Deset nejdůležitějších věcí, které by podle nefrologů měl znát každý praktický lékař

Souhrn

Lékaři primární péče se s onemocněními ledvin běžně setkávají při každodenních návštěvách pacientů. Mezi běžné renální poruchy se řadí hypertenze, proteinurie, nefrolitiáza a chronické onemocnění ledvin. Navzdory prevalenci těchto poruch mnoho lékařů není obeznámeno s jejich diagnostikou a počáteční léčbou. Časné rozpoznání a intervence jsou důležité pro zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin a předcházení jeho komplikacím. „Perličky“ založené na důkazech v tomto článku pomohou lékařům primární péče vyhnout se běžným úskalím v rozpoznání a léčbě zmíněných poruch a usnadní jim rozhodování o tom, kdy pacienta odeslat ke specialistovi.

Summary

Renal disease is commonly encountered by primary care physicians during their day-to-day visits with patients. Common renal disorders include hypertension, proteinuria, kidney stones, and chronic kidney disease. Despite their prevalence, many physicians may be unfamiliar with the diagnosis and initial treatment of these common renal disorders. Early recognition and intervention are important in slowing the progression of chronic kidney disease and preventing its complications. The evidence-based pearls in this article will help primary care physicians avoid common pitfalls in the recognition and treatment of such disorders and guide their decision to refer their patients to a specialist..
Chronické onemocnění ledvin (CKD) představuje široce rozšířený problém veřejného zdraví s podstatnou nemocností a úmrt-ností. Výslednými stavy spojenými s CKD jsou progrese do selhání ledvin, kardiovaskulární onemocnění a předčasné úmrtí. Naučit se, jak rozpoznat CKD v nejranějším stadiu, a porozumět tomu, jaká opatření je třeba učinit za účelem předcházení progresi a s ní spojeným komplikacím, představují důležité cíle vytyčené iniciativou Kidney Disease: Improving Global Outcomes = KDIGO.1 Posouzení obtížně léči-telné hypertenze nebo nefrolitiázy je další schopností, kterou lékaři primární péče budou muset získat. „Perličky“ založené na důkazech v tomto článku pomohou lékařům primární péče porozumět uvedeným pojmům a vyhnout se běžným úskalím v rozpoznání i léčbě zmíněných poruch a usnadní jim rozhodování o tom, kdy pacienta odeslat ke specialistovi.

1. „Normální“ koncentrace kreatininu v séru nemusejí být normální.

Normální hodnoty kreatininu mohou být v různých laboratořích uváděny odlišně a někteří pacienti se sérovou koncentrací kreatininu v normálním rozmezí mohou trpět výrazným snížením funkce ledvin.  Například 66letý muž s koncentrací kreatininu v séru 124 μmol/l by měl odha-dovanou glomerulární filtraci (GF) 54 ml/min/1,73 m2. Tato údajně „nor-mální“ sérová koncentrace kreatininu ve skutečnosti odpovídá stadiu 3 CKD.1 Podobně rychlost nebo trend k nárůstu koncentrace kreatininu v séru mohou rovněž svědčit pro CKD. Opět například 66letý muž s koncentrací kreatininu v séru 71 μmol/l a odhadovanou GF 103 ml/min/1,73 m2 by měl odhadovanou GF < 64 ml/min/1,73 m2, po-kud by se koncentrace kreatininu v séru ustálila na 107 μmol/l. To by představovalo nejméně 40% snížení GF.  Odhady GF mohou být založeny pouze na sérové koncentraci kreatininu v ustáleném stavu a tyto hodnoty, pokud se mění, nelze použít k přes-nému odhadu glomerulární filtrace. Rychlý nárůst koncentrace kreatininu v séru z 71 μmol/l na 107 μmol/l během osmi hodin by mohl odrážet GF blížící se nule u pacienta s akutním selháním ledvin. Interpretace sérové koncentrace kreatininu také závisí na objemu svalové hmoty, věku, pohlaví, výšce a případně stav po am-putaci končetiny. Pacient, je-muž byla amputována kon-četina, s hra-ničně zvýšenou koncentrací krea-tininu v séru, může ve skutečnosti trpět pokročilým CKD. Běžně užívané rovnice pro výpočet od-ha-dované GF, např. Modification of Diet in Renal Disease calculator (www.mdrd.com), nebyly dosud ověřeny u pa-cientů s normální GF a u zdra-vých lidí mohou skutečnou GF podhodnocovat.2 Poselství, které je třeba uchovat v paměti, spočívá v tom, že rozpoznání CKD má význam z hlediska odhalování a léčení reverzi-bilních příčin onemocnění ledvin, zpomalení jejich progrese, předcházení komplikacím a identi-fikace pacientů, kteří mohou potřebovat dialýzu nebo transplantaci ledviny.

2. Poznejte léky, které falešně zvyšují­ koncentraci kreatininu v séru.

V řadě případů může koncentrace kreatininu v séru vzrůst, aniž to odráží změnu skutečné glomerulární filtrace. Chemoterapeutikum trimet-ho-prim-sulfamethoxazol a H2-blokátor cimetidin jsou dvě běžně užívané látky, které snižují tvorbu kreatininu. To může mít za následek spontánně odeznívající a reverzibilní zvýšení koncentrace kreatininu v séru až o 35–44 μmol/l (v závislosti na počáteční koncentraci kreatininu v séru). Famotidin a ranitidin mohou sérovou koncentraci kreatininu zvyšovat rovněž, ale v menším rozsahu. Antibiotikum cefoxitin může falešně zvýšit sérovou koncentraci kreatininu tím, že interferuje s kolorimetrickými rozbory užívanými k jejímu měření.3 V obou případech se močovinový dusík v krvi obvykle nemění. Vzrůst koncentrace kreatininu jako takový nasvědčuje skutečnému sní­žení glomerulární filtrace jenom tehdy, pokud je provázen odpovídajícím zvýšením koncentrace močovinového dusíku v krvi.

3. Pacienti se sníženou glomerulární filtrací nebo proteinurií by měli být vyšetřeni za účelem zjištění příčiny; po pozitivních výsledcích vyšetření moči na výskyt proteinů testačními proužky by mělo ná­sledovat vyšetření poměru protein/kreatinin v náhodném vzorku moči.

Chronické onemocnění ledvin je de-finováno jako ledvinová abnormita, která přetrvává déle než tři měsíce. Osoby s normální glomerulární filtrací mohou mít CKD, pokud mají perzistentní proteinurii nebo hematurii renálního původu. Ačkoli stanovit přesně GF blížící se normálu je obtížné, většina odborníků by souhlasila s tím, že přetrvávající GF < 60 ml/min/1,73 m2 by nasvědčovala přítomnosti CKD. Proteinurie je primárně zjišťována vyšetřením moči testačními proužky, které indikují koncentraci albuminu v moči. Vzhledem k tomu, že semikvantitativní vy-šetření testačním proužkem může být ovlivněno změnami průtoku moči a její koncentrace, je třeba provést kvantitativní stanovení proteinurie.

Preferovanou metodu kvantitativního stanovení exkrece proteinů představuje vyšetření poměru protein/kreatinin v náhodném vzorku moči, neboť je přesné a pohodlnější než 24hodinový sběr moči. 4-7 U pa-cientů, jimž hrozí proteinurie (například pacienti trpící diabetem), vyšetření poměru protein/kreatinin v ná­hodném vzorku moči pomáhá při zjišťování mikroalbuminurie, a tím určuje další léčbu. Pacienti s diabetem, kteří trpí mikroalbuminurií, mají vyšší riziko rozvoje diabetické nefropatie. Pacient, u něhož je poměr protein/kreatinin v moči ≥ 1, je progresí CKD ohrožen výrazněji. Ve skutečnosti by u každého pacienta se zvýšeným poměrem (≥ 1) mělo být pátráno po příčinách glomerulárního- onemocnění, jako jsou diabetes mellitus, kolagenvaskulární onemocnění (např. systémový lupus erythematodes), malignity (např. mnohočetný myelom), infekce (např. syndrom získaného imunodeficitu, syfilis, hepa-titida B a C) a užívání farmak typu nesteroidních antirevmatik.8 Solidní tumory mohou být rovněž spojeny s glomerulárním onemocněním (membranózní glomerulopatií), ale vý-skyt takových tumorů bývá obecně již znám nebo jej lze snadno odhalit screeningem přiměřeným věku, míře rizika a pohlaví.9,10 Pacienti s vysokým stupněm proteinurie nebo s patologickým močovým sedimentem, zvláště při současném zhoršování funkce ledvin, by měli být odesláni k nefrologovi za účelem dalšího vyšetření a léčby. Nižší stupeň proteinurie ve spojení s CKD (nemodifikované blokátory systému renin-angiotensin nebo aldosteronu) svědčí pro glomerulární etiologii (viz tab. 1). Data v této tabulce by neměla být považována za kompletní; poskytují spíše koncepční rámec pro to, jak přistupovat k identifikaci četných příčin neglomerulárního CKD.

Preglomerulární, intrarenální a postrenální příčiny CKD mohou být spojeny s dlouhodobým snížením renálních funkcí a nižšími stupni proteinurie. Klíč k dia-gnostickému posouzení pacientů trpících takovými poruchami tkví především v pečlivé anamnéze a fyzikálním vyšetření, po nichž následuje vyšetření ledvin dopplerovskou ultra-sonografií za účelem zjištění případné stenózy renální tepny, obstrukce a/nebo cyst.

4. U pacientů s raným stadiem CKD lze pravidelnými vyšetřeními a in-tervencemi přispět ke zpomalení progrese onemocnění ledvin a k prevenci jeho komplikací.

U pacientů s CKD je nutné zpomalit rychlost progrese onemocnění. Nefrotoxické léky, například nesteroidní antirevmatika, aminoglykosidová anti-biotika a radiokontrastní látky, by měly být používány opatrně nebo by neměly být používány vůbec. Systémový krevní tlak by měl být často měřen a upravován s cílem dosáhnout hodnoty do 130/80 mm Hg. Nižší krevní tlak může být žádoucí u pacientů s CKD a proteinurií. Vyšetření poměru protein/kreatinin v náhodném vzorku moči by mělo být prováděno pravidelně s tím, že poměr ≥ 1 nasvědčuje vyššímu riziku progrese CKD.

Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II mohou zpomalit progresi CKD, zej-ména u pacientů s proteinurií. Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II snižují nejen systémový krevní tlak, ale i krevní tlak v glomerulárních kapilárách a fil-traci proteinů, což může přispívat k jejich přínosnému účinku ve smyslu zpomalení progrese. Mohou rov-něž- pomoci snížit proliferaci buněk a fibrózu zprostředkovanou angiotensinem II.11 Kombinovaná léčba inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (sartany) může mít větší antiproteinurický účinek než samotná léčba každým z těchto léků, ale pacienty je třeba pozorně monitorovat z hlediska zvýšení koncentrace sérového kreatininu a draslíku.11,12 Pacienti s progresivním CKD jsou vystaveni riziku renální osteodystrofie. Koncentrace fosforu, vápníku a parathormonu by měly být u všech pacientů ve stadiu 3 až 4 CKD pozorně sledovány. Abnormity těchto hodnot mohou indikovat potřebu omezení přísunu fosfátů ve stravě, perorálního užívání vazačů fosfátů a/nebo podávání vitaminu D.

Pacienti s CKD mají rovněž zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací včetně infarktu myokardu.13 Měli by užívat kyselinu acetylsalicylovou (např. 80 mg/den) a podstupovat agresivní hypolipidemickou léčbu zahrnující podávání inhibitorů re-duktázy 3-hydroxy-3-methylgluta-ryl-koenzymu A neboli statinů s cí­lem dosáhnout hodnoty koncentrace cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě (LDL)  2,6 mmol/l.

Někteří lékaři doporučují u pa-cientů s CKD a potvrzenou ischemickou chorobou srdeční cílovou hodnotu LDL cholesterolu  1,8 mmol/l. Několik studií uskutečněných v ne-dáv-né době nasvědčuje tomu, že do-datečným přínosem po-dávání statinů může být snižování proteinurie.4,13 Je třeba provést další studie, aby se zjistilo, zda přísnější úprava koncentrace LDL cholesterolu má za následek snížení četnosti kardiovaskulárních příhod nebo progrese do konečného stadia onemocnění ledvin.

Včasné odeslání pacienta k nefrologovi je třeba zvážit, pokud dochází k progresi CKD nebo pokud se u pacienta vyskytují nezvládnutelné komplikace typu nefrotické protein-urie, nekorigovaného krevního tlaku, nekorigované sekundární hyperparatyreózy či patologického močového se-dimentu. Konzultace a/nebo léčba ve spolupráci s týmem zodpovědným za léčbu onemocnění ledvin je žádoucí u pacientů ve stadiu 3 CKD (GF 30–59 ml/min/1,73 m2). Všichni pacienti s GF < 30 ml/min/1,73 m2 (stadia 4–5) by měli být odesláni k nefrologovi.9

5.    Nevysazujte automaticky inhibitory ACE nebo sartany pouze z toho důvodu, že došlo k malému zvýšení sérové koncentrace kreatininu nebo draslíku.

Inhibitory ACE a sartany představují dvě významné skupiny látek používaných při léčbě pacientů s CKD. Inhibitory ACE a sartany se používají při léčbě proteinurických onemocnění ledvin nejen z důvodu optimalizace úpravy krevního tlaku (Joint National Commission VII), ale i proto, že u pacientů s proteinurií lze -zvyšovat jejich dávky. U pacientů s proteinurií představují rovněž léky první volby pro prevenci progrese CKD.12,14,15 Pacienti, kteří začnou užívat inhibitory ACE či sartany nebo u nichž dojde ke zvýšení jejich dávky, mohou zaznamenat zvýšení sérové koncentrace kreatininu. Ačkoli je 20–30% zvýšení považováno za přijatelné,16 je třeba se ujistit, že se sérová koncentrace kreatininu  po do-sažení vyšší hodnoty stabilizuje a dále nestoupá. U pacientů užívajících in-hibitory ACE nebo sartany také ně-kdy dochází ke zvýšení sérové koncentrace draslíku. Koncentrace draslíku v séru se pokládá za přijatelnou až do hodnoty 5,5 mmol/l, pokud je tato hodnota stabilní, pacient si uvědomuje potřebu omezení příjmu draslíku ve stravě a nebude vystaven působení dalších léků, např. spironolactonu, které mohou zhoršit hyperkalémii. Kontrolní vyšetření sérové koncentrace kreatininu a draslíku by mělo být provedeno během jednoho týdne. U pacientů, u nichž došlo ke zvýšení koncentrace kreatininu o více než 20–30 % nebo u nichž se vyvinula ne-zvládnutelná hyperkalémie, by mělo dojít k vysazení inhibitorů ACE či sartanů nebo ke snížení jejich dávky. Je nezbytné provádět časté kontroly. K léčbě hypertenze a hyperkalémie u CKD účinně přispívají také diure-tika „pracující“ se sníženou GF, např. furosemid nebo metolazon. Je však třeba si uvědomit, že deplece objemu může pacienta učinit náchylnějším k nárůstu sérové koncentrace  kreatininu vyvolanému užíváním in-hibitorů ACE nebo sartanů.

6. Anémie by měla být u pacientů s CKD léčena přípravky stimulujícími tvorbu erytrocytů, např. re-kombinantním lidským erytropoetinem, ale tato léčba by měla být adekvátní.

U pacientů s CKD je anémie spojena s únavou, sníženou tolerancí tělesné zátěže, dušností, hypertrofií levé komory, systolickou dysfunkcí levé komory a se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod (cévní mozkové příhody a infarktu myokardu).17,18 Směrnice National Kid-ney Foundation Dialysis Out-comes Quality Initiative (K/DOQI) pro léčbu anémie u CKD doporučuje, aby se cílová hodnota hemoglobinu pohybovala mezi 110 a 120 g/l s tím, že by neměla přesáhnout 130 g/l.18 U pacientů s koncentrací hemoglobinu 130 g/l by měl být erytropoetin vysazen. Podle řady obecně známých článků jsou pacienti užívající erytropoetin, u nichž byla koncentrace hemoglobinu korigována na úroveň normálu nebo blížící se normálu, vystaveni vyššímu riziku cerebrovaskulárních příhod, trombózy a hypertenze.18-21 Všichni pacienti trpící anémií by měli být vyšetřeni z hlediska jiných reverzibilních příčin včetně nedostatku vitaminů a ne-dostatku železa. Rutinní vyšetření by mělo zahrnovat stanovení počtu retikulocytů, měření sérových koncentrací vitaminu B12, folátu, železa a feritinu a stanovení celkové vazebné kapacity železa. Pacienti (zvláště muži a nemenstruující ženy) trpící nedostatkem železa by měli podstoupit vyšetření gastrointestinálního traktu zahrnující endoskopii jeho horní části a koloskopii. Nedostatek železa musí být korigován, mají-li být léčiva stimulující tvorbu erytrocytů účinná.

7. Přípravky pro očistu střeva obsahující fosfáty by měly být používány opatrně.

Ačkoli natrium-fosfátové roztoky pro očistu střeva jsou účinné a pohodlnější než jiné přípravky dostupné na trhu, závěry několika studií provedených v nedávné době naznačují, že mohou způsobit akutní fosfátovou nefropatii vedoucí k akutnímu selhání ledvin nebo ke zhoršení CKD.22-24 Ve studii z roku 2005 bylo popsáno 21 případů akutní fosfátové nefropatie, k níž došlo u pacientů, kteří v nedávné době podstoupili koloskopii a pro očistu střeva užili natrium-fosfátové roztoky.25 Ačkoli její patofyziologie nebyla plně objasněna, byla akutní fosfátová nefropatie považována za sekundární důsledek výrazných přesunů tekutin a změn koncentrací elektrolytů. Autoři na základě posouzení vlastních případů vyslovili hypotézu, že potenciální etiologické faktory zahrnují nedostatečnou hydrataci, starší věk pacienta, anamnézu hypertenze a aktuální užívání inhibitorů ACE nebo sartanů. Několik odborných- společností ná­sledně vypra-covalo směr-nice pro použití natrium-fosfátových očistných roztoků.26,27 Vedle osob s potenciálními etiologickými faktory identifikovanými ve studii z roku 200525  jsou akutní fosfátovou nefropatií ve zvýšené míře zřejmě ohroženi i pacienti s CKD nebo chronickým srdečním selháním a pacienti užívající NSA či diuretika. Pro tyto pacienty směrnice doporučují alternativní očistný roztok polyethylenglykol, jehož užití není spojeno s objemovými změnami a elektrolytovými abnormitami. Vzhledem k tomu, že pacienti musejí vypít velké množství tohoto alternativního očistného roztoku, může jim zachovávání předepsaného režimu činit obtíže. Při rozhodování o tom, zda má být roztok pro očistu střeva vůbec použit a jaký má být zvolen, by měli kliničtí lékaři pečlivě zvážit přínos a rizika z hlediska jednotlivého pacienta.

8. Pacienti se závažným CKD by se měli vyhýbat perorálně podávaným přípravkům s obsahem hořčíku nebo hliníku. Současné užívání přípravků obsahujících citráty s per-orálně podávanými přípravky obsahujícími hliník je potenciálně ne-bezpečné, neboť může vést k akut-ním projevům toxicity hliníku.

Pacienti se závažným CKD by se měli vyhýbat užívání volně prodejných antacid s obsahem hliníku a hořčíku (např. Maalox a Mylanta). Jiné léky, např. laxativum citrát hořečnatý, by se rovněž měly užívat opatrně. Nekritické užívání přípravků s obsahem hořčíku může vést k závažné hypermagnesémii. Nadto snížení re-nálních funkcí rovněž zvyšuje riziko akumulace hliníku, následného kostního one-mocnění a neurotoxicity. 28,29 Chronická toxicita hliníku je spojována se sporadickou formou Alzheimerovy choroby a jinými neurodegenerativními poruchami;30 tato spojitost je však vysoce kontroverzní. Některé léky, např. citrát vápenatý, citrát draselný a citrát sodný, navíc značně zvyšují absorpci hliníku ze střeva. Řada studií naznačuje, že současné užívání přípravků obsahujících citráty a hydroxidu hlinitého je potenciálně nebezpečné.31-33 V jedné z takových studií Kirschbaum a Schoolwerth34 popsali, jak u skupiny žen trpících selháním ledvin, jimž byl současně perorálně podán roztok citrátu a gel hydroxidu hlinitého, došlo k rozvoji rychle progredující encefalo-patie projevující se zmateností, myo-klonem a záchvaty s navazujícím kó­matem a úmrtím. Vzhledem k těm-to zjištěním by pacienti s CKD, kteří musejí užívat léky z důvodu prevence urolitiázy, např. citrát sodný nebo jiný přípravek s obsahem citrátu, neměli užívat léky obsahující hydroxid hlinitý. Kvůli všeobecné dostupnosti takových volně prodejných antacid by měli být uvedení pacienti na tuto specifickou kontraindikaci upozorněni.

9. Ačkoli by většina pacientů trpících hypertenzí neměla být po-drobena screeningu na její se-kun-dární typ, určité klinické stopy mohou nasvědčovat přítomnosti základní příčiny, jejíž ře-šení může pacientovu hypertenzi vyléčit či zmírnit.

Z epidemiologického hlediska je se-kundární hypertenze poměrně vzácná. Mezi pacienty, u nichž je hypertenze diagnostikována ve zdravotnickém zařízení primární péče, 95 % trpí primární neboli esenciální hypertenzí a pouze u 5 % se vyskytuje její sekundární příčina.35 Ve studii provedené v ambulanci pro léčbu hypertenze trpělo sekundární hypertenzí pouze 9 % všech vyšetřených pacientů.36 O sekundární hypertenzi se může jednat v případech, kdy je hypertenze závažná nebo obtížně kontrolovatelná, náhle se vyvíjí či zhoršuje, případně je spojena s jinými klinickými nálezy.37,38 Hypokalémie může nasvědčovat primárnímu aldosteronismu, nicméně v jednom souboru byla přítomna pouze u 25 % pacientů, u nichž byl diagnostikován primární hyperaldosteronismus.36 Bolesti hlavy, palpitace a pocení mo-hou svědčit pro feochromocytom. Měsícovitý obličej a/nebo strie mohou být projevem Cushingova syndromu a anamnéza chrápání u obézního pacienta může svědčit o přítomnosti obstrukční spánkové apnoe. Šelest slyšitelný na jedné straně břicha může indikovat stenózu renální tepny. Na stenózu renální tepny mohou poukazovat také nárůst krevního tlaku nebo zhoršení renálních funkcí při zahájení léčby inhibitory ACE nebo sartany. Pacienti s periferním vaskulárním, kardiovaskulárním nebo cerebrovaskulárním onemocněním jsou rovněž vystaveni riziku renovaskulárního onemocnění. K ji-ným potenciálně léčitelným systémovým onemocněním, která mohou způsobovat hypertenzi, se řadí hypotyreóza a hyperparatyreóza.

Každý z těchto nálezů nebo již po-psané anamnestické údaje mohou nasvědčovat sekundární příčině hy-per-tenze. Léčba základní poruchy může zlepšit pacientův krevní tlak a v některých případech hypertenzi odstranit. Kliničtí lékaři by měli rozhodnout, zda se na suboptimální úpravě hypertenze nepodílejí pacientem užívané léky (např. NSA, antikoncepce či některá dekongestiva) nebo nedodržování dietních omezení (např. užívání sodíku nebo konzumace jídel se zvýšeným obsahem so-díku), a měli by revidovat vhodnost pacientovy antihypertenzní léčby. Je rovněž vhodné posoudit míru poškození cílových orgánů za účelem stanovení kardiovaskulárního rizika. Rozhodnutí o tom, kdy je třeba zjišťovat sekundární příčinu hypertenze, je založeno na předtestové pravděpodobnosti nebo na pravděpodobnosti toho, že je přítomen jeden nebo více výše uvedených anamnestických údajů nebo tělesných nálezů. Je vhodné použít odstupňovaný přístup.

10. U pacientů s recidivující nefro-litiázou je třeba provést důkladné metabolické vyšetření, aby bylo mož-no identifikovat a léčit ovlivnitelné rizikové faktory, a tím předcházet dalším epizodám, a/nebo podpořit rozpouštění konkrementů.

Nefrolitiáza, běžný problém, s nímž se setkávají lékaři primární péče, může být příčinou výrazné nemocnosti. Je pravděpodobné, že u jednoho pacienta z osmi dojde do dosažení věku 70 let k výskytu konkrementu.39 Pravděpodobnost opětovného výskytu kalcium-oxalátového konkrementu do deseti let od vzniku prvního konkrementu může dosáhnout u ne-léčených osob až 50 %. U pacientů vystavených metabolickému riziku přitom může být i mnohem vyšší. Míra rizika by proto měla být posouzena u všech pacientů, u nichž byl zjištěn první konkrement. Pacienti s rodinnou anamnézou konkrementů, s průvodním gastrointestinálním onemocněním, např. zánětlivým střevní­m onemocněním, častými in-fekcemi močového ústrojí nebo s ana-mnézou nefrokalcinózy by měli být odesláni k nefrologovi za účelem dalšího vy-šetření. Pacienti bez těchto rizikových faktorů by měli být podrobeni zjednodušenému vyšetření, které zahrnuje dietní anamnézu, pátrání po léčbě přípravky, které mohou podpořit vznik konkrementů, analýzu moči a měření koncentrace vápníku, fosforu, elektrolytů a kyseliny močové v séru.40 Analýza složení konkrementu je integrální součástí metabolického vyšetření vzhledem k tomu, že může udávat směr, jak postupovat při léčbě.41

Prvně se objevující diagnóza jediného ledvinového konkrementu s obsahem vápníku u pacienta bez rodinné anamnézy ledvinových konkrementů a s normálními výsledky vstupního metabolického vyšetření může být zvládnuta zvýšením příjmu tekutin zajišťujícím výdej moči okolo dvou litrů za den. Jestliže analýza konkrementu ukáže, že se jedná o konkrement z kyseliny močové nebo o konkrement cystinový, je třeba o dietních a léčebných intervencích rozhodnout v souladu s výsledky podrobnějšího metabolického vy-šetření včetně vypracování profilu rizika nefrolitiázy na základě 24hodinového sběru moči.42 Podrobnější metabolické vyšetření včetně vypracování profilu rizika nefrolitiázy na základě 24hodinového sběru moči se doporučuje také u pacientů bez konkrementu dostupného pro analýzu nebo u pacientů s vícečetnými kalciovými konkrementy.

Poznámka: cyklosporin a tacrolimus, přípravky běžně užívané pacienty po transplantaci ledviny, mají mnoho lékových interakcí.
Každé nové léčivo (předepsané, volně prodejné nebo rostlinný přípravek), který je podán pacientovi s renálním transplantátem, by měl být přezkoumán z hlediska toho, zda nebude interagovat s léčivy užívanými v souvislosti s transplantací (např. tacrolimem nebo cyklosporinem). Některé léky mohou snižovat koncentraci inhibitorů kalcineurinu; jiné mohou způsobovat toxicitu cyklosporinu nebo tacrolimu.43 V obou případech mohou být zdraví pacienta nebo úspěšnost transplantace ledviny ohroženy. Například rostlinné přípravky s obsahem třezalky tečkované mohou výrazně snížit koncentraci cyklosporinu, přičemž důsledkem právě uvedeného může být akutní rejekce. Mezi několik dalších běžně předepisovaných léčiv, která mohou způsobovat pokles koncentrací cyklo-sporinu, se řadí rifampicin, fenytoin a carbamazepin. Naproti tomu dil-tiazem, verapamil a erytromycin mo-hou koncentraci cyklosporinu zvy-šovat. Cyklosporin může interferovat s me-tabolismem některých statinů, např. simvastatinu, a tím zvyšovat riziko rabdomyolýzy vyvolané statiny. Po-kud má být pacientovi s renálním transplantátem, který užívá tacrolimus nebo cyklosporin, podán jiný přípravek, je třeba provést pečlivé posouzení jeho interakcí s těmito léčivy. Pokud musí být podáván přípravek, který vykazuje významnou interakci, může být nutné přizpůsobení dávky a pozorné sledování koncentrace inhibitorů kalcineurinu. Ne-zbytné jsou časté kontroly.

Závěr

Lékaři primární péče se s onemocněními ledvin setkávají zcela běžně. Časné rozpoznání, vyšetření, vhodná léčba a/nebo odeslání pacienta ke specialistovi jsou nezbytné ke snížení vysoké nemocnosti a úmrtnosti, které jsou s onemocněními ledvin často spojeny.

THE TOP 10 THINGS NEPHROLOGISTS WISH EVERY PRIMARY CARE PHYSICIAN KNEW  MAYO CLIN PROC 2009;84:180-186.

LITERATURA

1. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67(6):2089–2100.
2. Fadem SZ. MDRD GFR Calculator (With SI Units): Web site. 4 variable MDRD study equation using serum creatinine, age, race, gender. http://www.mdrd.com/. Accessed December 17, 2008.
3. Stevens L, Perrone RD. Drugs that elevate the serum creatinine concentration UpToDate Online. http://uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=fldlytes/32725&selectedTitle=2~150&source=search_result. Acces-sed December 17, 2008.
4. Kannel WB, Stampfer MJ, Castelli WP, Verter J. The prognostic significance of proteinuria: the Framingham study. Am Heart J 1984;108(5):1347–1352.
5. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification, Part 5: evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease guideline 5. assessment of proteinuria. NKF K/ DOQI Web site. http://www.kidney.org/Professionals/Kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_g5.htm. Accessed December 17, 2008.
6. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983;309(25):1543–1546.
7. Schwab SJ, Christensen RL, Dougherty K, Klahr S. Quantita-tion of proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios in single urine samples. Arch Intern Med 1987;147(5): 943–944.
8. Warren GV, Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Minimal change glomerulopathy associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Kidney Dis 1989 Feb;13(2):127–130.
9. Burstein DM, Korbet SM, Schwartz MM. Membranous glomerulonephritis and malignancy. Am J Kidney Dis 1993;22(1): 5–10.
10. Brueggemeyer CD, Ramirez G. Membranous nephro-pathy: a concern for malignancy. Am J Kidney Dis 1987;9(1): 23–26.
11. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification, part 4: definition and classification of stages of chronic kidney disease guideline 2. evaluation and treatment. NKF K/DOQI Web Site. http://www.kidney.org/Professionals/Kdoqi/guideli-nes_ckd/p4_class_g2.htm. Accessed December 17, 2008.
12. Wolf G, Ritz E. Combination therapy with ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers to halt progression of chronic renal disease: pathophysiology and indications. Kidney Int. 2005;67(3):799–812.
13. Douglas K, O’Malley PG, Jackson JL. Meta-analysis: the effect of statins on albuminuria. Ann Intern Med. 2006; 145(2):117–124.
14. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification, part 7: stratification of risk for progression of kidney disease and development of cardiovascular disease guideline 13. Factors associated with loss of kidney function in chronic kidney disease. NKF K/DOQI Web Site. http://www.kidney.org/Professionals/Kdoqi/guidelines_ckd/p7_risk_g13.htm. Accessed December 17, 2008.
15. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008 Jan 1;148(1):30–48. Epub 2007 Nov 5.
16. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160(5):685–693.
17. Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999;34(1):125–134.
18. K/DOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007;50(3): 471-530.
19. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet 2007;369(9559):381–388.
20. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, et al; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chro-nic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355(20): 2071–2084.
21. Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al; CHOIR Investigators. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355(20):2085–2098.
22. Fine A, Patterson J. Severe hyperphosphatemia following phosphate administration for bowel preparation in patients with renal failure: two cases and a review of the literature. Am J Kidney Dis 1997;29(1):103–105.
23. Vukasin P, Weston LA, Beart RW. Oral Fleet Phospho-Soda laxativeinduced hyperphosphatemia and hypocalcemic te-tany in an adult: report of a case. Dis Colon Rectum 1997; 40(4):497–499.
24. Ullah N, Yeh R, Ehrinpreis M. Fatal hyperphosphatemia from a phosphosoda bowel preparation. J Clin Gastroenterol 2002;34(4):457–458.
25. Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J, D’Agati VD. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: an underrecognized cause of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2005 Nov;16(11):3389–3396. Epub 2005 Sep 28.
26. Makkar R, Shen B. What are the caveats to using sodium phosphate agents for bowel preparation? Cleve Clin J Med 2008;75(3):173–176.
27. Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. A consensus document on bowel prepa-ration before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) [published correction appears in Gastrointest Endosc 2006;64(1):154]. Gastrointest Endosc 2006;63(7): 894–909.
28. Alfrey AC. Aluminum toxicity in patients with chronic renal failure. Ther Drug Monit 1993;15(6):593–597.
29. Drüeke TB. Intestinal absorption of aluminium in renal failure. Nephrol Dial Transplant 2002;17(suppl 2):13–16.
30. Yokel RA. The toxicology of aluminum in the brain: a review. Neurotoxicology 2000;21(5):813–828.
31. Coburn JW, Mischel MG, Goodman WG, Salusky IB. Cal-cium- citrate markedly enhances aluminum absorption from aluminum hydroxide. Am J Kidney Dis 1991;17(6):708–711.
32. Walker JA, Sherman RA, Cody RP. The effect of oral bases on enteral aluminum absorption. Arch Intern Med 1990; 150(10):2037–2039.
33. Bakir AA, Hryhorczuk DO, Ahmed S, et al. Hyperalumine-mia in renal failure: the influence of age and citrate intake. Clin Nephrol 1989;31(1):40–44.
34. Kirschbaum BB, Schoolwerth AC. Acute aluminum toxicity associated with oral citrate and aluminum-containing antacids. Am J Med Sci 1989;297(1):9–11.
35. Danielson M, Dammström B. The prevalence of secondary and curable hypertension. Acta Med Scand 1981;209(6): 451–455.
36. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res 2004;27(3):193–202.
37. Trewet CL, Ernst ME. Resistant hypertension: identifying causes and optimizing treatment regimens. South Med J 2008;101(2):166–173.
38. Calhoun DA. Resistant or difficult-to-treat hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006;8(3):181–186.
39. Fang LS-T. Approach to the patient with nephrolithiasis. In: Goroll AH, May LA, Mulley AG, eds. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:782–787.
40. Preminger GM. The metabolic evaluation of patients with recurrent nephrolithiasis: a review of comprehensive and simplified approaches. J Urol 1989;141(3, pt 2):760–763.
41. Kourambas J, Aslan P, Teh CL, Mathias BJ, Preminger GM. Role of stone analysis in metabolic evaluation and medical treatment of nephrolithiasis. J Endourol. 2001; 15(2):181–186.
42. Pak CYC, Griggith DP, Menin M, Preminger GM, Resnick, MI. ABCs of Medical Management of Stones. 2003 revised ed. http://www .abcsofstonedisease.com/. Accessed December 22, 2008.
43. Magee CC. Pharmacology and side effects of cyclosporine and tacrolimus UpToDate Online 16.3. http://uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=tx_rheum/8690&selectedTitle=4~150&source=search_results. Acces-sed December 22, 2008.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.

Komentovaný článek se zabývá v deseti kapitolkách (z pohledu autorů) důležitými body, které souvisejí s chronickým onemocnění ledvin (resp. většinou se snížením glomerulární filtrace) a které by měl vědět praktický lékař. Z pohledu nefrologa jsou tu poněkud nesystematicky soustředěny velmi různé problémy: první tři kapitoly se věnují hlavně problémům s odhadem glomerulární filtrace, další dvě kapitoly se zabývají zejména možností zpomalit progresi renální insuficience inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory receptoru AT1 pro angiotensin II (sartany) a riziky spojenými s touto léčbou, šestá kapitola zmiňuje velmi stručně léčbu anémie u pacientů s chronickou renální insuficiencí, sedmá kapitola varuje před rizikem vývoje akutního selhání ledvin u pacientů, kteří jsou připravováni na kolonoskopii roztoky ob-sahujícími fosfáty, osmá kapitola upozorňuje na rizika léků obsahujících hořčík a hliník u pacientů se sníženou renální funkcí, devátý bod se věnuje screeningu příčin sekundární hypertenze a poslední desátá kapitolka se věnuje recidivující urolitiáze a možnostem me-tabolického vyšetření a její metafylaxe. Zejména kapitoly 7, 8 a 10 nebývají ob-vykle v textech připravených nefrology pro praktické lékaře zmiňovány, urolitiáza je u nás většinou chápána (včetně metabolického vyšetření, profylaxe a me-tafylaxe) jako onemocnění patřící spíše do kompetence urologů. Z mého pohledu je nejdůležitějších (a těsně spolu souvisejících) zejména prvních pět kapitol, kterým budu ve svém komentáři věnovat větší pozornost.

Chronické onemocnění ledvin spo-je-né s déle než tři měsíce trvajícím po-kle-sem glomerulární filtrace < 1 ml/s/1,73 m2 je časté a postihuje ve vyspělých zemích cca 5 % obyvatel.1 Praktičtí lékaři se proto musejí ve svých ambulancích setkávat s těmito pacienty po-měrně často, i když si toho pravděpodobně nejsou vždy dobře vědomi, protože glomerulární filtrace se u pacientů bohužel zatím ani běžně neměří (jako clearance endogenního kreatininu) ani neodhaduje (na základě výpočtů). Stanovení clearance kreatininu vyžaduje přesný sběr moči, správné změření celkového množství moči a také správný odběr vzorku z celkového množství (nikoli pouze nočního vzorku) moči a je pro pacienty i pro zdravotnický personál relativně komplikované a je spojeno s velkým rizikem nepřesností. Posuzování glomerulární filtrace na základě pouhého změření sérového kreatininu je naproti tomu, jak autoři správně zdůrazňují, velmi nepřesné a vzhledem k závislosti sérové koncentrace kreatininu na jeho produkci ve svalech (a tedy svalové hmotě) nacházíme často tzv. normální hodnoty u žen, starších osob, kachektických pacientů nebo pacientů s jaterním onemocněním s již významně (o více než 50 %) sníženou glomerulární filtrací. Většina nefrologů proto nyní doporučuje, aby glomerulární filtrace byla odhadována na základě rovnic odvozených ve studii MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).1 Zjednodušenou verzi rovnice MDRD se čtyřmi (v českých poměrech vlastně s třemi) proměnnými doporučuje i Česká nefrologická společnost a Česká společnost klinické biochemie.

GF (ml/s/1,73 m2) = 3,1 × (Skr × 0,0113)-1,154 × věk-0,203 × 0,742 (ženy) × 1,21 (černá populace)

Glomerulární filtrace kalkulovaná dle rovnice MDRD by měla být jedním z možných výstupů každé biochemické laboratoře u všech pacientů, u kterých je požadováno měření sérového kreatininu.

Autoři komentované práce správně upozorňují na falešně zvýšené hodnoty sérového kreatininu u pacientů léčených inhibitory protonové pumpy či trimetoprim-sulfamethoxazolem. Nelze však souhlasit s tím, že reálný pokles glomerulární filtrace u pacientů léčených těmito léky odhalíme sledováním koncentrací urey. U pacientů, u kterých jde o změny sérového kreatininu v normálním rozmezí nebo jen lehce nad horní hranicí normy, bude pravděpodobně normální sérová koncentrace urey jak při skutečném, tak při léky indukovaném vzestupu sérového kreatininu. Kromě sledování dynamiky sérového kreatininu (před zahájením léčby, během léčby a po vysazení léku) je jedinou možností, jak odhalit vzestup sérového kreatininu indukovaný léky bez poklesu glomerulární filtrace (pokud je to opravdu nutné) použití metod měření glomerulární filtrace, které jsou na vylučování kreatininu nezávislé, tj. např. izotopových metod.

Stejně jako v běžné praxi nahrazuje odhad glomerulární filtrace méně praktické měření glomerulární filtrace po-mocí clearance kreatininu, je v praxi postupně nahrazováno měření kvantitativní proteinurie jako 24hodinového vylučování bílkoviny do moči (které vyžaduje sběr moči) měřením poměru močových koncentrací celkové bílkoviny (albuminu) a kreatininu ve vzorku moči. Zhruba lze říci, že kvantitativní proteinurie 1 g/24 hodin odpovídá poměru proteinurie/kreatinin v moči 0,1 g/mmol. Pacienti s kalkulovanou glomerulární filtrací s hodnotou trvale < 1 ml/s/1,73 m2 mají chronické onemocnění ledvin, ale ne všichni tito pacienti musejí být nutně sledováni nefrology. K nefrologům je třeba odeslat všechny pacienty s kalkulovanou glomerulární filtrací < 0,5 ml/s/1,73 m2, pacienty, u kterých dochází při sledování k poklesu glomerulární filtrace a všechny pacienty s etiologicky nejasnou proteinurií a hematurií. U pacientů se sníženou glomerulární filtrací může dojít k dalšímu výraznému snížení renální funkce až k vývoji akutního selhání ledvin vyžadujícímu dialýzu při (zejména dlouhodobé) léčbě vysokými dávkami nesteroidních antirevmatik. Pacienti se sníženou glomerulární filtrací by proto měli být na rizika spojená s užíváním nesteroidních antirevmatik upozorněni.

Autoři komentované studie v bodě 4 správně zdůrazňují potřebu dosáhnout u pacientů s chronickým onemocněním ledvin nízkých cílových hodnot krevního tlaku a nepochybný a dobře dokumentovaný renoprotektivní účinek inhibitorů ACE a sartanů. Správně také upozorňují na potřebu monitorovat potenciální nežádoucí účinky léčby inhibitory ACE a sartany u pacientů s renální insuficiencí (hyperkalémie, zhoršení renální funkce u pacientů se stenózou renální tepny). Optimální monitorace může také zabránit předčasnému vysazení těchto léků (bod 5). Mírný vstupní pokles glomerulární filtrace bývá zpravidla spojen s dlouhodobým účinkem renoprotektivním. Větší a progredující vzestup by měl vést k vyšetřením zaměřeným na vyloučení stenózy renální tepny. Nedávno publikované studie ale příliš nepotvrzují naděje vkládané do kombinace inhibitorů ACE a sartanů. Tato léčba zřejmě nemá větší antiproteinurický účinek2 a může být spojena s vyšším rizikem zhoršení glomerulární filtrace.3

Anémie se vyvíjí u pacientů s chronickým onemocněním ledvin obvykle až při poklesu glomerulární filtrace < 0,5 ml/s/1,73 m2 (vzestup sérového kreatininu minimálně na 250 µmol/l). Vzhledem k tomu, že hlavní příčinou této „renální“ anémie je nedostatečná produkce erytropoetinu, pacienti (často při léčbě normálně pracující) zpravidla velmi dobře reagují na léčbu nízkými dávkami léků stimulujících erytropoezu (např. rekombinantního erytropoetinu a darbepoetinu). Autoři komentované práce správně uvádějí doporučené cílové hodnoty hemoglobinu a upozorňují na nutnost dostatečné suplementace železa u pacientů léčených rekombinantním erytropoetinem. V České re-publice je ale zatím stále hlavním problémem nedostatečná dostupnost re-kombinantního erytropoetinu a jeho derivátů pro tuto (velmi perspektivní a z hlediska nákladů efektivní) skupinu pacientů.

Další dvě kapitoly se týkají rizik různých (zejména v gastroenterologii po-užívaných) léků u pacientů se sníženou filtrací ledvin. Riziko potenciálně ireverzibilního zhoršení funkce ledvin po přípravě na kolonoskopii roztoky obsahujícími fosfát sodný souvisí zřejmě jak s dehydratací, tak s precipitací kalcium fosfátu v ledvinách (akutní fosfátová nefropatie).4,5 U pacientů s renální insuficiencí je tedy vhodnější dát přednost roztokům založeným na polyethylenglykolu (např. Fortrans), které jsou srovnatelně účinné jako roztoky obsahující fosfát sodný.6 I při použití těchto roztoků je ale třeba myslet na možnost dehydratace a (zejména) pacienta s chro-nickou renální insuficiencí, který má často poruchu koncentrační schopnosti ledvin, dostatečně hydratovat.

Riziko intoxikace hliníkem a hořčíkem je dle mého názoru v současné době u pacientů s chronickou renální insuficiencí v naší republice nízké. Vazače fosfátu na bázi hliníku a hořčíku se u nás nepoužívají a také léčba antacidy byla z větší části vytlačena masovým použitím H2-blokátorů a inhibitorů protonové pumpy.

Poněkud neorganicky vložená kapitolka o hypertenzi (hodila by se mnohem více do sousedství kapitol o léčbě inhibitory ACE a sartany) správně zdůrazňuje nutnost myslet na možnost sekundární hypertenze. Kromě renální (renoparenchymatózní) a renovaskulární hypertenze je třeba vyloučit u (zej-ména hypokalemických) pacientů s re-zistentní hypertenzí především primární hyperaldosteronismus.

Poslední bod se věnuje recidivující urolitiáze a správně zdůrazňuje užitečnost metabolického vyšetření, vysokého příjmu tekutin a specifických intervencí podle typu urolitiázy.

Důležitý dodatečný bod se věnuje nefrotoxicitě cyklosporinu a tacrolimu, imunosupresiv používaných stále více nejen v transplantačních indikacích. Kromě popsaných lékových interakcí by měla být zmíněna vyšší biologická dostupnost (vyšší sérové koncentrace a event. i možná toxicita) cyklosporinu po požití grapefruitové šťávy, a naopak možnost inaktivace cyklosporinu některými druhy tropického ovoce (ananasy, papája).

Celkově lze říci, že komentovaný článek připomíná relativní častost a obtížnou diagnostiku chronického onemocnění ledvin, možnosti jeho léčby a rizika, kterým jsou vystaveni pacienti s nepoznaným chronickým onemocněním ledvin. Širší povědomí o těchto otázkách mezi praktickými lékaři může pomoci zlepšit časnou diagnostiku a terapii chronického onemocnění ledvin a mělo by přispět k dalšímu zlepšení spolupráce mezi praktickými lékaři a nefrology.

LITERATURA

1. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al.: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann. Intern. Med., 1999, 130: 461 - 470.
2. Bakris,G.I., Ruilpe,L., Locatelli,F., et al.: Treatment of microalbuminuria in hypertensive subjects with elevated cardiovascular risk: results of the IMPROVE trial. Kidney Int., 2007, 72: 879 – 885.
3. Mann,J.F.E., Schmieder,R.E., McQueen,M., et al.: Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre randomized double-blind controlled trial. Lancet, 2008, 372: 547 – 553.
4. Heher,E.C., Thier,S.O., Rennke,H., et al.: Adverse renal and metabolic effects with oral sodium phosphate bowel preparation. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2008, 3: 1494 - 1503.
5. Lien,Y.H.: Is bowel preparation before colonoscopy a risky business for the kidney? Nat. Clin. Pract. Nephrol., 2008, 4: 606 – 614.
6. Schanz,S., Kruis,W., Mickisch,O., et al.: Bowel preparation for colonoscopy with sodium phosphate solution versus polyethylene glycol-based lavage: a multicenter trial. Diagn-. Ther. Endosc., 2008, doi:10.1155/2008/713521

Zdroj: