Děti po IVF se vyvíjejí stejně jako ostatní

Před třiceti lety se narodila Louise Brownová, první dítě, které bylo počato metodou mimotělního oplodnění. Za pár dní oslaví kulaté narozeniny, podle všeho se jí daří dobře a před nedávnem sama porodila zdravé dítě, při jehož početí se obešla bez pomoci lékařů. I česká historie asistované reprodukce se již počítá na desetiletí. Jaké jsou z tohoto dlouhodobého hlediska rozdíly v prospívání dětí, které byly počaty spontánně, a těch, u nichž na začátku stála některá z metod IVF?

Dlouhodobé studie hovoří jednoznačně, děti počaté metodami IVF jsou na tom stejně jako děti počaté přirozeně. Jedinou výjimkou může být intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI), metoda, při které se spermie vpravuje jehlou přímo do cytoplazmy vajíčka. Zde bychom mohli říci, že jde o určité obcházení přírody, protože k výběru jedné jediné spermie dochází volbou embryologa a nikoli na základě složitých fyziologických procesů, kterým ještě ne zcela rozumíme. Tady se na velkých studiích ukazuje mírně zvýšené riziko drobných vrozených vad. I když nejde o nějaký dramatický jev, musíme mu věnovat pozornost, protože andrologický faktor mezi příčinami neplodnosti významně narostl, a ICSI se proto používá stále častěji, v některých centrech až v polovině případů.

Jak velká část dětí je nyní počata některou z metod IVF?

Uvádí se, že přibližně sedm procent dětí se rodí po nějaké formě léčby neplodnosti, z toho zhruba polovina je počata s použitím metod asistované reprodukce.

Nová centra asistované reprodukce rychle přibývají, nezačíná zde už nabídka převyšovat poptávku?

Zatím bych neřekl, ve fertilním věku jsou populačně silné ročníky, což samozřejmě znamená i vyšší zájem o léčbu neplodnosti. V některých oblastech by určitě bylo možné tuto síť ještě posílit.

Jak dlouhé jsou tedy ve vašem oboru čekací doby?

Už to není v řádu měsíců jako dříve, ale maximálně několik týdnů. Od první návštěvy po přenos embrya to pak trvá přibližně další dva měsíce. Obvyklým vyšetřovacím algoritmem a jednáním s pojišťovnami o úhradě se zpravidla rychleji projít nedá.

Když se dostupnost asistované reprodukce rychle zlepšuje, daří se udržet kontrolu nad kvalitou center?

Úplná kontrola není, nemáme na to potřebné nástroje.

A co registr asistované reprodukce?

Ten existuje a data se do něj zadávají, výsledky jednotlivých center se ale nikde nezveřejňují. Na ministerstvu zdravotnictví by byla vůle, aby tato databáze byla otevřená. Je to ale dvojsečná zbraň. Jednak je samozřejmé obtížné bez předběžné průpravy tyto informace správně vyhodnotit. Druhým problémem by pak bylo, že takový krok by mohl jednotlivá centra motivovat k tomu, aby si udržovala co nejlepší výsledky i bez ohledu na zájmy pacientů. Mohlo by to vést k tomu, že by si mezi páry vybírala jen ty perspektivní. Pokud není vše naprosto jasné, tak negativa převažují nad pozitivy.

Vadí vám, když se některá centra orientují převážně na zahraniční klientelu?

Já na tom nevidím nic špatného. Cítil bych to jako problém teprve tehdy, kdyby odmítala české pacienty.

A je správné, když pacientům ze zahraničí nabízejí vzácné zdroje, jako jsou darované oocyty, kterých je málo i pro české ženy?

To je hodně citlivá otázka. Nevíme ale, kolika žen se to týká, tak to nedokážu posoudit.

Česká republika je pro tuto formu zdravotnické turistiky atraktivní, protože poskytuje velmi dobrý poměr kvality a ceny poskytovaných služeb. Jak se ale na zájmu zahraničních klientů podílí legislativa?

Jestliže máte situaci, kdy v jednom státě něco nelze a v druhém to je možné, tak se nelze divit, že páry jedou tam, kde jim vyjdou vstříc. A česká legislativa je v tomto směru jedna z nejliberálnějších.

Je něco, co by určité skupině pacientů mohlo pomoci, ale vy to dělat nemůžete?

V podstatě tři věci – náhradní mateřství, neanonymní dárcovství gamet a oplodnění ženy bez partnera. Já osobně bych se ani jednomu nebránil, ale okruh lidí, které to nějak významně omezuje, není zase tak široký.

Říká se, že co je možné, to se také stane. Asi vám stejně ženy vodí fiktivní partnery, kteří s dalším osudem dítěte budou mít málo společného…

Zcela jistě se to děje a my to ani nemůžeme nijak zvlášť zkoumat. A v mnoha případech člověk osamělé ženy chápe a rád by jim pomohl. U nás třeba takovým příkladem byla žena, které manžel zemřel na onkologické onemocnění, byly však k dispozici jeho zamražené spermie. Rozhodnutím soudu dosáhla toho, že jsme mohli tyto gamety použít. Podařilo se a já jsem jí to těhotenství nesmírně přál.

Z jednoho relevantního zahraničního výzkumu vyplývá, že 60 až 90 procent dotazovaných párů by si přálo porodit dvojčata a plných padesát procent trojčata. Z pohledu asistované reprodukce už vícečetné těhotenství dávno není úspěch, ale komplikace. Jak se tomuto trendu centra přizpůsobují?

Počet vícečetných těhotenství se nám podařilo významně snížit. Hlavně tří‑ a čtyřčetná těhotenství vidíme skutečně ojediněle. Je ale třeba počítat s tím, že mnohočetná těhotenství vznikají i při pouhé hormonální stimulaci nebo po inseminaci. Pokud jde o IVF, vývoj jednoznačně směřuje k tomu, že ve většině center se nepřenáší více než dvě embrya. K přenosu jediného embrya přistupujeme častěji u mladých žen a při prvním cyklu, naopak tři embrya se někdy přenášejí, pokud byla předem zamražená, a už dopředu tedy počítáme s menší šancí na úspěch. Můžeme k tomu přistoupit u starších žen, které mají za sebou několik neúspěšných pokusů. Tlak ze strany rodičů je ale možné snížit úpravou úhrady za IVF. Například v Belgii byl systém podobný jako v České republice – pojišťovny hradily tři cykly mimotělního oplodnění. Na základě finanční analýzy zjistily, že když budou schopny eliminovat vícečetná těhotenství, a ušetřit tak na perinatologické péči, budou moci hradit dvojnásobný počet cyklů. Nyní se tedy alespoň v prvních cyklech přenáší jedno embryo a hradí šest cyklů. Když něco takového vyšlo jako ekonomicky výhodné v Belgii, u nás by to nemělo být jinak a já bych takovou úpravu uvítal. Situace je různá v různých centrech a jistě jde mnohdy o prestiž. Ještě stále se může stávat, že někde přenášejí více embryí, aby mohli veřejnosti vykazovat vysokou úspěšnost v dosažení těhotenství.

Není to tím, že široce používaným indikátorem kvality je počet těhotenství na jeden transfer?

To možná hraje svou roli, i proto se stále častěji uplatňuje tzv. implantační index, tedy poměr mezi počtem implantovaných embryí a počtem dosažených těhotenství.

Neměl by být tím hlavním ukazatelem počet porodů zdravých dětí?

Porod zdravého dítěte je jistě náš hlavní cíl, ale od určité chvíle se na péči o těhotnou ženu už nepodílíme, nemáme to tedy zcela pod kontrolou.

Jak často se přistupuje k redukcím těhotenství?

K těm dochází už zcela ojediněle, a když už, tak obvykle jde o redukci ze dvou embryí na jedno, dříve to bylo i ze čtyř na dvě. Jsou k tomu medicínské důvody, kdy je třeba žena po císařském řezu a dvojčata u ní zvyšují riziko ruptury dělohy, a někdy i osobní motivace, kdy si rodiče netroufají mít dvě děti třeba kvůli své ekonomické situaci. Mé vnitřní přesvědčení bývá redukovat počet embryí na jedno, protože to je stav, na který je ženský organismus nastaven. Konečné rozhodnutí je ale vždy na ženě.

Už jste zmínil narůstající andrologický faktor. Občas lze i v médiích zaslechnout chmurné vize, že někdy kolem roku 2050 normální spermie prakticky nebudou existovat. Podporuje vaše pozorování z běžné praxe takové obavy?

Je znát, že se spermiogramy obecně zhoršily. Když má dnes muž více než sto milionů spermií v jednom mililitru ejakulátu, tak na to hledíme s potěšením. Změnila se proto i kritéria pro tzv. fyziologický nález, dříve byla norma více než čtyřicet milionů spermií na mililitr ejakulátu, dneska je to dvacet milionů. Záleží přitom samozřejmě ještě na jejich pohyblivosti, přičemž dobře pohyblivých by měla být alespoň polovina. Trend je tedy negativní, ale podle mě se tyto katastrofické vize nenaplní. Obecně si nemyslím, že by neplodnost výrazně narůstala. Sice se zvyšuje andrologická složka, ale celkový počet neplodných párů dramaticky nestoupá. Na stále vyšším zájmu o léčbu neplodnosti se ale jistě podílí i to, že ženy odkládají mateřství do vyššího věku. Když pak v 35 letech zjistí, že se těhotenství nedostavuje, je dobré už nenechávat nějaké okno na působení přírody a zahájit příslušné kroky. Pokud neuspěje konzervativní léčba, je namístě některá z metod IVF. U mladších žen by se čas na přirozené početí nechal běžet déle. Souvisí to i s dostupností center. V době, kdy jich dost nebylo, tak páry déle se zahájením léčby otálely. Svoji roli hrají i psychologické faktory. Jít na takové pracoviště bylo dlouho vnímáno jako nějaká ostuda, dnes je to běžná záležitost a takový ostych téměř zmizel.

Je teď nějaká nová metoda, která vstupuje do vašeho oboru?

Hodně zajímavé jsou nové metody zamrazování vaječníkové tkáně a oocytů. Zatím byla těhotenství po takovém postupu naprosto raritní. Nyní nastoupila tzv. vitrifikace, kdy se z biologického materiálu nejprve odstraní tekutina, a pak se tkáň prudce zmrazí. Zde už se úspěšnost u zmrazených oocytů pohybuje kolem deseti procent, což sice na první pohled není mnoho, ale přesto to představuje zřetelný pokrok. Největší boom je ale v možnostech genetického vyšetřovaní embryí. Pro páry, kde jeden nebo oba mají genetickou dispozici pro vrozenou vadu, to znamená velké možnosti. Dnes se například děti s cystickou fibrózou dožívají dospělosti a zakládají rodiny – my jim můžeme pomoci, aby jejich dítě bylo zdravé.

Znamená to, že v některých případech bude lépe přijít do centra asistované reprodukce rovnou, aniž by se pár pokoušel o spontánní početí?

Je to možné, i když je to hudba budoucnosti.

Jaké jsou nyní věkové limity, kdy má cenu se za pomoci metod asistované reprodukce pokoušet o těhotenství?

Pokud jde o vlastní vajíčka, je takovou nejzazší hranicí 45 let, pak už je šance na úspěch velmi malá, navíc s vysokou pravděpodobností chromosomálních aberací. U darovaných oocytů jsou i u nás matky starší padesáti let. Odborné doporučení je nepřekračovat věk 49 let, s ohledem na to, aby dítě dospělo za života matky.

Jaká je úspěšnost v programu darování oocytů?

Pokud se embrya nezamrazují, úspěšnost se blíží až k padesáti procentům. Je to hlavně tím, že jako dárkyně přicházejí zdravé ženy. To, že jsou příjemkyně většinou starší ženy, nehraje až tak zásadní roli, důležitějším kritériem je věk dárkyně. Z technického hlediska není celý proces složitější než běžné IVF, je jen náročnější na organizaci, protože je nutné sesynchronizovat mnoho aspektů týkajících se jak příjemkyně, tak dárkyně. Dárkyně podstupuje poměrně složité vyšetření, včetně genetické konzultace a testu na přítomnost genové odchylky přenášející cystickou fibrózu. Pak je hormonálně stimulována stejně, jako by sama měla podstoupit IVF.

Jak získáváte potřebné oocyty?

Nejvíce dárkyň přichází z řad blízkých pacientky. V našem zařízení to probíhá tak, že pokud pacientka přivede dárkyni, je v pořadníku posunuta dopředu. Oocyt od této dárkyně ale nedostane ona, aby nedošlo k průlomu anonymity mezi dárkyní a příjemkyní. Jediné, co dárkyni můžeme říci, je to, zda se přenos podařil a těhotenství se zdárně vyvíjí či ne. Nestává se, že by se jedna nebo druhá strana pokoušela anonymitu prolomit. Dárkyní, které by přišly samy od sebe, je naprosté minimum. Souvisí to i s osvětou. O možnosti darovat krev nebo kostní dřeň ví již téměř každý. To, že je možné udělat tak šlechetný čin, jako je dárcovství oocytů, už tak běžně známo není.

Lze dárkyni za gamety zaplatit?

Ze zákona není možné dárkyni poskytnout za darovaný oocyt finanční odměnu. Náleží jí jen příspěvek na úhradu nákladů, které jí vznikly v souvislosti s darováním oocytu. Ten je v každém centru různý, pohybuje se mezi pěti tisíci až dvaceti tisíci korunami.

Chodbu vašeho centra zdobí fotografie z každoročního setkání rodin, kterým jste pomohli. Je vidět, jak jich kontinuálně přibývá – na několika prvních snímcích lze ještě rozeznat tváře rodičů i dětí, na obrázcích z posledních let je už jen trochu nepřehledný dav. Užíváte si tato setkání?

Chodím tam každý rok a chodím tam rád. Naposledy jsme byli v ZOO, a o to byl obzvlášť velký zájem. Už zdaleka nepoznávám všechny, ale rodiče za mnou chodí a děti mi ukazují. Je to hezké sledovat, jak jsou velké a jak se jim daří.

Některé etické problémy při léčbě neplodnosti a jak se v Česku řeší

* Je možné, aby si rodiče při umělém oplodnění zvolili pohlaví dítěte?

Teoreticky to již možné je. Metody preimplantační diagnostiky by to umožnily. V praxi se ale tato možnost rodičům z etických, ale i legislativních důvodů nedává. Zakazuje to zákon 227 z roku 2006 o výzkumu na lidských embryonálních buňkách. Jedinou výjimkou je, pokud by pár byl zatížen genetickou chorobou vázanou na pohlaví.

* Je možné darovat pohlavní buňky konkrétnímu páru?

Ne. Dárcovství spermií a vajíček je přísně anonymní. Dárce neví, komu a zda vůbec byly jeho buňky přeneseny, a příjemce neví, kdo je dárce. Veškerá dokumentace je vedena s ohledem na ochranu této anonymity. Zvláště oocytů je ale málo, a proto je žádoucí, aby se neplodný pár pokoušel získat dárkyně ve svém okolí. Pokud si přivede svou přítelkyni, která je ochotná mu vajíčko darovat, dostane tuto buňku jiná žena a pár dostane vajíčko zase od jiné dárkyně.

* Jaká je věková hranice pro umělé oplodnění?

Pojišťovna hradí tři cykly ženám do 39 let. Pokud do té doby nedojde k otěhotnění, musí si žena další pokusy platit sama (jeden cyklus přitom stojí 25 až 30 000 Kč). Po čtyřicátém roku ale rychle klesá schopnost organismu otěhotnět a kolem 45 let bývají už metody asistované reprodukce neúspěšné. To ovšem neplatí pro těhotenství z darovaného vajíčka, kde je hlavním limitujícím faktorem věk dárkyně, nikoli příjemkyně. Vyhláška stanovuje jako doporučený maximální věk pro mimotělní oplodnění 49 let.

* Může mimotělní oplodnění podstoupit žena bez partnera, případně žena žijící v lesbickém páru?

V zásadě nemůže. Centra asistované reprodukce pracují vždy s heterosexuálním párem. V případě těhotenství se muž stává otcem dítěte se všemi právními důsledky.

* Je možné náhradní mateřství, kdy se oplodněné vajíčko nechá donosit v děloze cizí ženy?

Náhradní mateřství by bylo řešením pro ženy, které mají normálně funkční ovaria, ale jejich děloha není pro těhotenství způsobilá nebo jim byla z určitého důvodu odstraněna. Oplodněné embryo se přenese do dělohy druhé ženy, ta je donosí a porodí. Po porodu je dítě předáno biologické matce. I když to zákon přímo nezakazuje a z medicínského hlediska jde o schůdný postup, v ČR se tento neprovádí zejména vzhledem k obtížím s přímou adopcí dítěte. Jsou ale státy, kde to možné je.

Zdroj: