Děti s dyslipidémií – dieta jen u někoho

Spolu s tímto doporučením ustupuje význam nízkocholesterolové dietní léčby (NCHDL), tedy teraputické modality dosud preferované v dětském věku. Díky selektivnímu screeningu dětských dyslipidémií v pátem a třináctém roce života našich dětí z rizikových rodin (který byl zaveden již roce 1994) máme v metabolické ambulanci zajištěn trvalý přísun dětských pacientů s patologickým lipidovým spektrem. V české populaci se udává, že tyto poruchy postihují jedno dítě ze čtyř set. Tento odhad prevalence považujeme za reálný. Na základě amerického doporučení se dá očekávat i v našich zemích rozšíření medikamentózní léčby, a protože s ní i s NCHDL máme již patnáctileté zkušenosti, využíváme této možnosti ke sdělení zajímavých a mnohdy překvapivých výsledků a konsekvencí, které s sebou pečlivé metabolické monitorování léčby přináší.

Nemocnice Na Homolce je zaměřena především na kardiovaskulární onemocnění, a proto máme zaručen i přísun dětských pacientů přímým vyšetřováním dětí a hlavně vnoučat hospitalizovaných operantů se skutečně ověřenou a dobře diagnostikovanou vážnou formou onemocnění srdce a cév. Proto v našem souboru dominují familiární hypercholesterolémie (74 % pacientů). Dále pracujeme s nemocnými s polygenní hypercholesterolémií (1,8 %), smíšenou dyslipidémií (2 %), sekundární dyslipidémií (2,2 %), alimentární dyslipidémií (19 %) a hypertriacylglycerolémií bez zvýšeného LDL cholesterolu (1 %). Diagnostika a monitorování léčby v naší metabolické ambulanci je zajištována kromě základního lipidového spektra ještě vyšetřeními specifickými: Lp(a), apo B, apo A_l, polymorfismus apo E, stanovení necholestrolových sterolů (lathosterol, desmosterol, kampesterol a sitosterol), celkový homocystein, stanovení obou skupin vitaminů (ve spolupráci a vitaminovou laboratoří IKEM) a molekulárně genetické vyšetření (v součinnosti s centrem projektu MedPed v Brně). Kromě monitorování správného vývoje (výška/hmotnost) počítačovým programem ještě stanovujeme podle potřeby spektrum pohlavních hormonů, stopové prvky a betakaroten.

Nízkocholesterolová dieta je dieta s denním příjmem 200 až 250 mg cholesterolu v přirozené stravě (podle doporučení NCEP 1992). Tento druh diety je podle našich zkušeností vhodný pouze pro pacienty s vysokým příjmem cholesterolu v potravě, což u adolescentů vymaňujících se z rodinného prostředí je velmi častý případ. Pro indikaci této diety je nutné přísné monitorování nejenom lipidového spektra, ale i vyloučení dědičného či sekundárního onemocnění. Nevhodná může být pro pacienty s molekulárně geneticky prokázaným deficitem LDL receptorů a nebo výraznou patologickou změnou lipidového spektra. Při dosud známé existenci více než 500 druhů mutací LDL receptorů není zatím v možnostech i těch nejlepších laboratoří vyšetřit všechny druhy receptorových mutací vyskytujících se v naší populaci. Rozhodování o efektivnosti dietní léčby je velice ošidné a nesnadné. Máme zkušenost s pečlivými, spolupracujícími matkami, jejichž děti zvýšenou koncentrací celkového cholesterolu na přísné NCHD naopak zvyšují. Je to proto, že dvě třetiny pro život nezbytného cholesterolu u člověka zajišťuje endogenní syntéza převážně v játrech a dalších tkáních. Pouze třetinu potřebného cholesterolu ovlivňujeme stravou. Víme, že koncentrace celkového cholesterolu v krvi je výsledkem nejméně tří metabolicky a geneticky na sobě nezávislých regulačních mechanismů: endogenní syntézy, střevní absorpce a katabolismu cholesterolových molekul endosomální internalizací cestou receptorů v játrech.

Pro přísnou NCHD se rozhodujeme jen u dětí s vysokým příjmem cholesterolu podle jídelníčku, takové posouzení ovšem může být subjektivní. Za posledních 10 let máme dobrou zkušenost se stanovením markerů endogenní syntézy cholesterolu (tj. derivátů tzv. necholesterolových sterolů až na distálním konci syntézy složité molekuly cholesterolu). Z nich se nám prakticky nejvíce osvědčil lathosterol a desmosterol. Pokud se jejich koncentrace na přísné NCHD zvyšuje, je nutno přistoupit k medikamentózní léčbě. Tolerance potřebného cholesterolu v potravě je velmi individuální, tabelární hodnoty kolísají s věkem, životním stylem, etnickými zvyklostmi aj. Z našich dosavadních zkušeností vyplývá, že NCHD má více nežádoucích nepříznivých účinků než cílená racionální medikamentózní terapie (viz tabulku 1). Příklad zástavy růstu na příliš přísné NCHD ukazuje obrázek 1. Mezi matkami pečujícími o vlastní děti jsou nejen takové, které děti „překrmují“, ale i takové, které (třeba se zkušeností s úmrtím manžela nebo otce na infarkt myokardu) věnují rizikovému potomkovi takovou přísnou dietní péči, že nedovolí maso, sýry či tuky obecně a živí jej jenom rostlinnou stravou a vitaminy, a to až dítě ohrožují ve vývoji. Před takovými matkami musíme naopak dítě uchránit. Udávaný jídelníček také nemusí být objektivní, zde pomáhá zase stanovení fytosterolů – rostlinných sterolů, které vstřebáváme z potravy střevem a udržujeme ve velmi nízké koncentraci v krvi. Z jejich zvýšení poznáme, zda rostlinná strava u dítěte převažuje. Z celé řady fytosterolů se nám v rutinní praxi osvědčily kampesterol a sitosterol. Podle jejich koncentrace v krvi poznáme, zda dítě opravdu doporučovanou rostlinnou stravu a Floru Plus konzumuje nebo naopak, zda ji nekonzumuje zbytečně moc, protože to je rovněž neúčelné a škodlivé. I fytosteroly jsou totiž ve zvýšeném množství aterogenní (viz obr. 2).

Postup při medikamentózní terapii

Medikamentózní léčba dětské familiární hypercholestrolémie používaná v posledních letech spočívá v podávání ezetimibu (5 až 10 mg za den) samotného nebo v kombinaci se simvastatinem či atorvastatinem (5 až 20 mg za den) vždy podle individuální tolerance cholesterolu, intenzity rodinné zátěže nebo podle hodnot lathosterolu. Léčebná koncentrace celkového cholesterolu by se měla pohybovat v rozmezí 4,0 až 4,8 mmol/l (LDL cholestorolu 2,5 až 3,0 mmol/l). V podrobnostech odkazujeme na publikace v Čsl. Pediatrii a Ateroskleróze, 2005, 6, 7.

U chlapců s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění nebo nepříznivou mutací receptorů pro LDL cholesterol zahajujeme medikamentózní léčbu už v 10 letech, vždy s ohledem na individuální toleranci a nález laboratorních metabolitů, např. předčasně narůstající hodnoty testosteronu. Při minimálních dávkách léků, které u nás v kombinaci používáme, jsme zatím nepozorovali žádné nepříznivé nežádoucí účinky. U děvčat vyčkáváme s medikamentózní léčbou do menarche, protože podle našich zkušeností polovina děvčat zvýšenou koncentraci cholesterolu po menarche snižuje, a to bez ohledu na nález pozitivních mutací receptoru pro LDL cholesterol nebo pozitivní rodinnou anamnézu (viz obr. 3).

O příznivém účinku kombinované léčby svědčí graf sourozenců se stejnou mutací, kde nebylo možno pro léčebné podávání methotrexátu u jednoho z nich používat statin. Dosažené léčebné účinky jsou zde velice rozdílné (viz obr. 4). O správné indikaci a dávce statinu nás informuje také koncentrace lathosterolu během léčby, protože inhibice 3-OH-3-methylglutaryl-CoA-reduktázy nemusí být dostatečná, což koncentraci lathosterolu zvyšuje. Vídáme to i během prázdnin, kdy medikamentózní léčba vlivem snížené compliance nebývá adekvátní.

Rizika hormonální antikoncepce

Většina adolescentek dnes přichází do ambulance se zvýšenou koncentrací celkového cholesterolu (6,0 až 7,0 mmol/l), protože používá hormonální antikoncepci (HAK) a bývá velkým problémem pro ně samotné i jejich matky získat hodnotu celkového cholesterolu bez antikoncepce (tedy za období dvou až tří ovulací) (viz obr. 5). V uplynulém období jsme byli svědky tragických příhod zniklých následkem podávání hormonální antikoncepce bez předchozího potřebného metabolického a genetického vyšetření – jen za poslední tři roky můžeme referovat o třech vážných tromboembolických komplikacích, z nichž jedna skončila smrtelně a dvě zanechaly trvalé následky. Cituji otevřený dopis matky, která mě prosila, abych alespoň takto informoval jiné matky, které ani nevědí, že jejich dcera už hormonální antikoncepci užívá bez patřičného vyšetření a varování předepisujícím lékařem:

„Když si moje velká dcera našla přítele, sehnala si sama hormonální antikoncepci, kterou již většina jejích spolužaček samozřejmě užívala. Vzpomínám si, že zdravotnické letáčky, nabízející studentkám hormonální antikoncepci, se povalovaly v šatně gymnázia, když jsem se tam přezouvala na rodičovskou třídní schůzku. Doufala jsem, že až to na moji dceru ,také přijde‘, tak se o tom snad dozvím, abychom si mohly o tak důležité věci spolu popovídat. Nestalo se tak. O tom, že dcera brala už několik měsíců hormonální antikoncepci, jsem se dozvěděla až od ošetřující lékařky jednotky intenzivní péče jedné dobré nemocnice, kam mne zavolali, když dcera ležela v bezvědomí napojena na různé přístroje s různými hadičkami a kde ji nakonec zachránili život. Neúprosná diagnóza zněla: rozsáhlá plicní embolie, trombóza břišních tepen, omezená srdeční činnost, možnost poškození psychosomatických funkcí mozku atd… Ani jsem to všechno nestačila sledovat, co všechno se v mé ,holčičce‘ porouchalo. Jen závěr paní doktorky si pamatuji: A to je všechno důsledek kouření a užívání antikoncepce, která je pro ni zcela nevhodná a ohrožuje ji na životě, protože má dědičnou poruchu srážlivosti krve. Věděla jsem přitom, že porucha srážlivosti je v naší rodině dědičná.

A tak se chci zeptat rodičů dospívajících dcer: Víte o tom, co vaše dcery polykají za prášky, a vědí ony něco o dědičných nemocech, které se dosud neprojevily a mohou je postihnout?“

Tento příběh skončil dobře. Další kasuistika již tak dobrý konec nemá. Dosud zdravá a sebejistá, 22letá studentka z rodiny s vysokým kardiovaskulárním rizikem, odlétá do Austrálie na roční pobyt, aby si přivydělala jako „au pair“. Za týden po příletu umírá při nedostatečné lékařské péči na embolii plícnice. Patolog svou pitevní zprávu uzavírá, že šlo o masivní embolizaci obou větví plícnice u homozygotky s Leidenskou mutací, kuřačky. Vyšetřili jsme její matku a babičku – obě s pozitivním nálezem Leidenské mutace, výraznou hyperhomocysteinémií, hyperfibrinogenémií atd. Matka o tom nevěděla, ale babička potvrzuje, že vnučka před odletem začala brát hromonální antikoncepci. Stačilo potřebné laboratorní vyšetření před předepsáním antikoncepce nebo varování gynekologa a dívka mohla být mezi námi (viz obr. 6).

Vegetariánství u adolescentek

Při vyšetřování kontrolního spektra vitaminů jsme zachytili v ambulanci i několik pacientek s nízkým vitaminem B₁₂, poruchami percepce, únavností, amenorrhoeou. Můžeme posloužit kasuistikou dnes 35leté trenérky Fitness-Clubu, která byla od 14 let na přísné dietě, dlouhodobě se pokoušela otěhotnět a její koncentrace HoloTC byly nedetekovatelné. Teprve po dlouhodobé suplementaci dosahujeme příznivých koncentrací vitaminu a po třech ovulacích dovolujeme koncepci s monitorováním a suplementací po celou dobu úspěšné gravidity. Zkušenosti se suplementací vitaminy a poklesem výskytu defektů neurální trubice jsou sice slibné, ale jen s 50% úspěchem!

Jak zakončit? Snad tím, že metabolické závislosti a hlavně genetické zákony je třeba s uctivostí respektovat, když je zatím nedovedeme změnit! Co můžeme začít měnit ihned, je vnější prostředí, což jsou pro člověka především pohyb a strava. Obě tyto veličiny jsme si my lidé již dostatečně zkazili! Jak pronesl už 300 let př. Kr. moudrý Pýké: „Abychom byli zdraví, musíme jíst jen to, co je zdravé. Ale většinou jíme hlavně to, co nám chutná. Zdraví si uchováme jen tehdy, bude-li nám chutnat jen to, co je zdravé!“

Zdroj: