Dětské oftalmology v terénu pojišťovny zrušily – bohužel!

MT: Motto letošního veletrhu znělo „Dětské brýle - děti a jejich vidění“. Mohl byste díky svým zkušenostem identifikovat oblasti péče o zrak, ve kterých praktičtí dětští lékaři nejčastěji chybují?

Dlouho jsem pracoval na dětské klinice a vždy jsme pediatrům zdůrazňovali, aby posílali děti k oftalmologům včas. Zásadní problém je totiž v tom, že mezi lidmi – a bohužel i mezi odbornou veřejností – panuje názor, že šilhání dítěte je do určitého věku normální. Řekl bych, že je to přímo zločinná představa, protože jakékoli šilhání je v kterémkoli věku patologické. Tedy v okamžiku, kdy praktický dětský lékař zjistí strabismus, musí dítě ihned poslat k oftalmologovi. Pokud je příčinou například „pouze“ refrakční vada, může se léčba odložit o několik měsíců – do věku, kdy už dítě akceptuje brýle. Problém je ale v tom, že strabismus může poukazovat na nějaké závažné onemocnění – většinou retinoblastom, tedy zhoubný nádor sítnice, který může mít fatální důsledky. Asi před dvěma týdny se mi dostalo do rukou dvouměsíční dítě s oboustranným retinoblastomem, který byl naštěstí včas odhalen. Takže se nejedná o vzácné onemocnění. Včasná diagnostika je tedy nesmírně důležitá pro život dítěte, které se může vyléčit, i když většinou za cenu ztráty oka.

Pokud se dětskému lékaři nezdá velikost bulbu, je rovněž potřeba poslat dítě k oftalmologovi. Menší bulbus se obvykle léčit nedá, neboť je spojen s dalšími závažnými vadami a dítě bude pravděpodobně špatně vidět po celý život. Větší bulbus však může skrývat vrozený glaukom, který se dá léčit, je-li včas diagnostikován, a dítěti je v přiměřeném rozsahu zachován zrak. Pokud se ovšem lékař bude těšit z toho, jaké má dítě krásně velké oči – což se bohužel velmi často stává –, tak dítě oslepne, aniž by se mu dostalo vůbec nějaké péče.

Další, sice trochu méně závažný, ale o to častější problém představují neprůchodné slzné cesty. Neustále se i v odborné oftalmologické veřejnosti traduje, že se slzné kanálky během několika měsíců zprůchodní samy. Lékaři odmítají provádět průplachy a nechávají dítěti v oku hnisavý sekret třeba několik měsíců. Přitom se jedná o poměrně jednoduchý zákrok, který netrvá déle než několik desítek vteřin.

MT: Takže dobrá spolupráce mezi praktickým dětským lékařem a oftalmologem může poměrně zásadně ovlivnit budoucnost dítěte.

Zcela určitě. Každý  pediatr by měl znát ve svém regionu nějakého očního lékaře, který se specializuje na dětskou oftalmologii. Aby dokázal správně diagnostikovat alespoň základní onemocnění a poskytl malému pacientovi kvalitní péči.

Dříve se mnoho oftalmologů bálo vyšetřovat děti, protože je s nimi samozřejmě daleko horší spolupráce. Dítě neřekne, co mu vadí, jaký má problém, a spíše se vyšetření brání. To vyžaduje velké zkušenosti lékaře a podstatně klidnější přístup než k dospělému pacientovi. V současné době je situace jiná. Dnes každý oftalmolog v podstatě přijme jakéhokoli pacienta, ale je otázkou, jak kvalitní péči dokáže právě dítěti poskytnout.

MT: Měla by tedy vznikat specializovaná pracoviště pro léčbu dětských očních onemocnění?

Bohužel dětští terénní oftalmologové byli v podstatě zlikvidováni tím, že pojišťovny zrušily speciální kódy pro vyšetřování dětí, které počítaly s daleko větší časovou náročností ošetření.

Oftalmolog se tedy může dostat do velice kritické finanční situace, pokud většinu jeho klientů tvoří děti. Vezměme v úvahu jen nutnost předepisování korekce, která se může z měsíce na měsíc měnit, a to bohužel pojišťovna neumožňuje. Předpis je možný pouze dvakrát za rok, což ovšem pro zrak šilhavého dítěte zdaleka nestačí. Paradoxně může být oftalmolog ještě penalizován od pojišťovny, že příliš často předepisuje korekční pomůcky, a dostává se do neřešitelné situace.

MT: Existuje vůbec nějaké řešení daného problému?

Pojišťovny dětské kódy zrušily a samozřejmě je nechtějí vracet, protože jsou údajně nákladnější – za méně práce, v uvozovkách, musejí dát více bodů. Ale to je pochopitelně nesmysl – s dětským pacientem je mnohem více práce než s dospělým. Řešení je tedy velice komplikované, také proto v současné době mnoho oftalmologů o náročnou dětskou léčbu nemá příliš zájem.

MT: Jsou z vašeho pohledu pro děti výhodnější brýle, nebo kontaktní čočky?

Samozřejmě, že u malých pacientů musíme brát v úvahu několik aspektů. Především je nutno říci, že u dětí nejsou brýle ani kontaktní čočky pouze nějakou módní záležitostí. Vždy jde o korekci buď refrakční vady, nebo strabismu, a léčbu je nutno koncipovat podle stáří dítěte.

Bohužel, když malí pacienti začínají nosit brýle, jsou v kolektivu většinou středem pozornosti, což je často poměrně výrazně traumatizuje. Nicméně i malé dítě ve věku jednoho roku, které je krátkozraké, velmi rychle pochopí, že s brýlemi vidí podstatně lépe a velmi ochotně si je ponechá.

Horší je situace při léčbě šilhání, se kterou se začíná už v nejnižším věku. Děti nechápou smysl toho, proč by měli nosit brýle, které jim nijak nezlepšují vidění, dokonce naopak. Takže zde je veliká tíha na rodičích, aby dítě přesvědčili a motivovali.

Brýle jsou pro děti v předškolním a později školním věku pochopitelně určitým handicapem – například je omezují ve fyzických aktivitách. Mohou tedy začít nosit kontaktní čočky, které jsou velmi dobře smáčivé a zároveň propustné pro kyslík. Tudíž umožňují výživu rohovky a nijak ji nepoškozují.

Kontaktní čočky fungují stejně jako brýle a jejich používání není rovněž omezeno věkem.

Dokonce i kojencům aplikujeme kontaktní čočky – například při vrozeném šedém zákalu, který nemůže být ještě korigován nitrooční čočkou. Problém s kontaktními čočkami spočívá v tom, že se o ně musejí rodiče více starat. Rozhodně ale kontaktní čočky doporučujeme u dětí, které aktivně provozují nějaký sport – především z hlediska bezpečnosti.

MT: Důležitou roli při motivaci dítěte k nošení korekčních pomůcek sehrává patrně také jejich design.

Určitě, to je dnes velká výhoda. Design brýlí pro malé děti je rozmanitý a nakonec se z určitého handicapu může stát výhoda – hezký doplněk. Dají se vybrat brýle lehké a flexibilní, které dítě při sportovních aktivitách tolik neohrožují.

MT: Na letošním veletrhu OPTA se konal první Celoevropský kongres o spolupráci univerzit vyučujících optometrii. Jaké by mělo být podle vás postavení optometristy v léčbě pacientů?

Jsem jedním z několika oftalmologů, který se vždy staral o vzdělání optometristů, a stál jsem u zrodu daného oboru. Optometristé mají být podle mého názoru vysokoškolsky vzdělaní, aby mohli nabízet kvalitní služby a byli dobrým partnerem oftalmologů. Abychom mohli společně, nikoli proti sobě, vyvíjet kvalitní spolupráci a poskytovat klientům dobrou péči.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 6/2008, strana A9

Zdroj: