Dětské pneumonie zůstávají závažným onemocněním
Nosným programem letošního setkání byly dětské pneumonie. Profesor MUDr. Petr Pohunek, CSc., v úvodním proslovu zdůraznil, že pneumonie zůstávají závažným onemocněním dětského věku a stále se objevují komplikované průběhy pneumonií, které někdy vyžadují i chirurgickou intervenci, a některé dokonce zanechávají trvalé následky. Proto bylo tomuto tématu věnováno dominantní místo v prvním bloku programu.
Zánětlivá onemocnění dýchacích cest a plicního parenchymu
V dopoledním bloku MUDr. Zuzana Vančíková, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze představila výsledky sledování souboru dětí hospitalizovaných pro komunitní pneumonii. Upozornila, že dětské komunitní pneumonie (Community-Acquired Pneumonia - CAP) jsou celosvětově stále vážným zdravotním problémem, protože způsobí 20 % všech úmrtí dětí do pěti let věku, z toho 70 % připadá na rozvojové země. i ve vyspělých státech je pneumonie nejčastější infekční příčinou smrti. V Čr onemocní pneumonií přibližně 30 000 dětí do pěti let věku za rok. Nejčastější etiologie komunitní pneumonie u dětí je závislá na věku. Na Pediatrické klinice FN Motol probíhala v letech 2006 až 2008 prospektivní studie sledování etiologie a průběhu komunitních pneumonií u hospitalizovaných dětí. Celkem bylo do studie zařazeno 197 pacientů s mediánem věku 4,5 roku (dva měsíce až 18 let). Komplikace jako rozpad, absces, empyém byly pozorovány u devíti pacientů, dále u 22 dětí se objevil fluidothorax a u 16 dětí došlo k atelektáze. Devadesát pacientů (45 %) bylo hospitalizováno pro selhání ambulantní léčby. Předchozí antibiotická léčba byla ve 40 % makrolidy, ve 24 % krytými aminopeniciliny, v 9,3 % cefalosporiny ii. generace, v 9,3 % penicilinem nebo amoxicilinem, ostatními v 17,6 % případů. Léčba za hospitalizace byla PNC-G u 55,9 % případů, makrolidy u 15,2 %, krytými aminopeniciliny u 14,2 %, cefalosporiny iii. generace u 6,6 % a ostatními u 14,7 % případů. Nejčastějším bakteriálním původcem byl Streptococcuspneumoniae. Během r. 2007 proběhla epidemie mykoplazmové infekce. V roce 2006 a 2008 byl naopak výskyt mykoplazmy ojedinělý. Pro snadnou orientaci a zahájení antibiotické terapie je důležité dělení pneumonií na typické a atypické. Léčba typických bakteriálních pneumonií spočívá v podávání penicilinových antibiotik v dostatečné dávce, léčba atypických pneumonií v podávání makrolidových antibiotik, v případě mykoplazmové nebo chlamydiové etiologie po dobu minimálně dvou týdnů. "Mykoplazmové pneumonie jsou charakterizovány nepoměrem mezi často minimálním poslechovým nálezem a velkým nálezem na rTG snímku hrudníku, kde bývá mnohdy i pleurální složka," zdůraznil profesor MUDr. Karel Křepela, CSc., z Kliniky pediatrie Fakultní Thomayerovy nemocnice v Krči. U atelaktáz a pleurálních reakcí se v léčbě osvědčily tetracykliny v kombinaci s prednisonem. Při této léčbě nedochází k recidivám onemocnění.
MUDr. Hubert Vaníček, Ph.D., z Dětské kliniky FN Hradec Králové upozornil ve svém sdělení na významný nárůst komplikovaných plicních infekcí, které se projevovaly hrudním empyémem a v některých případech i rozpadovými parenchymatózními procesy. V roce 2008 bylo na Dětské klinice FN Hradec Králové hospitalizováno celkem 12 případů pleuropneumonií. Etiologicky byla prokázána v devíti případech pneumokoková infekce, v jednom případě mykoplazmová infekce a ve dvou případech se nepodařilo zjistit vyvolávající agens. Kultivační nálezy z pleurálních výpotků byly vesměs negativní vzhledem k předchozím aplikacím antibiotické léčby. Průkaz vyvolávajícího agens se dařil pomocí molekulárně genetického vyšetření (PCr) a sérologicky. U deseti dětí byla provedena hrudní drenáž a lokální fibrinolýza. Ve dvou případech bylo postupováno konzervativně. Kromě antibiotické terapie byly některým dětem podávány systémově kortikoidy. U jednoho dítěte došlo k rozvoji intraparenchymového rozpadového procesu s nutností lobektomie. Efekt ordinované terapie byl monitorován pravidelným sonografickým vyšetřením, v nejasných případech i CT vyšetřením plic. Dvě děti s pneumokokovou pleuropneumonií byly v předchozím období očkovány proti pneumokokům vakcínou PVC-7, proto i u dětí očkovaných vakcínou PVC-7 je třeba myslet na pneumokokovou etiologii. U žádného dítěte nebyl prokázán imunodeficitní stav.
Význam vrozených vad a malformací dýchacích cest
Profesor MUDr. Petr Pohunek, CSc., seznámil posluchače s dalším osudem dětí s agenezí plíce. Ageneze nebo aplazie plíce je závažnou poruchou vývoje bronchiálního stromu a plicního parenchymu vznikající velmi časně v průběhu prvních týdnů embryonálního vývoje. incidence je odhadována asi na 1 : 10 000, nebyl popsán rozdíl v zastoupení pohlaví. Oboustranná ageneze je obvykle sdružena s řadou dalších závažných vývojových vad a je neslučitelná se životem, jednostranná ageneze je obvykle kompenzována růstem zbývající plíce, která částečně nahradí chybějící plíci jak objemově, tak i v počtu alveolokapilárních jednotek. Plicní ageneze může být sdružena s dalšími vývojovými vadami, např. poruchami vývoje ledvin, skeletu, popsány byly i sdružené chromosomální aberace. Kritickým obdobím pro prognózu nemocných s plicní agenezí je časné perinatální a kojenecké období, kdy děti bývají ohroženy především závažnými respiračními infekcemi. Nejsou-li přidruženy další závažné anomálie a je-li zvládnuto časné období života, může být prognóza nemocných s tímto postižením vcelku příznivá a pacienti se mohu dožít i vysokého věku. "Problémy v průběhu života ovšem souvisejí s polohovými abnormalitami srdce a velkých cév, které také zvyšují riziko závažných komplikací u nemocných s pravostrannou agenezí ve srovnání s agenezí levostrannou. Fatální komplikací může být aspirace cizího tělesa," varoval na závěr svého vystoupení profesor Pohunek.
Úloha erdosteinu v léčbě respiračních onemocnění u dětí
Velký zájem posluchačů vyvolala přednáška MUDr. Petra Koťátka z Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze o moderní mukolytické terapii u dětí. Nejnovější léčivou látku ze skupiny mukolytik představuje erdostein, který má kromě mukolytického účinku navíc účinky antibakteriální, antioxidační a protizánětlivé. Tento komplexní mechanismus účinku je možno využít u akutních i chronických onemocnění dýchacích cest. Mezi ostatními mukolytiky do určité míry vyniká erdostein díky svým inhibičním účinkům na adhezi bakterií, schopnosti potencovat účinek antibiotik a antiastmatik (budesonidu a salbutamolu), dále vlastnostmi antioxidačními a protizánětlivými.
Erdostein (chemicky N-karboxymethyl-thioacetylhomocystein) je určen k orálnímu podávání a je stabilní vůči kyselému pH v žaludku. Nedochází tak ani k ovlivnění hlenu v zažívacím traktu či dráždění žaludeční nebo střevní sliznice. Informace o možnosti využití erdosteinu v léčbě dětských pacientů s akutními infekcemi se datují do období konce 90. let 20. století. V nedávné době byla publikována multicentrická, dvojitě zaslepená randomizovaná studie, v níž bylo sledováno 158 dětských nemocných ve věku od dvou do 15 let (průměrný věk 6,92 roku) s akutními infekcemi dolních dýchacích cest (bronchitis, tracheobronchitis, pneumonie). Děti byly randomizovány do dvou léčebných skupin (78, resp. 80 pacientů), kterým byl podáván po dobu týdne amoxycilin v dávkování podle věku a hmotnosti v kombinaci s erdosteinem ve formě suchého sirupu (5-15 ml/den), resp. odpovídajícím placebem. Primárním hodnoceným znakem účinnosti byl kašel, klasifikovaný pomocí 10cm vizuální analogové škály (VAS). Hodnocení probíhalo při zařazení, třetí den a sedmý den léčby. Vedlejšími hodnocenými znaky byla dechová frekvence, pískoty, chrůpky (měřeny lékařem rovněž na 10cm VAS) a tělesná teplota. Sledován byl také výskyt případných nežádoucích účinků. Tíže kašle klesla při hodnocení třetí den ve srovnání se vstupním hodnocením v erdosteinové skupině o 46,83 %, v placebové skupině o 33,36 % (p < 0,0001). Při závěrečné návštěvě sedmý den byl pokles ve srovnání se vstupní hodnotou v erdosteinové skupině 89,66 % proti 73,94 % ve skupině placebové (p < 0,0001). Podobně klesly významněji v aktivní léčebné skupině i vedlejší parametry. Porovnání obou léčebných skupin tak ukazuje lepší výsledky kombinace erdosteinu s amoxicilinem než u monoterapie antibiotikem. Erdostein tak v kombinaci s amoxicilinem umožňuje rychlejší zlepšení klinických příznaků u dětských pacientů s akutními infekcemi HCD při velmi dobré toleranci léčby. Erdostein je možno podávat dětem od tělesné hmotnosti 15 kg a je určen k perorálnímu podávání ve formě suspenze, u pacientů od 45 kg je možné používat sáčky s granulemi pro přípravu perorálního roztoku.
Ovlivnění sekrece hlenu u infekčních onemocnění dýchacích cest je důležitou součástí léčebné péče. Tak jako všechny ostatní léčebné postupy by ovšem i léky s mukoaktivními vlastnostmi neměly být podávány bez klinické rozvahy, ale cíleně se znalostí jejich mechanismu účinku apotenciálního přínosu. Erdostein představuje zajímavou možnost přídatné farmakoterapie při léčbě dětských infekčních onemocnění dýchacích cest, především díky svému kombinovaném účinku a potenciálnímu zvýšení efektu léčby antibiotiky. Výhodou je nízké riziko nežádoucích účinků. "Erdostein může sice pomoci zabránit bakteriální superinfekci u virových respiračních onemocnění a omezit tak potřebu nasazení antibiotik, v žádném případě však nenahrazuje antibiotika v klinicky indikovaných případech," uzavřel MUDr. Koťátko.
Zdroj: