Přeskočit na obsah

Dětskou psychiatrii ohrožuje nedostatek mladých lékařů

I když reforma psychiatrické péče je u nás na dobré cestě a v péči o dospělou populaci můžeme vidět první změny, zcela odlišná je situace v dětské psychiatrii. Nejen o tom, co do tohoto oboru reforma zatím přinesla, a o dopadech koronavirové epidemie na psychické zdraví dětské populace jsme si povídali s MUDr. Martinou Stegerovou, která působí jako dětský a dorostový psychiatr v soukromé ambulanci ve městě Kosmonosy.

Jak vnímáte současnou situaci v dětské psychiatrii, co vás aktuálně nejvíce trápí?

Situace je poměrně složitá, a to zejména kvůli velmi nízkému počtu dětských psychiatrů v terénu. Z důvodu nedostatku personálu se redukují i některá lůžková zařízení. Konkrétně vím o Dětské psychiatrické nemocnici Opařany, která dříve přijímala pacienty celorepublikově, ale nyní z důvodu nedostatku lékařů a sester přijímá pouze pacienty z jihočeského regionu. To situaci značně zkomplikovalo, protože např. ve Středočeském kraji v současné době pracujeme jen tři dětští psychiatři na celou tuto oblast. Poptávka po péči v oboru dětské psychiatrie je přitom enormní. Nutí nás to částečně zkracovat dobu návštěvy pacienta, nehledě na situace, kdy je nutná hospitalizace, a někdy i 14 dní řešíme, kam pacienta na lůžko umístíme. Po tu dobu je samozřejmě péče v ambulanci o to intenzivnější, převážně s každodenními kontakty.

Probíhající reforma psychiatrické péče přináší první viditelné výsledky. Jak se reforma odráží v dětské psychiatrii?

Pokud jde o reformu psychiatrie, v oblasti dětské péče jsem zatím nezaznamenala žádné změny. Reforma dětské psychiatrie se odvíjí od toho, aby u nás byl dostatečný počet dětských psychiatrů, což je momentálně problém. Ročně atestuje nemnoho lékařů, kteří samozřejmě odcházejí po atestaci spíše do lůžkových zařízení, aby získali praxi. Cesta k samostatné ambulantní praxi je poměrně složitá a dlouhá. Reforma dětské psychiatrie je hezká věc, ale bez personálu a odborníků nemožná.

Čím si vysvětlujete tak nízký počet zájemců o tento obor? Jak vůbec v praxi vypadá předávání lékařské praxe v rámci mezigenerační výměny?

Podle mých informací z regionu Středočeského kraje, a částečně pracuji i pro Liberecký kraj, předávání praxí v oblasti dětské psychiatrie v podstatě neprobíhá. Starší lékaři pracují, co mohou, i když za cenu, že již několik let nepřijímají nové pacienty. Nevím o tom, že by v regionu, kde se pohybuji, došlo k nějakému předání ambulance dětské psychiatrie mladému psychiatrovi.

Proč nemají lékaři o dětskou psychiatrii zájem?

Podařilo se sice, že atestace z dětské psychiatrie přestala být nástavbovou a do atestační přípravy lze nastoupit po absolvování lékařské fakulty, nicméně dříve lékař mohl atestovat po třech letech praxe, zatímco nyní se tato doba prodloužila na minimálně šest let. Pokud ženy nastoupí na mateřskou dovolenou, atestují až za osm let. Malý zájem o odbornost dětské psychiatrie si vysvětluji i tím, že tento obor není možná pro mladé lékaře atraktivní. Mají pocit, že je to málo „akční“ nebo málo exaktní obor, což ale již dávno neplatí.

Jak se z vašeho pohledu podepsal COVID‑19 na psychickém zdraví dětí?

V období druhého lockdownu byl nárůst počtu dětských pacientů enormní, určitě o 70 procent. Zvláště v zimním období, kdy i u dětí, které dříve neměly žádnou zátěžovou psychiatrickou anamnézu, se začaly objevovat depresivní stavy z důvodů omezení sociálních kontaktů, stálého pobytu doma, přibylo závislosti na sociálních sítích a s tím souvisejících poruch spánku. Bylo zřejmé přibývání na váze, kdy stres a sociální izolaci měly děti tendenci „zajídat“. Na to druhotně nasedá nespokojenost s tím, jak vypadají, a problémy se sebehodnocením. Již od podzimu loňského roku byl nárůst počtu mladých pacientů enormní, děti přicházely v prvokontaktu v podstatě v těžkých stavech, kdy na nich zátěž psychické poruchy byla znát i fyzicky.

Přicházely samy od sebe, nebo na doporučení dětského lékaře? Nakolik se dětská psychiatrie potýká s problémem stigmatizace?

První návštěva může být na doporučení lékaře, ale většinou pacienti přicházeli sami, tedy kontaktovali nás přímo jejich rodiče. Myslím si, že určitá generace rodičů i dětí, kteří dnes přicházejí, stigma již nepociťuje. Chodí se k nám poradit jako k jakémukoli jinému odborníkovi a pocit stigmatizace nebo studu nezaznamenáváme.

V souvislosti s koronavirovou pandemií se mluví o jednom jejím přínosu, kterým bylo urychlení elektronizace zdravotnictví, např. využívání e‑receptů, častější skypové či telefonické konzultace… Jak je to v dětské psychiatrii?

Během prvního locdownu na jaře jsem prováděla konzultace především přes skype, kdy byl takto uzpůsoben PC program, který v ordinaci používám. Následně v období, kdy jsem již byla naočkována, jsem se vrátila k běžné ambulantní praxi. Samozřejmě moderní IT technologie mi velmi pomáhají, hojně je využíván e‑recept se zasíláním v SMS zprávách nebo e‑mailem. Nyní mám program nastaven i na cloudové prostředí, mám tedy přístup do kartotéky prakticky odkudkoli. To velmi ulehčuje práci.

S jakými diagnózami se nyní v praxi setkáváte častěji než dříve?

Přibývá úzkostí, depresí, sebepoškozování, častější jsou poruchy spánku z důvodu, že děti setrvávají dlouho do noci na sociálních sítích. Lehký nárůst zaznamenáváme u dětí s poruchou autistického spektra, což je způsobeno spíše přesnější diagnostikou, kdy se tyto poruchy v současnosti dají diagnostikovat již např. od věku 18 měsíců a v předškolním věku. Staráme se také o děti s mentální retardací, s poruchami chování a stabilní zůstává výskyt mentální anorexie.

Součástí reformy psychiatrie je rozvoj komunitní péče. Jak tato péče u nás funguje pro dětskou populaci?

Jak jsem již zmínila, u dětí tato péče nefunguje. Postupuje se tedy pouze klasickou cestou, kdy je třeba nejprve kontaktovat ambulantního psychiatra, a buď se daří problém ambulantní cestou zaléčit, nebo musí pacient nastoupit na hospitalizaci a po ní se nemocní vracejí zpět do ambulantní péče. Žádné terénní služby zatím u nás neexistují, i když je po nich ze strany rodičů velká poptávka. Rodiče se ptají a diví se tomu, že u nás nic takového neexistuje, potřebné by byly např. stacionáře, docházkové skupiny pro děti s hyperkinetickou poruchou nebo pro děti a rodiče s autismem. O všechny tyto služby by určitě byl velký zájem.

Jak to vypadá ve světě?

Tuto péči mají dobře vypracovanou např. v Nizozemsku. U nás ale tato problematika zůstává stále i v rámci reformy stranou, a to zejména kvůli již zmíněnému nedostatku personálu, ale i finančních prostředků. Vzhledem k tomu, že celorepublikově je dětských psychiatrů tak málo, je každý naplno zaměstnán ve své ambulanci a nikdo již nemá potenciál něco centrálně vytvářet a prosazovat.

Co by tedy situaci v oboru změnilo?

Samozřejmě přísun mladých psychiatrů, kteří by se etablovali jak v ambulantní péči, tak v tom, aby se dětská psychiatrie centrálně někam posunula. Když otvíráte centrum duševního zdraví, musí být zajištěno celé spektrum odborníků od lékařů až po sociální a terénní pracovníky. U dospělé psychiatrie jsou tato centra většinou navázána na psychiatrické nemocnice, kdy se personál střídá nebo pracuje na dva částečné úvazky. V oboru dětské psychiatrie ale v současné době není kapacita na to, aby se při některé dětské psychiatrické nemocnici toto začalo vytvářet.

Lze odhadnout, kolik procent dětské populace trpí psychickými problémy do té míry, že musí vyhledat lékařskou pomoc?

Podle jednotlivých diagnóz je zřejmé, že počet těchto pacientů narůstá. Běžné problémy, které trvají půl roku až rok, zaléčí se a poté odezní, narostly určitě o 40 procent. Nejsou to ale pacienti, kteří by následně měli nějakou trvalou diagnózu.

Pociťujete v současné době v souvislosti s užíváním některých drog, hlavně mezi adolescenty, nárůst výskytu některých poruch, např. schizofrenie?

Procento výskytu dětské schizofrenie je stabilní, dlouhodobě se v období před 15. rokem života manifestují asi čtyři procenta všech schizofrenních onemocnění. Druhou kategorii tvoří pacienti, kde se začátek psychotické poruchy může odvíjet od abúzu některých drog. I v této oblasti je situace stabilní. Velký nárůst ale zaznamenáváme u dětí s ADHD, s hyperkinetickou poruchou a s poruchami pozornosti. U ADHD a poruch pozornosti, i když se problém neléčí, jde o diagnózu, se kterou se dá žít. Způsobuje to ovšem řadu problémů od zhoršení školního prospěchu až po stigmatizaci těchto dětí, které jsou považovány za zlobivé, nelze s nimi nic dělat a jsou vyřazovány z různých aktivit. V pubertě pak právě tyto nezaléčené děti inklinují k abúzu drog a ke kriminalitě.

Jak vypadá léčba poruch pozornosti v praxi?

Dnes se poruchy pozornosti diagnostikují většinou již v předškolním věku nebo během první a druhé třídy, a pokud se nasadí moderní medikace, která je dnes již bez nežádoucích účinků, je úspěšnost léčby poměrně vysoká. V 90 procentech se tito zaléčení pacienti projevují jako běžné děti, které nemají tuto diagnózu, a spousta sekundárních problémů se neobjevuje. Léčba většinou trvá po dobu základní docházky, menší procento užívá léky ještě v dalším vzdělávání. Léčba ADHD je v dětské psychiatrii jednou z nejúspěšnějších, kdy lékař má určitou satisfakci, že pacientovi opravdu pomohl.

Zmínila jste, že vedle včasné diagnostiky je to i díky novým moderním lékům. Jak je tomu obecně s novými léky u dětí, jaká je současná praxe v účasti dětí na klinických studiích?

Určitě máme nová antipsychotika na léčbu schizofrenie nebo psychotických poruch u dětí. Zde se také v poměrně krátké době od objevení příznaků dá stav stabilizovat, i když se pacient často na začátku nevyhne hospitalizaci. Nové přípravky máme i pro léčbu depresí a např. bi­po­lár­ní poruchy. U starších antidepresiv i jiných léků se do klinických hodnocení děti nezařazovaly. Nyní ale např. u nových antipsychotik jsou přípravky schváleny již třeba pro děti ve věku od šesti let. Takových léků, kde by děti byly zařazeny do studií, je však minimum. V praxi se tedy používají např. antidepresiva, která jsou určena pro dospělé, ale dávka je uzpůsobena dětskému věku a hmotnosti.

U kterého onemocnění zůstává léčba stále problémem a nové léky chybějí?

Jedná se o oblast poruch autistického spektra, kde jde o složitou problematiku. Tito pacienti často mají další problémy, např. neklid, agitovanost, nespavost. Situaci komplikuje i to, že děti s poruchou autistického spektra často reagují na léky paradoxně, tedy obráceně, než bychom čekali. Jedná se o postižení celoživotní, nevyléčitelné, takže v tomto případě léčíme symptomaticky.

Co byste dětské psychiatrii popřála do budoucna?

Hodně nových energických a optimistických mladých psychiatrů zapálených pro věc. Šíře a spektrum, jak člověk může těmto rodinám pomoci, včetně sociální oblasti, je v tomto oboru oproti jiným výjimečná. Zahrnuje nejen to, jak je dítě přijímáno ve škole, ale i jak se rodině celkově daří. Když se rodiče setkají s lékařem, který o nemoci něco ví, když se dozvědí, že situace má nějaké řešení, těmto rodinám se neskutečně uleví. Dětský psychiatr může velmi významně ovlivňovat kvalitu života dětských pacientů a jejich rodin. Mám však pocit, že mladé lékaře spíše lákají obory, kde je možnost přístrojové nebo laboratorní diagnostiky, obory, kde je výraznější progrese. Dětská psychiatrie je práce do jisté míry pomalejší, náročná na trpělivost, ale v důsledku se vždy vyplatí, protože po letech praxe za sebou vidíte jednu, dvě generace, které mají díky vaší péči život úplně jiný, než by ho měly bez vaší pomoci.

Mým velkým přáním je navázat spolupráci s ambiciózním lékařem, který by pomohl udržet vysokou kvalitu zdravotní péče mojí ambulance.

Sdílejte článek

Doporučené

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…

Krátce

23. 11. 2021

Schválena kratší 90minutová infuze obinutuzumabu u folikulárního lymfomu V Evropě byla schválena kratší, 90minutová infuze obinutuzumabu pro…