Diabetes mellitus 1. typu
Od doby, kdy studie DCCT o léčbě diabetu a jeho komplikacích (Diabetes Control and Complication Trial) definitivně prokázala významný přínos optimalizace glykémie pro léčbu pacientů s diabetem 1. typu, se objevila řada nových poznatků. Byly připraveny nové druhy inzulinů s odlišnou dobou nástupu a trvání účinku, nové aplikační systémy, dokonalejší metody k domácímu monitorování glykémie a také některé léky, které snad v budoucnu umožní prevenci diabetu nebo zachování funkce betabuněk ještě přítomných při stanovení diagnózy. Tyto významné novinky přispěly k rozvoji komplexní a intenzivní léčby diabetu. K tomu, aby tyto léčebné postupy pacientům a jejich rodinám skutečně pomáhaly, je nezbytná součinnost multidisciplinárních diabetických týmů s lékaři primární péče při podpoře a edukaci všech, kteří se na léčení a sledování pacientů podílejí. Článek podává přehled o patogenezi diabetu a zdůrazňuje těsnou souvislost mezi snahou o primární prevenci a o zachování ještě zbylých přítomných beta-buněk při zjištění diagnózy diabetu. V další části vysvětluje stávající i nově vyvíjené doporučené postupy při léčbě diabetu se zaměřením na jednotlivé inzulinové programy a dávkovací systémy, které dětem umožňují lépe kontrolovat glykémii a snížit riziko hypoglykémií. V závěru článek shrnuje jednotlivé součásti ambulantní návštěvy včetně postupů určených k včasnému záchytu diabetických komplikací, s cílem umožnit časný léčebný zásah, který odvrátí nebo omezí vznik těžkých mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací tohoto onemocnění.
Přirozený vývoj onemocnění diabetem 1. typu ukazuje obrázek. U geneticky predisponovaných osob po kontaktu se spouštěči ze zevního prostředí začíná proces poškozování beta-buněk. Ten je zprostředkován T lymfocyty a je provázen vznikem autoprotilátek. Postupně dojde ke zničení všech beta-buněk pankreatu. Míru destrukce betabuněk lze zjistit pomocí intravenózního glukózového tolerančního testu, který umožňuje zhodnotit první fázi inzulinové sekrece. U pacientů, kterým již první fáze inzulinové sekrece chybí, je riziko vzniku klinického diabetu nejvyšší. Při klinických projevech onemocnění je ještě zachována funkce zbytkové části beta-buněk; ta umožňuje vznik remise po stanovení diagnózy. Podaří-li se tyto beta-buňky zachovat, je další průběh nemoci podstatně méně závažný. Současné výzkumné úsilí je proto zaměřeno jak na možnost uchování beta-buněk ještě zbylých v době diagnózy, tak i na zastavení jejich autoimunitní destrukce v samém začátku celého procesu. Některé genetické lokusy hlavního histokompatibilitního systému (HLA) nesou predispozici pro vznik diabetu 1. typu u daného jedince. Nejsilnější predispozici přenášejí alely II. třídy DR a DQ: DR 3/4, DQ 0201/0302, DR 4/4 a DQ 0300/0302. Riziko vzniku diabetu lze určit pomocí HLA typizace alel DR/DQ u příbuzných prvého a druhého stupně a v běžné populaci. Například příbuzní prvního stupně, kteří nesou alelu DR 3/4, DQ 0201/0302, mají vyšší riziko rozvoje onemocnění (1:4–5) ve srovnání s rizikem 1:15 u běžné populace se stejným genotypem. Autoimunitní proces, který ničí beta-buňky pankreatu, může být spuštěn řadou faktorů ze zevního prostředí, se kterými se dítě setkává ve velmi raném věku. Ke spouštěčům ze zevního prostředí patří infekční agens, zejména viry, dále některé složky stravy a toxiny. Enteroviry, například virus coxsackie B a virus rubeoly, mohou indukovat destrukci buněk pankreatických ostrůvků na podkladě molekulárních mimikrů. Dalším diabetogenním faktorem u osob s genetickým rizikem může být časná expozice kravskému mléku. Riziko diabetu může být zvýšeno také při chybné suplementaci vitaminem D u malých kojenců. Dle některých hypotéz měla být narůstající incidence diabetu způsobena stoupajícím počtem očkování v útlém věku; expertní skupina amerických Národních ústavů zdraví (NIH) v roce 1998 však tento názor nepotvrdila.
…
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Jan Vavřinec, DrSc.
Přehledový článek shrnuje současné názory na etiopatogenezi, prevenci, diagnostiku, léčbu a komplikace diabetes mellitus 1. typu u dětí. Je koncipován přehledně, doplněn řadou tabulek a svým zaměřením, obsahem i formou je vhodný pro rozšíření znalostí čtenáře nejen v postgraduálním studiu.
Základní diagnostické i terapeutické postupy uplatňované v české dětské diabetologii jsou shodné s principy a zásadami uvedenými v přehledovém článku. Drobné rozdíly jsou shrnuty v komentáři k některým tabulkám. Genetické riziko DM 1. typu je přenášeno řadou genů, z nichž nejvýznamnější roli hrají alely HLA-DQ a DR, které jsou označovány jako gen IDDM1. Pro potřeby preventivní diabetologie jsou však vyšetřovány i další „diabetogenní“ geny, u nás například gen IDDM2 (VNTR polymorfismus inzulinového genu), dále geny IDDM7 a IDDM12. Ze zmíněných preventivních studií je několik českých pediatrických pracovišť zapojeno do projektu TRIGR (Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk). Projekt probíhá pod záštitou National Institutes of Health a je koncipován jako tzv. „world-wide research project“. Dalším z celosvětových projektů s participací ČR je NBI-6024-0101 „Neurocrine Bioscience & Ingenix Pharmaceutical Services“, který je zaměřen na prodloužení postiniciální remise aplikací modifikované molekuly části B-řetězce inzulinu.
…
Plnou verzi článku najdete v: Pediatrie po promoci 1/2004, strana 4
Zdroj: