Diabetes mellitus a hypertenze
Hypertenze, definována jako krevní tlak ≥ 140/90 mm Hg, je velmi častou komorbitidou diabetes mellitus, vyskytuje se u 20–60 % diabetiků v závislosti na věku, etniku nebo přítomnosti obezity, typu diabetu a délce jeho průběhu. U pacientů s diabetem 1. typu je hypertenze většinou důsledkem onemocnění ledvin. Proti tomu arteriální hypertenze a diabetes 2. typu jsou nyní považovány za různé klinické projevy metabolického syndromu, takto důsledku inzulinové rezistence. Až v 80 % případů předchází tzv. esenciální hypertenze manifestaci diabetu 2. typu, u nemocných s diabetem 2. typu je hypertenze více než dvakrát častější než u nediabetiků. Hypertenze je u diabetiků prokazatelně spojena s časným rozvojem makrovaskulárních komplikací, zvýšenou incidencí srdečního selhání a rozvojem a progresí mikroangiopatických komplikací (zejména diabetické neuropatie a retinopatie). Současná přítomnost hypertenze a diabetu 2. typu má závažné důsledky pro prognózu nemocného, mortalita na kardiovaskulární nemoci při současném výskytu nedůsledně léčené hypertenze a diabetu stoupá až šestkrát, při současně přítomné proteinurii až 35krát.
Patofyziologie
Významným, ale samozřejmě ne jediným, patofyziologickým podkladem rozvoje hypertenze u osob s diabetem 2. typu, resp. s inzulinovou rezistencí, jsou změny, které jsou přímým důsledkem inzulinové rezistence. Hyperinzulinémie zvyšuje aktivitu sympatiku, způsobuje retenci sodíku a zvyšuje systémový krevní tlak. Zvýšená reabsorpce glukózy v proximálních tubulech ledvin je zprostředkována sodíkoglukózovým transportem, který společně s reabsorpcí glukózy vede i k paralelnímu zvýšení reabsorpce sodíku. Glitazony, nyní již běžně užívané léky, působí komplexně, přitom jádro jejich účinku spočívá ve snížení inzulinové rezistence (ovlivněním postreceptorové kaskády). Již před časem byl v experimentu prokázán pokles krevního tlaku po podání troglitazonu, nyní je prokázáno, že rosiglitazon snižuje krevní tlak nejen u osob s manifestním diabetem, s porušenou glukózovou tolerancí, ale také u hypertoniků s normální tolerancí glukózy. Pioglitazon snížil v podmínkách blízkých běžné ambulantní praxi významně krevní tlak, a to o 3 mm Hg (studie PROactive).Léčba hypertenze
Cíle léčby hypertenze u pacientů s diabetes mellitus:
1. Redukovat dlouhodobě hodnoty krevního tlaku, a tím snížit morbiditu a mortalitu spojenou s hypertenzí (tj. mortalitu a morbiditu spojenou s cévními mozkovými příhodami, srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční), redukovat progresi renálních chorob včetně diabetické nefropatie, redukovat progresi diabetické retinopatie a redukovat hypertrofii levé komory, to vše s minimálními nežádoucími účinky antihypertenziv;
2. Pokud to lze, zlepšit kvalitu života pacientů s hypertenzí a diabetes mellitus.
Léčba hypertenze v celé populaci snižuje zejména incidenci kardiální insuficience, při větším snížení krevního tlaku byla prokázána redukce rizika vzniku cévních mozkových příhod. U diabetiků bylo prokázáno významně nižší riziko kardiovaskulárních příhod při dosažení cílového diastolického krevního tlaku pod hodnotu 80 mm Hg. U pacientů s diabetem 1. typu je jednoznačně doloženo, že léčba zvýšeného krevního tlaku působí preventivně proti vzniku diabetické nefropatie a zpomaluje její progresi. U diabetu 2. typu přináší redukce krevního tlaku výrazný pokles celkové morbidity i mortality související s diabetem, v poslední době bylo potvrzeno, že inhibitory ACE významně snižují riziko vzniku incipientní diabetické nefropatie (popřípadě manifestace mikroalbuminurie) u pacientů s diabetem 2. typu a hypertenzí (studie BENEDICT). Základem léčby hypertenze je léčba nefarmakologická, tj. změna životosprávy. Prvořadý význam má dodržování vhodné diety, vhodná pohybová aktivita, nekouření a omezení nadměrné konzumace alkoholu. Restrikce příjmu sodíku nebyla testována v diabetické populaci, ale závěry kontrolovaných studií s esenciální hypertenzí prokazují redukci systolického tlaku přibližně o 5 mm Hg a diastolického tlaku o 2–3 mm Hg již při mírné restrikci příjmu soli o 50 % (na 2–3 g denně). Za vhodnou námahu se považuje méně intenzivní fyzická aktivita odpovídající rychlé chůzi po 30–45 minut 3–4krát týdně. Redukce tělesné hmotnosti pomáhá snížit krevní tlak nezávisle na dietě se sníženým příjmem NaCl a rovněž příznivě ovlivňuje glykémii a lipidové spektrum. Udává se, že redukce tělesné hmotnosti o 1 kg snižuje střední arteriální tlak přibližně o 1 mm Hg.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2006, strana 52
Zdroj: