Diabetes mellitus a ischemická choroba srdeční

Úvod

Pacienti s diabetem 2. typu mají průkazně zvýšené riziko manifestace kardiovaskulárních onemocnění, k nimž patří ischemická choroba srdeční (ICHS), ischemická choroba dolních končetin a symptomatické stenózy karotických tepen. Pokud jde o mortalitu, významná úloha přísluší zejména následkům ischemické choroby srdeční, nestabilní angině pectoris a akutnímu infarktu myokardu. U více než 80 % diabetiků 2. typu je přítomna inzulinová rezistence, která se podle epidemiologických údajů z posledních let uplatňuje jako nezávislý rizikový faktor, ale navíc je asociována s dalšími rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění. Pacienti se syndromem inzulinové rezistence mají často arteriální hypertenzi a typickou dyslipidémii, vyznačují se přítomností chronického zánětu, prokoagulačního stavu a endoteliální dysfunkce. Každý z těchto faktorů přispívá nezávisle k celkovému kardiovaskulárnímu riziku. Diabetes mellitus má specifický vliv na průběh aterogeneze a v každé fázi podporuje tvorbu sklerotických plátů. Diagnostika ischemické choroby srdeční a terapeutické ovlivnění kardiovaskulárního rizika představují u diabetiků mimořádně náročný úkol.

Specifické charakteristiky ischemické choroby srdeční u diabetiků

Charakteristickým znakem ICHS u diabetiků 2. typu je difuzní postižení koronárních tepen, a to jak distálních větví, tak hlavních kmenů. Diabetici mají zvýšené riziko akutního koronárního syndromu a současně též značně horší prognózu infarktu myokardu. Mortalita na infarkt myokardu je u hospitalizovaných diabetiků dvakrát vyšší než u pacientů bez diabetu; na nepříznivé prognóze se významně podílejí diabetická kardiomyopatie a vegetativní neuropatie.

Závažnost ICHS u diabetiků dokumentují následující skutečnosti:

■ zvýšená prevalence a incidence;

■ časný výskyt u žen (před menopauzou);

■ zvýšená incidence kardiovaskulárních příhod (infarkt myokardu, srdeční selhání, náhlá smrt);

■ zvýšený výskyt komplikací infarktu se zvýšenou úmrtností;

■ horší akutní i dlouhodobé výsledky koronárních intervencí.

Symptomatologie ICHS vykazuje u diabetiků tyto zvláštnosti:

■ vyšší práh pro anginózní bolest;

■ vyšší výskyt němých ischémií myokardu;

■ zvýšené riziko arytmií vyvolaných ischémií;

■ rychlejší tepová frekvence;

■ prodloužení intervalu QTc;

■ častější přechod ICHS do ischemické kardiomyopatie.

Stručně shrnuto: Diabetici 2. typu mají zvýšené kardiovaskulární riziko, které lze zčásti vysvětlit asociací s jinými rizikovými faktory, jako je arteriální hypertenze, dyslipidémie, chronický systémový zánět, endoteliální dysfunkce a zvýšená agregabilita trombocytů. Vzhledem k atypické koronární symptomatologii je diagnóza ICHS často obtížná. U diabetiků se ICHS vyznačuje horší prognózou, zvláště po infarktu myokardu.

Diagnostika

Vzhledem k tomu, že klinické příznaky ICHS a akutního infarktu myokardu jsou u nemocných s diabetem 2. typu často atypické, měla by přítomnost následujících kritérií vést k podrobnému kardiologickému vyšetření:

1) typické nebo atypické kardiální příznaky;

2) klidové EKG s podezřením na ischémii nebo infarkt myokardu;

3) diagnóza uzávěru periferní tepny;

4) diagnóza karotické stenózy;

5) další rizikové faktory, jako:

a) dyslipidémie (celkový cholesterol > 6,2 mmol/l, LDL cholesterol > 4,0 mmol/l, HDL cholesterol < 0,9 mmol/l, triglyceridy > 1,7 mmol/l,

b) arteriální hypertenze (krevní tlak > 140/90 mm Hg),

c) kouření,

d) pozitivní rodinná anamnéza,

e) mikroalbuminurie nebo makroalbuminurie.

Prognostický význam správného rozpoznání ICHS u asymptomatických pacientů s diabetem 2. typu spočívá v možnosti snížit koronární morbiditu a mortalitu včasnou farmakoterapií, popřípadě revaskularizací myokardu, v rámci sekundární prevence.

Při rozhodování o indikaci k invazivnímu vyšetření koronárních tepen je třeba uvážit poměr rizika diagnostického výkonu k očekávanému terapeutickému užitku. Zpravidla by se měla dávat přednost neinvazivním metodám před katetrizačním vyšetřením; v úvahu přicházejí zátěžové EKG, zátěžová echokardiografie a perfuzní scintigrafie (tab. 1).

U značného počtu diabetiků nelze provést ergometrické vyšetření, protože v důsledku diabetické neuropatie je porušena schopnost zvyšovat tepovou frekvenci a dosáhnout cílových hodnot pro daný věk a pohlaví (muži 220 minus věk, ženy 210 minus věk).

Výhoda zátěžové echokardiografie spočívá v tom, že umožňuje posoudit funkční stav myokardu a prokázat lokální poruchy kinetiky, jimiž se ischémie projevuje. U diabetiků má tato metoda nižší senzitivitu a specificitu, pokud jde o diagnózu závažných kardiálních příhod, předčí však v tomto směru ergometrii. Scintigrafické vyšetření je zvláště vhodné právě pro pacienty s diabetem; při postižení jedné koronární tepny má vyšší senzitivitu než ergometrie, ve srovnání se zátěžovou echokardiografií přesněji stanoví rozsah poruchy perfuze, a tím velikost kardiovaskulárního rizika. Nové zobrazovací metody, jako je výpočetní tomografie elektronovým paprskem (EBCT), vícevrstevná výpočetní tomografie (MSCT) a tomografie magnetickou rezonancí (MRT), se jeví jako slibné, dosud však nebyly zařazeny do směrnic pro rutinní diagnostiku ICHS u diabetiků.

Stručně shrnuto: K neinvazivní diagnostice ischémie myokardu se užívá ergometrie, zátěžové echokardiografie a perfuzní scintigrafie. Obě metody jmenované naposled mají vyšší senzitivitu a specificitu. Všeobecně se dává přednost dynamickému vyšetření; nelze-li provést bicyklovou ergometrii, přichází v úvahu farmakologická zátěž.

Kardiologická diagnostika u asymptomatických diabetiků

U každého pacienta s diabetem 2. typu, který je starší než 35 let, by se mělo vyšetřit klidové EKG, k průkazu dosud nezjištěných kardiálních příhod, zejména prodělaného němého infarktu myokardu. Pokud jde o další diagnostické metody, rozlišují se podle doporučení Americké diabetologické společnosti (American Diabetes Association, ADA) a Americké kardiologické společnosti (American College of Cardiology, ACC) diabetici s rizikovými faktory a diabetici bez rizikových faktorů.

Pacienti bez kardiovaskulárních rizikových faktorů, jejichž klidové EKG nevykazuje patologické změny, by měli být pozváni ke kontrolnímu vyšetření po jednom roce. U pacientů s recentními změnami na EKG (s výjimkou těch, kteří mají zvýšené hodnoty troponinu anebo známky akutního infarktu, u nichž je indikováno katetrizační vyšetření) se doporučuje echokardiografie a zátěžové EKG; při pozitivním nálezu je třeba doplnit zátěžovou echokardiografii nebo scintigrafii myokardu. Patologický nález při těchto vyšetřeních rozhoduje o indikaci koronarografie (obr. 1).

Diagnostický postup u pacientů s dalšími rizikovými faktory se liší v tom, že je třeba i při normálním nálezu na klidovém EKG provést echokardiografické vyšetření a zátěžové EKG, kdykoli existuje klinické podezření na onemocnění.......

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Darja Krusová, Ph.D.

Přehledový článek se zabývá problematikou současného stavu diagnostiky a farmakoterapie ischemické choroby srdeční (ICHS) u pacientů s diabetem 2. typu.

Vzhledem k tomu, že prevalence diabetu v populaci dramaticky stoupá a že 2. typ diabetu se vyskytuje u více než 90 % z celkového množství nemocných cukrovkou, jedná se o velmi závažný problém. Navíc prevalence diabetu 2. typu roste s věkem, kdy i v nediabetické populaci vzrůstá výskyt přidružených onemocnění včetně ICHS. Generalizovaná ateroskleróza je obecně u diabetiků 2. typu vyšší, klinicky manifestní periferní ischemická choroba dolních končetin je třikrát až čtyřikrát častější a incidence cerebrovaskulárních onemocnění dvakrát vyšší než u nediabetické populace.

Nejrozšířenější příčinou smrti u evropských dospělých s diabetem je ischemická choroba srdeční a kardiovaskulární mortalita, jak je uváděno v článku, u diabetiků dvakrát až třikrát vyšší než u nediabetické populace, přičemž u žen je 1,7krát vyšší než u diabetiků mužského pohlaví. Navíc kardiovaskulární riziko dramaticky stoupá až na více než třicetinásobek, pokud se rozvine chronická mikrovaskulární komplikace – diabetická nefropatie.

Jedná se tedy o dvě stránky jedné mince a je nezbytné komplexní řešení dané problematiky. Společný kardio-diabetologický přístup je důležitý nejen proto, aby se zlepšila diagnostika a kvalita péče o miliony pacientů, kteří trpí oběma nemocemi současně, ale bude znamenat také další pokrok v obou těchto medicínských oborech. Proto se Evropská kardiologická společnost (ESC) a Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) spojily, aby pro diabetes a kardiovaskulární nemoci vypracovaly společná doporučení založená na důkazech.

V souladu s těmito recentními doporučeními je také v článku uváděný diagnostický postup pro pacienty s diabetem rozdělen podle absence či současné přítomnosti kardiovaskulárních rizikových faktorů, a to zvlášť pro asymptomatické pacienty s EKG abnormalitami a zvlášť pro pacienty s akutním koronárním syndromem. Jsou zde vyjmenována kritéria, která je nutno sledovat, a jejichž vyhodnocení pak vede k podrobnému kardiologickému vyšetření. Diagnostické algoritmy včetně porovnání přínosu jednotlivých vyšetřovacích metod jsou přehledně uvedeny v tabulkách.

Pro stanovení dlouhodobé strategie u rizikových pacientů je nezbytné také specifická rizika identifikovat. Nutný je důkladný odběr anamnestických dat, co se týče známek periferního cévního, renálního a cerebrovaskulárního postižení, údaje o kouření a životním stylu. Následuje zhodnocení lipidogramu, TK a prediktorů klinického rizika, zahrnujících srdeční selhání, hypotenzi či arytmie. Pro detekci počínající ischémie je nutno důkladně zhodnotit křivku EKG, zejména úsek ST-T, provést zátěžovou ergometrii, zátěžovou echokardiografii nebo scintigrafii myokardu vhodnou zejména pro diabetiky. Důležité je také určení viability myokardu a funkce levé komory prostřednictvím echo-dopplerovského vyšetření nebo magnetické rezonance.

Zejména asymptomatické koronární ischémie, přítomné v důsledku potenciálně vysokého prahu bolesti při autonomní dysfunkci a diabetické neuropatii, se u diabetiků vyskytují až v 10–20 % oproti 1–4 % u nediabetiků. Němá ischémie či přítomnost atypických symptomů navíc prodlužuje dobu přijetí do nemocnice a také časový interval do stanovení diagnózy. Tím se zvyšuje riziko pozdního zahájení adekvátní léčby. Nicméně je prokázáno, že co nejčasnější provedení koronarografie, a pokud lze, i revaskularizace, je nakonec stejně účinné jak u pacientů s diabetem, tak i u nediabetiků. Všechny faktory, jako jsou asymptomatické ischémie, difuzní postižení koronárních tepen, výchozí abnormality EKG, obecně horší tělesná výkonnost diabetických pacientů, koexistující periferní cévní postižení a často se vyskytující mnohočetná medikace, je nutno zvažovat komplexně a je zapotřebí přistupovat k vyhodnocení klinického stavu těchto pacientů i výsledků laboratorních a dalších vyšetření velmi důkladně a zodpovědně.

Pro redukci kardiovaskulárního rizika byly doporučeny léčebné postupy a v článku jsou podrobně rozebrány terapeutické zásady týkající se nejdůležitějších rizikových faktorů, a to léčby arteriální hypertenze, dyslipidémie, kontroly glykemické a antiagregační terapie.

Doporučení jsou platná pro pacienty bez diabetu i s diabetem. Protože je však diabetes spojen s vyšším absolutním rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality, měla by pokud možno být léčebná opatření ještě důslednější a důraznější právě u této kategorie pacientů. Je dokázáno, že pro srovnatelnou redukci rizika je potřeba léčit méně diabetiků než nediabetických pacientů, což vyplývá z vysokého absolutního rizika u diabetiků a z vyššího absolutního přínosu léčby u pacientů s diabetem. Shrnující recentní doporučení pro sekundární prevenci se stanovenými léčebnými cíli vypracované společně EASD a ESC odpovídají těm, která uvádějí autoři článku s ohledem na doporučení amerických společností (tab. 1).

Významným prediktorem kardiovaskulární rizika jsou hodnoty glykémie měřené na lačno. Ještě významnější roli však hraje glykémie postprandiální. Těsná kompenzace diabetu má významný vliv nejen na mikro-, ale i na makrovaskulární komplikace, jak bylo dokázáno řadou studií, a to bez ohledu, jakým léčebným režimem bylo kompenzace diabetu dosaženo. Intenzivní metabolickou kontrolou jsou ovlivněny všechny patofyziologické mechanismy vedoucí k progresi vaskulárních změn u diabetiků. Jsou to glukotoxicita, neenzymatická glykace, polyolová cesta a oxidační stres a hemodynamické změny dané aktivací renin-angiotensivého systému (RAS). Svůj význam, zejména pak během akutní koronární příhody, má také přímé ovlivnění metabolismu myokardu, který je nasměrován z betaoxidace volných mastných kyselin k méně energeticky náročné utilizaci glukózy. Intenzivní kontrola glykémií má také potenciálně zlepšovat funkci destiček, vede k úpravě lipidogramu a snižuje aktivitu PAI-1, čímž zlepší spontánní fibrinolýzu.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2007, strana 26

Zdroj: