Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko
Diabetes mellitus je v civilizovaných zemích jedním z nejčastějších chronických onemocnění, v populaci osob nad 70 let je diabetiků více než 20 % a celkové riziko onemocnění diabetem v průběhu života je 30–40 % (studie DECODE).1 Jedná se sice o onemocnění metabolické, jeho důsledkem je ale časté postižení cévní, ať už se jedná o specifické mikrovaskulární komplikace či o komplikace makrovaskulární ve smyslu akcelerované aterosklerózy. Právě makrovaskulární komplikace jsou u diabetiků 1. i 2. typu desetkrát častější než těžké formy mikroangiopatických komplikací, a to často ještě před vlastní manifestací diabetu.2 U diabetiků se též stírá rozdíl mezi pohlavími; zatímco u nediabetiků je ve středním věku kardiovaskulární riziko u mužů 2–5krát vyšší než u žen, u diabetiků je u obou pohlaví srovnatelné.
Úloha postprandiální hyperglykémie a metabolické kontroly
Diabetes mellitus je definován zvýšenou hodnotou glykémie nalačno a/nebo postprandiálně. Výsledky studií z posledních let ukazují, že pouze postprandiální hyperglykémie, nikoli však hyperglykémie nalačno je rizikovým faktorem kardiovaskulárních chorob. Osoby s postprandiální hyperglykémií (nad 11 mmol/l ve 2. hodině orálního glukózového tolerančního testu) mají dvojnásobné riziko kardiovaskulárních komplikací proti osobám s normální glukózovou tolerancí i osobám s izolovanou hyperglykémií nalačno. Závislost kardiovaskulární mortality na postprandiální glykémii je lineární, závislost na hodnotě glykémie nalačno naopak prokázána nebyla.
Zásadní je též dlouhodobá metabolická kontrola. Snížení hodnoty glykovaného hemoglobinu A1c (GHbA1c) o 1 % snižuje riziko kardiovaskulárních příhod o 21 % u diabetiků 1. typu a o 14 % v případě diabetiků 2. typu.5 Podle studie DCCT dlouhodobá, tj. několikaletá dobrá metabolická kontrola s hodnotami GHbA1c do 7 % (5 % současné normy) redukuje riziko velkých kardiovaskulárních příhod či úmrtí na ně o 57 %.
Prevence rozvoje diabetu u rizikových skupin
Zásadním krokem ke snížení rizik vyplývajících z přítomnosti diabetu je samozřejmě prevence rozvoje diabetu u rizikových osob. Nejúčinnějším a zároveň nejlevnějším prostředkem jsou nefarmakologická opatření – bylo opakovaně prokázáno, že cvičení a dieta vedoucí ke snížení tělesné hmotnosti oddalují progresi poruchy glukózové tolerance do diabetu.7Zatímco bez jakékoli intervence dochází u pacientů s poruchou glukózové tolerance k progresi do diabetu u 11 % osob za rok, při terapii metforminem u 7,8 % osob a při redukci hmotnosti o více než 7 %; při cvičení alespoň 150 minut týdně je to pouze 4,8 % osob. Zajímavé je, že kombinace změny životního stylu a terapie metforminem již dále nezlepší. V posledních měsících prokázala studie DREAM, že i rosiglitazon, lék ze skupiny inzulinových senzitizérů, je schopen zpomalit rozvoj diabetu u predisponovaných jedinců, nesnižuje ale počet kardiovaskulárních příhod.
Prevence kardiovaskulárních komplikací u diabetu
U pacientů s již rozvinutým diabetem je možné ovlivnění rizika kardiovaskulárních komplikací hned v několika směrech. Zásadní je dobrá metabolická kontrola, a není přitom důležité, jakým způsobem jí dosáhneme. 10 Nefarmakologická opatření, dieta a pohybová aktivita jsou opět nejúčinnější, ale v praxi je nejtěžší je realizovat. Tento způsob léčby klade totiž největší nároky na samotného pacienta a na jeho compliance. Ve studii UKPDS došlo během tříměsíční nefarmakologické intervence k poklesu GHbA1c o 2 %, přičemž léčba perorálními antidiabetiky sníží GHbA1c pouze o 1–1,5 %. Doporučení zahrnují fyzickou aktivitu alespoň 30 minut pětkrát týdně, kalorický příjem do 1 500 kcal denně, z toho příjem tuku do 30 %, a omezení příjmu jednoduchých sacharidů.12 Pokud u diabetiků 2. typu dietní a režimová opatření nestačí, máme k dispozici širokou paletu perorálních antidiabetik a v neposlední řadě i inzulin. Při volbě konkrétního druhu léčby se rozhodujeme podle přítomnosti obezity, renální insuficience a rizika hypoglykémie. Záleží též na tom, zda je hlavním problémem inzulinová rezistence, hyperglykémie nalačno či hypergly- kémie postprandiální. U diabetiků 1. typu je z hlediska metabolické kontroly nejvýhodnější intenzifikovaný inzulinový režim či terapie inzulinovou pumpou, které se nejvíce přibližují fyziologické funkci pankreatu. Důležitou součástí léčby je selfmonitoring glykémií, a to glykémie nalačno i glykémie postprandiální.
U pacientů s metabolickým syndromem je třeba důsledně léčit i hypertenzi a hyperlipidémii. Studie Steno 2 prokázala, že kontrola krevního tlaku, lipidů a glykémie a zároveň podávání kyseliny acetylsalicylové u diabetiků 2. typu s mikroalbuminurií vede k poklesu počtu velkých kardiovaskulárních příhod na polovinu. Zajímavé je, že nejtěžší přitom bylo dosáhnout cílových hodnot GHbA.
Diabetická dyslipidémie
Typickým rysem diabetické dyslipidémie je zvýšení koncentrace triglyceridů a snížení HDL cholesterolu, přičemž celkový cholesterol je v normě či mírně zvýšený. Zvýšení LDL cholesterolu o 1 mmol/l zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod o 57 %, zatímco zvýšení HDL cholesterolu o 0,1 % snižuje toto riziko o 15 %. Hlavní slovo v primární i sekundární prevenci makrovaskulárních komplikací mají statiny. V rámci primární prevence u diabetiků 2. typu redukuje užívání statinu riziko kardiovaskulárních komplikací cca o 30–40 %, a to bez ohledu na vstupní hodnotu LDL cholesterolu. V sekundární prevenci je profit snížení rizika recidivy kardiovaskulární příhody obdobný jako u nediabetiků. Cílové hodnoty lipidů jsou v primární i sekundární prevenci stejné (tab. 3). Účinnost fibrátů byla prokázána u diabetiků s nízkou hodnotou HDL cholesterolu a normální hodnotou LDL cholesterolu ve studii VAHIT – došlo k redukci kardiovaskulárních příhod o třetinu.
Arteriální hypertenze
U diabetiků 2. typu je arteriální hypertenze třikrát častější než u nediabetiků18 a také u diabetiků 1. typu je o něco častější než v běžné populaci. Její riziko zvyšuje nadváha, vyšší věk a přítomnost nefropatie. Arteriální hypertenze naopak urychluje progresi diabetické nefropatie, a uzavírá tak bludný kruh dalšího zvyšování krevního tlaku.19 U diabetiků s makrovaskulárním postižením je též častější hypertenze při stenóze renální arterie. Hypertenze a diabetes jsou přitom aditivně působící rizikové faktory kardiovaskulárních onemocvýsledky nění. U diabetiků jsou proto přísnější normy pro hodnoty krevního tlaku. Lékem první volby u diabetiků jsou v případě hypertenze léky blokující renin- -angiotensin-aldosteronový systém, tedy inhibitory ACE či blokátory angiotensinových receptorů, jejich výhodou je navíc i zpomalení progrese mikroalbuminurie. Do kombinace se dále nabízejí léky ze skupiny blokátorů kalciových kanálů, které jsou metabolicky neutrální, a ve studii ASCOT byla prokázána lepší účinnost kombinace perindopril/amlodipin na centrální (aortální) krevní tlak ve srovnání s kombinací atenolol/ thiazidové diuretikum.21 Beta-blokátory jsou pochopitelně indikovány u diabetiků s ischemickou chorobou srdeční.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2007, strana 81
Zdroj: