Diabetes – změna přístupu k lečbě musi byt koncepčni

Reálná prevalence diabetu v české populaci se blíží deseti procentům. Náklady na léčbu diabetiků se pohybují v řádu desítek miliard korun, z nichž většina míří na řešení komplikací.

Důležité recentní studie přitom hovoří ve prospěch intenzifikace léčby především v začátku onemocnění. Tato dynamika vyžaduje nové rozdělení rolí mezi praktickými lékaři, diabetology a internisty.

Redakce Medical Tribune proto uspořádala spolu se společností Optimahealth diskusi na téma potřebných změn v organizaci péče o diabetiky. K tomuto symbolickému kulatému stolu zasedli skutečně relevantní mluvčí – vrcholní zástupci ministerstva zdravotnictví, plátců péče, SÚKL i předsedové zainteresovaných odborných společností.

Všichni přítomní se shodli na tom, že jedna odbornost tento segment péče nepokryje. Pokud by se praktičtí lékaři chtěli starat o všechny diabetiky až do chvíle, kdy už to nebude možné, a teprve pak je předávali diabetologům, celková úspěšnost léčby by poklesla.

Jestliže by ale o všechny diabetiky měly pečovat jen diabetologické ambulance a centra, vedlo by to při vzrůstajícím počtu nemocných k jejich neúnosnému přetížení.

S vymezením působnosti jednotlivých specializací souvisí potřeba nových kódů pro vykazování péče a úpravy v systému vzdělávání praktických lékařů, změny v preskripci a doporučených postupech či nutnost vytvoření registru a systému kontinuální kontroly kvality péče.

Zde se v diskusi objevily některé odlišné názory, které rozdělují primární péči a diabetologickou obec. Přes složitost problému mělo toto setkání zcela konkrétní dopad ve formě jakéhosi akčního plánu, jenž zahrnuje práci jak na budoucí dohodě o organizaci péče o diabetiky, tak přípravu změn v legislativě a financování.

Více na str. B4

Kdo se diskuse zúčastnil?

Účastníci diskuse představovalli reprezentativní zastoupení hlavních součástí systému péče o diabetiky: poskytovatelů - představitelů všeobecné i specializované diabetologické péče - organizátorů i plátců: za MZ ČR
* Bc. Marek Šnajdr, první náměstek ministryně zdravotnictví, a Ing. Ivana Jenšovská, ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním;
* za zdravotní pojišťovny MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VZP, MUDr. Miloslava Švecová, ředitelka odboru koncepce zdravotní péče VZP, Ing. Ladislav Friedrich, CSc., president Svazu zdravotních pojišťoven, ředitel Oborové zdravotní pojišťovny, MUDr. Ludmila Plšková, zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny, Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., vicepresident Svazu zdravotních pojišťoven, ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR; * za SÚKL MUDr. Kateřina Podrazilová, vedoucí oddělení stanovení výše a podmínek úhrad, MUDr. Danka Eklová, hodnotitelka v oblasti diabetu;
* za Českou diabetologickou společnost ČLS JEP prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, předseda, prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., vědecký sekretář;
* za Společnost všeobecných lékařů ČLS JEP doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda, MUDr. Igor Karen, odborný garant pro diabetologii;
* za Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Zdeněk Hamouz; * za Českou farmakoekonomickou společnost a Institut HETA (Institute of Health Economics and Technology Assesment) MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.

Co bylo východiskem diskuse

Jako východisko k diskusi předložili organizátoři dva podkladové materiály: "Základní teze Národního programu péče o pacienty s diabetes mellitus", zpracované Českou diabetologickou společností ČLS JEP, a analýzu "Kvalita léčby diabetu 2. typu v ČR", již společně připravily Institut pro zdravotní ekonomiku a hodnocení medicínských technologií (IHETA) a Diabetická asociace ČR a která obsahuje i porovnání kvality péče s ostatními zeměmi EU.

Kvalita léčby diabetu 2. typu v ČR

Česká republika je podle dostupných statistik zemí s jednou z nejvyšších prevalencí a incidencí diabetu a počet diabetiků stále roste. Podle aktuální dat ÚZIS k červenci 2009 se v roce 2008 s diagnózou diabetes mellitus léčilo 774 000 pacientů, což je o 2,4 % více než v roce 2007. V nejbližších letech by měla prevalence přesáhnout 10 % populace, a v roce 2025 dosáhnout dokonce nejméně 11,7 procenta. Evropský průměr přitom činil v roce 2007 8,4 % a pro rok 2025 se odhaduje na 9,1 procenta. Z uvedeného počtu 774 000 diabetiků má 91,6 % diabetes 2. typu, který je ze značné míry považován za onemocnění, jehož vznik a vývoj lze významně ovlivnit modifikací rizikových faktorů. Ještě větší dynamiku má nárůst komplikací diabetu. Do stadia diabetické nefropatie dospělo podle stejné statistiky ÚZIS v roce 2004 více než 63 000 pacientů a v roce 2008 to bylo již 75 596 pacientů (téměř 10 % diabetiků). Renální insuficiencí v roce 2008 trpělo 26 131 pacientů.

Organizace péče o diabetiky a krátkodobé/dlouhodobé ukazatele její kvality Péče o diabetiky je v ČR rozdělena mezi odborné specialisty (diabetologové a internisté) a praktické lékaře. Nejsou k dispozici údaje o tom, jaký je vývoj kvality péče o diabetiky v čase, porovnání mezi jednotlivými odbornostmi ani korelace mezi rostoucími náklady a kvalitou poskytované péče.

V terapii diabetu platí následující příčinný vztah:
kvalita péče o diabetiky > ukazatele kompenzace diabetu (HbA1c, TK, lipidy, BMI apod.) > prevalence/ incidence diabetických komplikací

Proto je třeba sledovat jak krátkodobé ukazatele (představují markery kvality péče a míry kompenzace a v dlouhodobém horizontu umožňují poměrně přesně predikovat nejen incidenci mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, ale i přímé a nepřímé náklady), tak ukazatele dlouhodobé, což jsou především vzniklé komplikace odrážející míru kompenzace diabetu z doby před 10 až 20 lety.

Za hlavní krátkodobé ukazatele kvality péče lze považovat:
* kompenzaci diabetu (dosahování cílových hodnot HbA1c a frekvence jeho monitorace)
* úroveň kontroly dalších rizikových faktorů (BMI, krevní tlak, lipidy)
* výskyt dalších rizikových faktorů (obezita, kouření )
* úroveň screeningu komplikaci (mikroi makrovaskulárních, diabetické nohy)
* způsob léčby a kvalita preskripce (typy a dávkování antidiabetik, antihypertenziv, hypolipidemik a preventivních léčiv)

K hlavním dlouhodobým ukazatelům patří:
* výskyt mikrovaskulárních komplikací (retinopatie, nefropatie, neuropatie)
* výskyt makrovaskulárních komplikací (ICHS, CMP, ICHDK)
* mortalita a morbidita
* QALY/DALY

Krátkodobé parametry kvality
Kompenzace diabetu

Průměrná hodnota HbA1c pro českou populaci diabetiků 2. typu (7,7 % dle DCCT) je srovnatelná s jinými průřezovými daty publikovanými v ostatních zemích. Pokud jde o dosahování cílových hodnot, procento pacientů s koncentrací HbA1c nižší než 7 % (36 až 42 %) je srovnatelné s ostatními novými zeměmi EU. V rámci jiných evropských zemí se jedná o relativně úspěšnější výsledek, jak ukazují údaje ze Španělska (44,3 %), Německa (61,2 %) nebo USA (48,9 %).

Dostupné údaje o kompenzaci diabetiků 2. typu tedy ukazují, že kontrola diabetu je v České republice srovnatelná s ostatními zeměmi střední a východní Evropy.

Srovnání se zeměmi západní Evropy je heterogennější, některé země mají pravděpodobně mírně horší výsledky kompenzace onemocnění (např. Velká Británie), jiné naopak lepší kompenzaci (např. Německo).

Rizikové faktory a cílové hodnoty

V komplexním přístupu k léčbě diabetu je podstatná snaha ovlivnit modifikovatelné rizikové faktory. Patří mezi ně tělesná hmotnost (BMI, obvod pasu), kouření, krevní tlak, celkový cholesterol. Na základě dostupných dat o výskytu těchto rizikových faktorů u diabetiků je možné považovat populaci diabetiků 2. typu v České republice za velmi rizikovou, zejména s ohledem na tělesnou hmotnost, BMI a obvod pasu. Z hlediska dosahování cílových hodnot je tato situace ještě méně uspokojivá. Jen malé procento diabetiků 2. typu dosahuje cílových hodnot jak v parametru glykovaného hemoglobinu, tak v parametrech tlaku krve, BMI a hodnoty lipidů. V průřezové analýze publikované prof. Škrhou bylo zjištěno, že jen 0,9 % diabetiků 2. typu mělo hodnoty HbA1c, krevního tlaku, cholesterolu a triglyceridů v požadovaných mezích normy (Škrha J, 2005). Dostupné údaje ukazují, že kontrola hypertenze u diabetiků 2. typu je v České republice lepší než v ostatních nových zemích Evropské unie. Totéž ovšem nelze tvrdit o kontrole lipidů. Rovněž data ze západní Evropy ukazují, že dosahování cílových hodnot v rámci komplexní péče o diabetika je stálý klinický problém. Souhrnně lze tedy konstatovat, že ovlivnění ostatních rizikových faktorů diabetu 2. typu vedle glykémie je obecně v České republice neuspokojivé. Zatímco kontrola hypertenze je o něco lepší než ve srovnatelných zemích EU, hodnoty BMI a lipidů jsou vysoce nad požadovanými hodnotami. Podobné problémy s kontrolou těchto parametrů mají ovšem i jiné země Evropy.

Léčba diabetu

Mezi indikátory kvality léčby patří rovněž typ terapie, který je pacientům indikován nejen v oblasti léčby diabetu, ale také ve snaze účinně kompenzovat přidružená onemocnění. Rovněž typ použitých léčiv například ve skupině perorálních antidiabetik, kde dochází k vývoji doporučených postupů, ukazuje, do jaké míry jsou tato doporučení implementována do běžné klinické praxe.
V současnosti je pouze na dietě 27 až 30 % diabetiků 2. typu, perorálními antidiabetiky je léčeno 50 až 56 %, inzulinem 21 až 25 procent. Jednoznačně lékem volby je metformin a je patrné, že jeho používání se mezi lety 2002 a 2007 zvyšuje (je jím léčena polovina až tři čtvrtiny všech diabetiků na PAD), zatímco užívání derivátů sulfonylurey klesá.

Léčba přidružených onemocnění

V podílu pacientů užívajících antihypertenziva (83 %), hypolipidemika (63 %) a kyselinu acetylsalicylovou (cca 50 %) nejsou rozdíly mezi situací v České republice a osmi nových zemích Evropské unie. Vysoké procento pacientů s diabetem 2. typu užívajících antihypertenziva a hypolipidemika odráží prevalence přidružených onemocnění. Summa summarum platí, že:
* v krátkodobých parametrech kvality péče o diabetiky 2. typu nenacházíme významné rozdíly mezi Českou republikou a zeměmi východní, ale ani západní Evropy;
* na druhou stranu panuje neuspokojivá situace v míře dosahování cílových hodnot, ať už v parametru glykovaného hemoglobinu nebo ostatních rizikových faktorů;
* existuje potřeba kontinuálního sledování parametrů kvality péče o pacienty s diabetem.

Dlouhodobé parametry kvality

Dlouhodobé parametry kvality, tedy výskyt komplikací diabetu, jsou systematicky sledovány Ústavem zdravotních informací a statistiky (ÚZIS) a reportovány na pravidelné bázi.

Mikrovaskulární komplikace

Celkově lze říci, že v prevalenci mikrovaskulárních komplikací nenacházíme zásadní rozdíly mezi populací diabetiků 2. typu v České republice a srovnatelnou populací osmi nových zemí Evropské unie. Nejdynamičtější nárůst je možné pozorovat u diabetické nefropatie (více než 50 % zvýšení počtu případů mezi roky 2000 a 2008) a zejména nefropatie s renální insuficiencí (o 90 % více případů mezi lety 2000 a 2008).

Metodicky je však velice obtížné použít výše uvedenou statistiku pro analýzu kvality léčebné péče o diabetiky v České republice. Je třeba si uvědomit, že diabetes má dynamický nárůst incidence a prevalence a že zmíněné počty komplikací odrážejí kvalitu péče před 10 až 20 lety.

Rovněž metodika ÚZIS je odlišná, protože využívá povinný systém hlášení diagnóz a nejde o aktivní průřezový průzkum v klinické praxi. Přesnější údaje nám přináší průřezový sběr dat v ordinacích diabetologů. Ve srovnání s populací ve studii DEPAC (8 nových zemí EU) je v analýze českých diabetiků 2. typu z roku 2007 srovnatelný výskyt diabetické nefropatie, neuropatie a diabetické nohy a mírně nižší výskyt diabetické retinopatie. Mezinárodní srovnání je však v tomto bodě velmi obtížné, protože zde narážíme na problém standardizace sledovaných ukazatelů.

V další fázi je žádoucí se pokusit přizpůsobit metodiku a formát dat mezinárodnímu formátu OECD pro možnost širšího srovnání v tomto parametru.

Makrovaskulární komplikace

ÚZIS výskyt makrovaskulárních komplikací diabetu neuvádí. Ze sledování výskytu makrovaskulárních komplikací ve třech průřezových populacích je patrné, že prevalence makrovaskulárních komplikací diabetu je poměrně vysoká (ICHS 42 až 49 %, ICHDK 10 až 17 %, CMP 7 až 12 %), nicméně nenacházíme významné rozdíly mezi daty z České republiky a údaji z osmi nových zemí Evropské unie. Bezpochyby zde však existuje prostor pro zlepšení kvality péče, časnější záchyt a brzkou intenzivní terapii.

Závěry

* Předložená komparativní analýza je prvním pokusem systematicky zmapovat kvalitu péče o diabetiky 2. typu za použití krátkodobých a dlouhodobých indikátorů kvality.
* Jako zdroje dat byly použity průřezové analýzy pacientů s diabetem 2. typu v ordinacích ambulantních specialistů (diabetologů) v České republice z let 2002 a 2007. Ke srovnání jsme využili podobně koncipovanou studii z osmi nových zemí Evropské unie včetně České republiky a dále publikované sběry dat ze zemí Evropské unie. V sekci výskytu

Pokračování na str. B5

diabetických komplikací jsme zjištěné údaje srovnali se statistikami ÚZIS.
* V krátkodobých parametrech kvality péče o diabetiky 2. typu nenacházíme významné rozdíly mezi Českou republikou a zeměmi východní, ale ani západní Evropy. Na druhou stranu existuje neuspokojivá situace v míře dosahování cílových hodnot, ať už v parametru glykovaného hemoglobinu nebo ostatních rizikových faktorů.
* Rovněž ve výskytu mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací nenacházíme zásadní rozdíly mezi Českou republikou a ostatními novými zeměmi Evropské unie. Srovnání s jinými populacemi je však limitované nedostupností nebo odlišným formátem prezentovaných dat.
* Na základě tohoto pilotního projektu je patrné, že existuje potřeba kontinuálního sledování parametrů kvality péče o pacienty s diabetem. Jen na základě těchto průběžně a systematicky sbíraných dat je možné dlouhodobě vyhodnocovat změny v systému péče (například zavedení nových farmakoterapeutických postupů, změny v systému péče apod.).
* Validní parametry kvality péče jsou také nezbytným předpokladem pro kvalitní provedení farmakoekonomických analýz, které rozhodují o smysluplnosti investic do systému péče o diabetiky v České republice.
* Je třeba posunout se od pouhé kontroly dnešních nákladů k dlouhodobé kontrole kvality, neboť budeme-li jen kontrolovat (snižovat) náklady dnes, můžeme dlouhodobě dosáhnout místo úspor nejen zhoršení péče, ale i zvýšení nákladů. Pouze intenzivní agresivní léčba v počátečních stadiích onemocnění zabrání v dlouhodobé perspektivě vzniku komplikací, které jednak znamenají nedostatečnou efektivitu péče, jednak generují nejvyšší náklady.

Národní program péče o pacienty s DM - návrh ČDS ČLS JEP

Diabetes mellitus je název heterogenní skupiny nemocí, jejichž společným znakem je hyperglykémie. Z hlediska zdravotnického, epidemiologického, ekonomického i sociálního se stalo toto onemocnění závažným problémem na celém světě. V České republice je dle údajů ÚZIS registrováno 749 000 osob s DM. Podle údajů VZP i DAČR, resp. ČDS se náklady na léčbu DM v ČR pohybují okolo 20 miliard Kč ročně. I v ČR platí to, co je prokázáno řadou analýz v různých zemích. Většina nákladů na léčbu diabetes mellitus je určena na terapii komplikací DM, které jsou přímým důsledkem jednak hyperglykémie, jednak konkomitujících patologických odchylek (obezita, hypertenze, dyslipidémie, prokoagulační stav).

DM je nejčastější příčinou závažného postižení zraku a slepoty v rozvinutých zemích, DM je druhou nejčastější příčinou amputace dolních končetin, DM je druhou nejčastější příčinou nevratného selhání ledvin, vyžadujícího léčbu hemodialýzou. Rozvoj aterosklerózy je v příčinné souvislosti i s hyperglykémií. U pacientů s prokázanou aterosklerózou jsou zastoupeny osoby s patologickou hyperglykémií až v 70 procentech.

A naopak, přibližně 3 pacientů s DM umírají v důsledku kardiovaskulárních komplikací, jejichž vznik je v příčinné souvislosti s hyperglykémií a dalšími odchylkami typickými pro DM. Nejnovější vědecké poznatky jednoznačně potvrzují, že vznik a zhoršování komplikací je možno výrazně omezit intenzivní léčbou. Současně je prokázáno celou řadou farmakoekonomických studií, že náklady na intenzivní léčbu se vracejí v horizontu několika let násobnými úsporami, jež vznikají tím, že se sníží náklady na léčbu závažných komplikací.

Organizace péče o pacienty s diabetem je v ČR jedna z nejlepších na světě. Základní složkou je systém diabetologických ordinací, o komplikované pacienty s pokročilými následky diabetu se pečuje v diabetologických centrech. Část nemocných léčí internisté a praktičtí lékaři. V posledních letech je počet úvazků v diabetologii stabilní, roste však počet pacientů s diabetem, což vede ke snížení času, jenž je v odborných ambulancích k dispozici. Systém limitů a úhrad vedl k tomu, že se i v diabetologických ambulancích soustředili nemocní, kteří mohou být v základním modu péče dostatečně dobře vedeni u praktického lékaře. Nicméně, jakákoli změna v organizaci péče o pacienty s diabetem musí být provedena tak, aby jednoznačně zvýšila kvalitu terapie a současně eliminovala riziko podcenění nutnosti léčit i tzv. asymptomatického nemocného. Tuto souvislost je nutno vždy respektovat. Analýzou dat, která jsou k dispozici z velkých klinických studií, lze odvodit, že rezignace na tento základní požadavek povede v horizontu pěti let ke zvýšení nákladů na léčbu komplikací na čtyřnásobek, což by znamenalo v relacích z roku 2006, že dojde ke zvýšení nákladů z 12 mld. Kč na 48 mld. Kč ročně. Současná koncepce terapie diabetu 2. typu je postavena na analýze obrovských klinických studií, jejichž výsledky byly uveřejněny v letech 2007 až 2009. Platí, že nejefektivnější (a pro pacienty nejprospěšnější) je péče zohledňující následující principy:

* aktivní depistáž nemocných s diabetem (význam záchytu časných stadií diabetu a prediabetu);
* diferenciální diagnostika při stanovení diagnózy;
* terapie musí být intenzivní od počátku onemocnění;
* terapie musí být vedena takovými prostředky a cestami, aby se minimalizovalo riziko hypoglykémie;
* terapie musí být vedena individuálně s individuálně stanovenými cíli. Celkově lze situaci v ČR hodnotit jako velmi dobrou, systém organizace péče o pacienty s diabetem nepotřebuje reformu ani rekonstrukci, pouze mírnou evoluční úpravu, aby odpovídal současným podmínkám a vědeckým poznatkům.

Základní kroky ke zlepšení péče o pacienty s DM

* Prevence. Prevence diabetes mellitus je celonárodní záležitost, jíž je třeba věnovat intenzivní pozornost ze strany státních orgánů, hygienické služby a zdravotníků. Prevence diabetes mellitus se víceméně kryje s prevencí obezity, kterou se zabývá Národní rada pro obezitu.
* Depistáž. Časná depistáž diabetu zamezí velkému počtu komplikací, umožní časnou léčbu. Je třeba podpořit aktivní depistáž diabetes mellitus zejména v ordinacích praktických lékařů.
* Spolupráce s praktickými lékaři. Do systému léčby diabetes mellitus musí být institucionálně inkorporován praktický lékař. Je nutné prohloubení spolupráce odborných diabetologických ambulancí s praktickými lékaři.
* Diabetická noha. Podiatrické ambulance, v nichž se provádí specializovaná péče o pacienty s diabetickou nohou, musejí být dostupné ve větší míře. Je zapotřebí podpořit jejich vznik, stejně jako systém detekce rizikových pacientů.
* Ischemická choroba srdeční. Aktivní depistáž, včasná diagnostika a komplexní léčba pacientů s diabetes mellitus a ischemickou chorobou srdeční je jednou z nejdůležitějších cest ke snížení úmrtnosti pacientů s diabetes mellitus. * Edukace. Je nutno podpořit snahu o vytvoření komplexního systému edukace, jenž by byl svěřen do rukou profesionálních edukátorů a který by zabezpečil všeobecnou dostupnost edukace pro pacienty nejen z diabetologických ordinací.
* Doporučení pro léčbu. Ve spolupráci odborné společnosti, ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven je nezbytné změnit systém tak, aby bylo možno implementovat základní teze doporučení pro správnou léčbu do praxe.
* Náklady na léčbu. Parametry systému úhrad musejí být upraveny v souladu s implementací doporučení pro léčbu.
* Kontrola. Ve spolupráci odborné společnosti, ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven je nezbytné vytvořit systém objektivní kontroly výsledků léčebné péče o pacienty s diabetes mellitus.
* Informace. Zdravotní pojišťovny musejí poskytnout data, která popisují péči o pacienty s diabetes mellitus retrospektivně, a nadále musejí být zavázány k poskytování dat prospektivně. Tyto informace budou sloužit k analýze vývoje ve vztahu k organizaci péče a léčebným intervencím.

Cílem všech navrhovaných opatření je snížení morbidity a mortality pacientů s diabetem. Prostředkem k tomu je zlepšit výsledky péče o pacienty s diabetem, což znamená:
* zlepšit průměrné hodnoty HbA1c
* zlepšit průměrné hodnoty krevního tlaku
* zlepšit hodnoty krevních tuků

Předpokládaným výsledkem je zlepšení ukazatelů kompenzace, které povede ke snížení incidence komplikací. Za základní podmínky pro realizaci lze označit:
* uvolnění limitů pro indukovanou péči a preskripci
* zabezpečení všeobecně přístupné kvalitní edukace
* aktivní depistáž ICHS
* převedení části pacientů do péče praktických lékařů
* centrální registrace pacientů a dat

Cesta

1. Uvolnění preskripčních limitů a limitů pro indukovanou péči s horním stropem definovaným doporučenými postupy (minimální frekvence nutných či nezbytných vyšetření - oftalmologie, HbA1c, mikroalbuminurie, základní laboratoř) a objemem medikace nutné k dosažení cílových hodnot HbA1c, krevního tlaku a lipidů s jistou diferenciací podle struktury pacientů.
2. Vytvoření systému nezávislé edukace, definované počtem míst.
3. V souvislosti s pokrokem v diagnostice a terapii diabetu je třeba nově definovat ohodnocení práce odborného lékaře zavedením dalších kódů pro popsání péče v diabetologických ambulancích (vyhodnocení glykemického profilu, nastavení na intenzivní léčbu inzulinem, zavedení léčby inzulinem, zhodnocení KV rizika s intervencí - viz dále).
4. Program aktivní depistáže kardiovaskulárních komplikací, resp. ICHS.
5. Měření HbA1c v ordinacích (nový kód, za nižší cenu, za pravidelných kontrol správnosti, lze předpokládat zvýšení frekvence vykazování - při nižší ceně bude výsledek nákladově neutrální). Podmínkou proplácení bude měsíční hlášení výsledků.
6. Zavedení kódu orientačního vyšetření mikroalbuminurie (po analýze současné frekvence vyšetření ve vztahu k doporučeným postupům, s úpravou doporučených postupů).
7. Vytvoření a schválení jednoduchého kódů pro praktické lékaře - ošetření diabetika, proplácení s vazbou na certifikované školení, prokazatelné dodržování standardů (zejména frekvence vyšetření HbA1c a oftalmologie) s povinností pravidelné revize léčby diabetologem při nedostatečném efektu léčby, zhoršení či vzniku komplikací.
8. Aktivní depistáž pacientů s diabetem a PGT/HGT praktickým lékařem.
9. Vytvoření registru pacientů s diabetem s povinou dispenzarizací všech nemocných u diabetologa.
10. Vypracování systému kontroly kvality péče s definováním cílového rozmezí pro standardní ambulanci.

Předpokládaný výsledek

Základním prvkem systému péče o pacienty s diabetem by měla zůstat diabetologická ambulance. Její hlavní povinností jsou diferenciální diagnostika a nastavení léčby u pacienta s novým záchytem diabetu, vedení terapie u pacientů se zvýšeným rizikem komplikací, resp. s již pokročilými komplikacemi a kontrola výsledků terapie pacientů sledovaných u praktického lékaře. Výše uvedené kroky zabezpečí, že v diabetologických ambulancích se uvolní čas a limity pro intenzivnější léčbu rizikovějších a závažnějších pacientů. Ambulance nebudou mít snížený příjem (nové kódy) a nebudou postiženy za překročení (t.č. diabetici na dietě "ředí" náklady). V odborné ambulanci bude vždy intervenována i hypertenze a dyslipidémie. Výsledek může být vždy po roce monitorován a vyhodnocen. Nezávislý systém edukátorů bude k dispozici i pacientům u praktických lékařů. Ti budou odměněni za pravidelné kontroly pacientů s diabetem, jejichž stav nevyžaduje složitou léčbu. Zvýšené náklady na preskripci budou vysoce vyváženy sníženými náklady na léčbu komplikací. Náklady na indukovanou péči by měly být navýšeny pouze málo, zvýšený počet vyšetření lze očekávat pouze u HbA1c, což by mělo být vyváženo sníženou cenou jednoho vyšetření, totéž se týká mikroalbuminurie.

Jaké je stanovisko praktických lékařů

Čeští praktičtí lékaři, reprezentovaní Společností všeobecného lékařství a Sdružením praktických lékařů, mají v některých směrech odlišné názory jak na kvalitu diabetologické péče u nás, tak i na kroky, jež je nezbytné provést.
Proto pokud jde o kvalitu péče, souhlasí s nutností externí kontroly kvality péče na základě jasných indikátorů a jejich perfektního monitoringu a vyhodnocování, která se však musí týkat všech účastníků systému péče. V oblasti organizace péče jsou sice i oni ochotni vycházet z tezí stanovených v Národním programu, potřebné změny však nepovažují za pouhou evoluci, protože dosavadní organizaci nepovažují za vhodnou.

Systém limitů a úhrad vedl k tomu, že se v diabetologických ambulancích soustředili nemocní, již mohou být v základním modu péče dostatečně dobře vedeni u praktického lékaře (viz výsledky projektu MOET), což je raritní situace v rámci EU. V důsledku toho pak v těchto ambulancích chybějí čas i prostředky na péči o pacienty s diabetem 1. typu a o komplikované pacienty s diabetem 2. typu. Běžné diabetologické ordinace také neřeší terapii hypertenze, dyslipidémií, metabolického syndromu apod. Pokud má být terapie vedena takovými prostředky a cestami, aby se minimalizovalo riziko hypoglykémie, není logické omezení preskripce pro praktické lékaře.

Pokračování na str. B6 

Současné schéma péče je do značné míry založeno na hegemonii diabetologů, kteří také jednají se zdravotními pojišťovnami, a to na hegemonii nejen nad praktickými lékaři, ale i nad pacientem (viz schéma 1). Organizace praktických lékařů navrhují změnu tohoto schématu tak, aby se rozhodujícím článkem stál pacient, do systému péče byli zařazeni další partneři (podiatrické ambulance, edukační centra), na péči (vyhledávání, časná diagnostika, depistáž, intenzivní léčba) se vyváženě podíleli všichni a zodpovědnost za dodržování životního a léčebného režimu byla vyžadována i od pacienta.

Nově navrhované schéma péče o pacienta s DM

Úspěšný může být pouze takový systém, který bude založen nikoli na hegemonii diabetologů či praktiků, nýbrž na spolupráci obou skupin. Pokud by praktičtí lékaři chtěli pečovat o všechny diabetiky až do chvíle, kdy už to nebude možné, a teprve pak je předávali diabetologům, celková úspěšnost péče by poklesla. Pokud by ale o všechny diabetiky měly pečovat jen diabetologické ambulance a centra, vedlo by to při vzrůstajícím počtu nemocných k jejich neúnosnému přetížení. Bylo by nelogické a pro pacienta špatné, kdyby byla odkládána správná diagnostika a intenzivní léčba, avšak stejně nelogické by bylo, aby se praktičtí lékaři učili diabetologii k atestaci, tvořili společně s diabetology doporučené postupy, a pak to vše měli nepoužívat a zapomenout. Léčbou diabetu se nesporně nebudou zabývat všichni praktičtí lékaři, tak jako se jím nezabývali ani dosud, ale je třeba využít zkušeností a znalostí těch, kdo mají zájem a předpoklady. Jde jen o to společným jednáním nalézt optimální rovnováhu a zajistit, aby nešlo o živnost, nýbrž o pacienta a jeho optimální léčbu.

Co je potřebné z hlediska všeobecných praktických lékařů

Z pohledu praktických lékařů je důležitý myšlenkový posun v následujících rovinách:

* Do dispenzární péče v souladu s legislativou zařadit VPL; jeho ordinace má být základním článkem vyhledávání, diagnostiky a terapie u DM 2. typu, ta také ve spolupráci s pacientem určuje, kde bude dispenzarizován a léčen (viz zákon 48/1997 Sb.); což ovšem budou ZP kontrolovat.
K tomu je třeba:
* Urychleně dokončit nasmlouvání kódu "01201 Péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu".
* Uvolnit možnost indikovat preventivně vyšetření (screening) glukózy v ordinaci VPL pomocí glukometrů (nasmlouvat kód stanovení glykémie glukometrem v ordinaci VPL: kód 01441 - stanovení glykémie) a rozšířit jeho indikace a změnit preskripční omezení pro testační papírky pro pacienty od 40 let výše (max. jednou ročně a oddělit tento výkon od preventivních prohlídek).
* Pro terapii v primární péči uvolnit nová antidiabetika s minimalizací možností hypoglykémie, kromě již povoleného metforminu glitazony, analoga inzulinu apod.
* Diabetologická ordinace je specializovanou ordinací, která konzultuje pacienty nebo přebírá pacienty s DM do dispenzarizace na základě písemného předání od praktického lékaře (zpravidla nemocné s DM 2. typu, které praktický lékař nemůže kompenzovat, a pacienty s DM 1. typu).
* Nelze dělit kvalitu léčebně preventivní péče, její kritéria musejí být ve všech oborech (praktičtí lékaři, diabetologové, internisté), které se na péči podílejí, stejná (základ je HBA1c,TK a lipidy). Zrovna tak i přístup k preskripci perorálních antidiabetik u všech oborů musí být otevřený a záviset jen na zdravotním stavu pacienta.
* SVL ve spolupráci s diabetologickou společností a zdravotními pojišťovnami společně upraví guidelines, kde bude jasně napsáno, jak hodnotit nového diabetika a kdy jej bude nutno předat diabetologovi, pokud se nepodaří jej zkompenzovat.
* Jednou z podmínek předání do péče diabetologovi nebo internistovi by mělo být, aby se noví dispenzarizující lékaři postarali také o tlak a lipidy, aby v souladu s doporučenými postupy z každé kontroly dostal pacient nález a příslušné léky a TK i lipidy byly kontrolovány v příslušných frekvencích i rozsahu v souladu s doporučenými postupy arteriální hypertenze a dyslipidémie.
* V rámci doporučených postupů je možné diskutovat, zda jsou diabetologové schopni po předání do dispenzární péče se o tyto rizikové faktory v požadovaném rozsahu a kvalitě postarat nebo zda bude diabetolog pouze sledovat glykémii a o ostatní se bude starat praktický lékař nebo internista.

Preskripční a indikační omezení

V současné době umožňuje široké portfolio antidiabetik nejméně tisíc možností volby monoterapie a kombinované léčby, za dva roky jich může být už dva tisíce, a protože nic z toho nelze podle České diabetologické společnosti vměstnat do jednoduchých algoritmů, měli by s většinou farmak nakládat ti, kdo mají z hlediska efektivity léčby i využití prostředků největší zkušenosti. Na druhé straně, pokud bude přijat princip, že kontrola a regulace nemají být na vstupu (omezení preskripce), nýbrž na výstupu (hodnocení celkové a dlouhodobé úspěšnosti léčby), mohlo by omezení na vstupu negativně ovlivnit úspěšnost výstupu.

Bylo totiž jednoznačně prokázáno ve velkých studiích, že intenzivní léčba zahájená co nejdříve po vzniku onemocnění snižuje výskyt komplikací až o 50 %, zvyšuje přežití, a dlouhodobě tak náklady nejen nezvyšuje, ale naopak snižuje. Platí též, že náklady na léky tvoří jen relativně malou část celkových nákladů na léčbu diabetu a omezování jejich dostupnosti by mohlo vést k většímu výskytu komplikací, jejichž léčba je později již nemožná nebo podstatně nákladnější. Zdá se proto, že dostupnost léků by měla být ve všech segmentech prakticky stejná (alespoň pokud jde o perorální antidiabetika) a ovlivňovaná maximálně ex post, v návaznosti na hodnocení efektivnosti léčby. Platí navíc, že kvalitu léčby nelze hodnotit jen na základě dosahované glykémie (HbA1c), ale že je třeba hodnotit i zvládání komorbidit (hypertenze, dyslipidémie, metabolický syndrom).

Registr pacientů

Zřízení určité formy registru je pro sledování pohybu pacientů, externí kontrolu kvality a úspěšnosti jejich léčby a její nákladové efektivity, a to ve všech segmentech péče, nezbytné, neboť samotná data ÚZIS k tomu nestačí. Údaje zdravotních pojišťoven, byť sledují více kvantitativní než kvalitativní údaje, by mohly být východiskem, pokud by se spojily s údaji zaznamenávanými ošetřujícími lékaři.

Sběr dat by měl probíhat v ordinacích praktických lékařů i diabetologů. Nicméně ze zákonné povinnosti dispenzarizace chronických nemocných, tedy i diabetiků, u praktických lékařů vyplývá i jejich povinnost zápisu do registru; plnění této povinnosti by měly kontrolovat zdravotní pojišťovny a spojit tuto kontrolu s úhradou výkonu (je-li zápis součástí výkonu, neměl by být výkon zaplacen bez jejího splnění). Důležité je respektovat zákonná opatření týkající se ochrany osobních dat (zde významné možnosti nabízí systém IZIP) a definovat hranice mezi zpracováváním individuálních osobních a anonymizovaných dat.

Nyní je třeba dohodnout se na optimální podobě a organizaci registru, zodpovědnostech za jeho plnění, přístupových právech atd. Výsledná podoba registru by měla umožnit hodnocení úspěšnosti léčby jednotlivých pacientů i celé populace diabetiků, práci konkrétních lékařů v jednotlivých segmentech péče i celkového stavu v republice a změny dosahované/vyvolávané jednotlivými opatřeními v organizaci této péče, ve farmakoterapii apod.

Pohled zdravotních pojišťoven

Z pohledu pojišťoven není stav péče o diabetiky v ČR nijak katastrofický, aby jej bylo nutno řešit jako krizi; je proto čas na diskusi založenou na datech, na nichž se mohou všichni účastníci shodnout. Řadu takových údajů mají pojišťovny k dispozici a jsou ochotny je poskytnout. Podobně jako Diabetologická společnost varují pojišťovny před jakýmikoli unáhlenými změnami, které by mohly vést k tomu, že menší či větší část pacientů bude léčena nedostatečně a odrazí se to ve zvýšeném počtu komplikací a vyšších nákladech za pět či deset let.

Řešení existujících problémů musí být založeno na vyvážené motivaci všech účastníků. Z hlediska pojišťoven by měly jakékoli změny v organizaci péče přinést skutečné, nikoli jen deklarativní přínosy ve výsledném hodnocení úspěšnosti léčby a její nákladové efektivity. Rovněž finanční odměny lékařů a zdravotnických zařízení nemohou být dány jednotlivými kódy (odměna za vyšetření, provedení edukace); musejí spočívat na hodnocení výsledků. Motivováni musejí být také pacienti, a to pozitivně (bonusy), nebo negativně (malusy) podle úrovně adherence k režimovým i terapeutickým doporučením. V tomto smyslu stojí za úvahu, zda pacient nepotřebuje v režimových opatřeních pomoc a podporu i mimo zdravotnický systém samotný a zda by stát místo řešení virtuálních problémů neměl více pozornosti věnovat právě této moderní epidemii.

Pohled ministerstva zdravotnictví

V současné době je nezbytné připravit jednak krátkodobá, jednak dlouhodobá opatření. Optimální by bylo ve vzájemném jednání:

* na základě hodnocení kvality péče a efektivního vynakládání prostředků definovat nový národní standard (program) péče či metodický pokyn pro ni;
* zpřesnit (upravit) organizaci péče (dispenzarizace, diagnostika, předávání a směrování pacientů, zajištění léčby a její hodnocení);
* v případě potřeby upravit (zpřesnit) seznam zdravotních výkonů a jejich úhrady;
* nastavit jasná pravidla monitorování a hodnocení kvality léčby;
* v případě potřeby zpřesnit standardy léčby, preskripční a indikační omezení farmakoterapie atd.;
* navrhnout pravidla hodnocení adherence pacientů k léčbě a jejich motivace prostřednictvím ekonomických nástrojů (pozitivně bonusy, negativně malusy).

Dokončení ze str. B5

Cílem nesmějí být přesuny prestiže, kompetencí či prostředků mezi jednotlivými segmenty péče o diabetiky, nýbrž dosažení vyváženosti primární a specializované péče, neboť jen tak lze zajistit kvalitní a nákladově efektivní péči jak o rostoucí počty nekomplikovaných pacientů, tak i o pacienty komplikované, jejichž počet by měl ve vyváženém a fungujícím systému klesat nebo alespoň stagnovat. Bude třeba sledovat všechny výkony v kontextu s kvalitou výsledků a neproplácet výkony, které nebudou odpovídat dohodnutým parametrům.

Jaké budou další kroky a jejich harmonogram

* Analyzovat dostupná data o organizaci, kvalitě a výsledcích péče o diabetiky v ČR, včetně dat zdravotních pojišťoven a výsledků projektu MOET.
* Stanovit indikátory pro monitorování a hodnocení kvality péče (kontrola výsledků) a nákladové efektivity (kontrola nákladů), a zajistit jejich kontinuální sledování, včetně sledování dopadů změn.
* Navrhnout upřesnění a zkvalitnění organizace péče a úpravu kompetencí primární a specializované péče (včetně preskripce) tak, aby při respektování legislativních pravidel tvořila vyvážený systém ve vzájemné spolupráci praktických lékařů, internistů a diabetologů, ev. dalších specialistů, bez zbytečné rivality jednotlivých segmentů. * Navrhnout potřebné změny standardů léčby a doporučených postupů pro prevenci, diagnostiku a léčbu, včetně léčby komplikací, a to s ohledem na ufinancovatelnost (tedy včetně úprav seznamu zdravotních výkonů a úhrad).
* Projednat se zdravotními pojišťovnami způsob úhrad založený na hodnocení výsledků léčby.
* Vzhledem k tomu, že návrh na vytvoření registru byl shledán jako příliš složitý a legislativně těžko průchodný, bude navrženo sledování kvality a výsledků léčby na základě anonymizovaných dat pojišťoven a dat poskytovaných ošetřujícími lékaři.
* Průběžně formulovat a předkládat návrhy na nezbytné legislativní změny.

Harmonogram postupu

* Krok 1: do dvou týdnů by se měli sejít představitelé České diabetologické společnosti a SVL ČLS JEP, aby společně připravili návrhy potřebných změn - dohodu o organizaci péče o diabetiky. V tomto období si zdravotní pojišťovny připraví data pro další jednání.
* Ve druhé fázi (do měsíce) by měli představitelé obou odborných společností ty návrhy, které jsou spojeny se změnami ve financování péče a farmakoterapie, projednat se zdravotními pojišťovnami.
* Konečně ve fázi třetí bude připraven návrh pro MZ ČR, jaké legislativní změny je třeba provést bezprostředně (formou vyhlášek - ještě do července t.r.) a jaké v dlouhodobější perspektivě (změna zákonů). 



---

Právě v den, kdy se v Praze setkali americký a ruský prezident, tedy 8. dubna 2010, uskutečnily společnost Optimahealth a. s. a redakce Medical Tribune CZ v Praze diskusi u kulatého stolu na téma potřebných změn v organizaci péče o diabetiky v ČR. Otevřít tuto debatu se zdálo vhodné hned z několika důvodů:

* ČR je zemí s jednou z nejvyšších prevalencí DM, počet diabetiků je kolem 10 % a dále roste;
* náklady na léčbu se pohybují už nyní v desítkách miliard Kč ročně (z toho většina z nich na léčbu komplikací), a tvoří tak výraznou část celkových nákladů na zdravotní péči v ČR; platí přitom, že diabetik stojí dvakrát více než zdravý člověk a komplikovaný diabetik desetkrát více než nekomplikovaný;
* z celé řady klinických studií vyplynuly výsledky, které mění pohled na léčbu diabetu a hovoří ve prospěch intenzifikace léčby v začátku onemocnění;
* potřeby téměř milionu pacientů s diabetem vyžadují rozdělit léčbu diabetiků mezi diabetology, internisty a praktické lékaře tak, aby zůstala zachována vysoká kvalita péče a bylo možno reagovat i na nové potřeby a pokroky v poznatcích o tomto onemocnění.
Kulatý stůl jistě nemůže změnit organizaci a způsob léčby DM ze dne na den, může však zahájit diskusi a práci na změnách, které budou koncepční a v konečném důsledku budou mít pozitivní dopad na kvalitu péče, její dostupnost (včetně času věnovaného pacientovi) a náklady na péči (krátkodobé i dlouhodobé). Cílem diskuse proto měla být prezentace problému diabetu jako epidemie moderní doby a její zdravotnické i socioekonomické dopady, jež z ní činí jednu z priorit zdravotnictví, dále prodiskutovat změny v charakteru, organizaci a úhradách léčby, které je třeba přijmout, a shodnout se na dalším postupu při jejich realizaci. Hlavními body k diskusi jsou:
* změny v organizaci (rozdělení péče mezi diabetology, praktickými lékaři a internisty, aktivní depistáž pacientů s diabetem a s ischemickou chorobou srdeční) a s tím související nové kódy a úpravy v systému vzdělávání praktických lékařů;
* změny v preskripci a doporučených postupech (intenzifikace léčby a cílená vyšetření ke kontrole léčby);
* vytvoření registru a systému kontinuální kontroly kvality péče.

Zdroj: Medical Tribune