Diabetická neuropatie – nejzáludnější komplikace diabetu

V Česku žije v současné době více než 900 000 osob s diagnostikovaným diabetem. Diabetes mellitus (DM) má řadu chronických komplikací, nejčastěji makrovaskulárních, kdy většina pacientů s diabetem umírá na kardiovaskulární onemocnění. Z mikrovaskulárních komplikací patří k nejčastějším vedle nefropatie a retinopatie často vůbec nediagnostikovaná diabetická neuropatie.

I když počet nemocných diabetem roste bez ohledu na pohlaví a věk, medián věku pacientů je 66 let. Ve věkové skupině nad 70 let se toto onemocnění vyskytuje téměř u jedné třetiny populace. Za největší část procentuálního nárůstu pacientů s diabetem tedy vedle našeho nezdravého životního stylu může i prodlužující se délka života. Zatím si však medicína neví příliš rady s tím, jak správně léčit právě pacienty starší 70 let, protože klinické studie se dosud na tuto věkovou kohortu příliš nezaměřovaly. Přesto i zde podle odborníků platí, že čím bezpečněji a těsněji bude nemocný kompenzován, tím lepší bude kvalita jeho života.

Každoročně zemře mezi dvaceti a třiceti tisíci pacienty s DM (diabetes nicméně nemusí být přímou příčinou úmrtí), v roce 2007 to bylo 23 000, v roce 2015 pak 29 000 nemocných. S celkovým nárůstem onemocnění roste i počet chronických komplikací, jako jsou nemoci srdce či selhání ledvin. „Diabetes je syndrom, mozaika mnoha onemocnění, kdy dochází k poškození velkých cév, ale může jít i o mikroangiopatii. A jsou zde i další komplikace, o nichž se mluví mnohem méně, jako např. sexuální dysfunkce nebo záněty močových cest či mykózy,“ říká předseda České internistické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM, Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha. Jak zdůrazňuje, právě diabetická neuropatie (DN) zde hraje významnou roli. Podstatné podle něho proto je, aby prevence a léčba diabetu byla komplexní a zaměřená na několik cílů současně.

Neuropatie nebolí, ale zabíjí

DN má řadu rizikových faktorů, např. vysoký krevní tlak, dyslipidémii, kouření, obezitu, délku trvání diabetu či věk nemocného. „Diabetická neuropatie je jednou z nejzáludnějších komplikací diabetu. Její příznaky jsou většinou nenápadné, důsledky hrozivé. Zkracuje život, je příčinou amputací a také řady dalších komplikací,“ vysvětluje prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, prezident Diabetické asociace České republiky a přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole. Pomoci podle něho může dobře zvolená včasná léčba, avšak až polovina pacientů s neuropatií zůstává bez symptomů. Ti jsou paradoxně nejvíce ohroženi syndromem diabetické nohy, která vede k amputacím a zvyšuje riziko smrti, protože postihuje i nervový systém, řídící funkci srdce.

Diabetická neuropatie je značně heterogenní onemocnění, které lze definovat jako nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních somatických nebo autonomních nervů. Bývají poškozeny jak samotné nervové buňky, tak obaly nervových vláken. Dochází tak ke zpomalení nervového signálu i urychlení degenerace nervových buněk. Vždy je nutné vyloučit jinou příčinu vzniku než diabetes. Jak lékaři varují, vyvine‑li se DN, lze onemocnění zpomalit, ale nikoli vyléčit.

Protože léčba neuropatie má jen omezené možnosti, je velmi důležitá prevence, včasné odhalení prvních stadií diabetu a jeho důsledná léčba. „Aktivní vyšetřování na přítomnost diabetické neuropatie je kriticky důležité právě proto, že včasné odhalení dává alespoň nějakou možnost zpomalení nebo zastavení jejího průběhu. V pokročilých stadiích je léčba svízelná, prakticky nemožná,“ říká prof. Kvapil. Vyšetření senzorickomotorické neuropatie v ambulanci diabetologa (internisty, praktického lékaře) přitom zabere jen 15 až 20 minut. Zahrnuje aktivní dotazy, měření speciálními přístroji i odpovědi na cílený dotazník.

Role prevence a léčby u DN

Onemocnění postihuje různé části nervového systému, a proto se prezentuje různými klinickými projevy. Podle jeho závažnosti jsou přítomny subjektivní a/nebo objektivní příznaky poruchy funkce nervu. Údaje o postižení diabetickou neuropatií se v literatuře značně liší a pohybují se v rozmezí od 25 do 90 procent diabetiků. Tento rozptyl je dán skutečností, že jak senzorickomotorická, tak autonomní neuropatie se může dlouho rozvíjet bez konkrétních projevů.

Senzorickomotorická polyneuropatie je charakterizována pálivými, řezavými a palčivými bolestmi nohou a distálních partií bérců, pocitem neklidu v nohou, někdy mravenčením prstů. Bolesti jsou většinou v klidovém stavu a při zátěži se mírní. Často vyžadují léčbu analgetiky a hypnotiky a výrazně snižují kvalitu života. Přidává se svalová slabost a zhoršená kloubní pohyblivost nohou, ale i dalších tělesných partií (motorická neuropatie). Dalším projevem neuropatie je ztráta citlivosti v nohou. Diabetik necítí tlakovou bolest ani bolest při vznikajícím zánětu. Je ohrožen rozvojem hlubokých akutních zánětů až odumíráním tkání (syndrom diabetické nohy). V závažných případech může lékař přikročit i k amputaci končetiny. Naopak prvním projevem autonomní neuropatie bývá postižení kardiovaskulárního systému. Tato forma je dále provázena zvýšenou tepovou frekvencí v klidovém stavu, poruchami zažívání, nefunkčností močového měchýře, sexuálními dysfunkcemi, pocením po jídle či zmenšením poloměru zornice adaptované na tmu.

Diabetická neuropatie zhoršuje kvalitu života diabetika a ohrožuje ho svými komplikacemi. Základem léčby je i zde správná životospráva. „Kouření u diabetiků poškozuje nejen velké cévy a je tak jednou z hlavních příčin zvýšeného rizika infarktů. Jeho negativní vliv je zřejmý i u diabetické neuropatie, kdy diabetik- kuřák má téměř o polovinu vyšší pravděpodobnost, že se u něho DN vyvine,“ varuje prof. Kvapil. Prevencí vzniku a rozvoje DN je dosažení dlouhodobého udržení glykémie v normě, bez kolísání hodnot v průběhu 24 hodin. Důležitý je zde včasný záchyt, což je v kompetenci každého lékaře, který se o diabetika stará (v 70 procentech specialista). Vyšetření na přítomnost DN by mělo být prováděno jednou ročně.

Jak prof. Kvapil zdůrazňuje, to, že prevence a současná léčba pomáhají, potvrzují i nejnovější data VZP ČR (graf 1), kde je zřetelný pokles pacientů, u nichž došlo v roce incidence k vysoké amputaci. S tím korespondují i první výsledky budoucího Diabetologického registru, které ukazují, že u nás celkově klesá počet diabetiků s amputovanou končetinou (graf 2). I přes tyto úspěchy dosažené díky lepší léčbě diabetu jako takového jsou možnosti léčby cílené přímo na mechanismus neuropatie stále velmi omezené a vesměs se jedná o symptomatickou léčbu.

Vzhledem k záludnosti DN by lékaři ani pacienti neměli podcenit příznaky, k nimž patří brnění, mravenčení, pálení, pocit studených nohou, řezání či „divný pocit“ v nohou. K alarmující bolesti zde totiž dochází jen vzácně, takže jen přibližně jeden pacient ze dvou tisíc na ni upozorní. Jde tedy o závažnou komplikaci diabetu, která na sebe sice příliš neupozorňuje, ale je přímou komplikací špatné kompenzace diabetu. Příznaky DN nejsou většinou alarmující a o to častěji se podceňují. Její důsledky jsou však velmi závažné, invalidizující a fatální.

Nový webový portál pro pacienty

Hlavním cílem nového portálu www.cukrovka. cz je podle prof. MUDr. Františka Saudka, DrSc., přednosty Kliniky diabetologie CD IKEM, poskytnout komplexní informace pro pacienty s diabetem a jejich blízké. Komplexní a odborně garantované informace přehledně vysvětlí podstatu onemocnění, jeho rozdělení na I. a II. typ a těhotenský diabetes i možné vlivy dědičnosti. Velmi podrobně se web věnuje prevenci, diagnostice a léčbě onemocnění. Kromě diety doporučuje pohyb, hodnotí léky i přípravky z léčivých rostlin, minerálů a stopových prvků. Představuje vhodnou životosprávu i ukázky vhodného jídelníčku.

Pro edukaci lékařů i pacientů vznikla i dvě videa demonstrující průběh vyšetření diabetické neuropatie – liší se cílovou skupinou. Jedno je určeno pro laiky, aby se vyšetření nebáli, druhé pro odborníky s cílem prakticky zobrazit správný postup. Ukazují například, jak správně vyšetřovat přítomnost diabetické senzitivní neuropatie na dolních končetinách pomoci takzvané ladičky, která vydává vibrace; je mapováno, zda je pacient cítí. K zjištění povrchové jemné senzitivity slouží tzv. monofilament, tuhé silonové vlákno, kterým se lékař dotýká plosek nohou pacienta a hodnotí, zda pacient cítí dotek. Vlákno je kalibrované, takže působí vždy stejným tlakem. Citlivost na teplotu zjišťuje přikládání chladných a teplých předmětů – například zkumavky s teplou a ledovou vodou. Videa představují i ukázky obuvi pro pacienty s potřebnými vlastnostmi, aby se minimalizovalo riziko zranění či rozvoje syndromu diabetické nohy.

Jak prof. Saudek připomíná, v roce 2016 bylo podle aktuálních statistických údajů v ČR 929 945 diabetiků. Každý rok touto chorobou onemocní 60 000 lidí, což nás staví na jednu z nejvyšších příček v počtu nemocných diabetem v celé populaci v Evropě. Roční průměrné náklady na léčbu jednoho diabetika se blíží k 26 000 Kč, což v celé ČR znamená cca 20 miliard korun.

MĚLI BYSTE VĚDĚT...

Diabetes zvyšuje:

• 2–4× riziko cévní mozkové příhody

• 5× riziko ischemické choroby srdeční

• 5× riziko srdečního selhání

• 25–90 % diabetiků trpí diabetickou neuropatií.

Zdroj: MT