Diabetická retinopatie: Mezioborová výzva v péči o diabetiky

Každý čtvrtý diabetik žije s diabetickou retinopatií, která může skončit ztrátou zraku. Oslepnutí aktuálně hrozí jednomu z deseti dospělých pacientů. V Česku přitom každoročně přibývají desetitisíce nových nemocných s diabetem, jehož léčba si ročně vyžádá 15–20 procent nákladů celého zdravotnictví. Diabetická retinopatie jako častá a závažná komplikace diabetu vyžaduje mezioborovou spolupráci a časnou diagnostiku.

Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) patří k závažným celosvětovým zdravotním hrozbám 21. století. „Narůstající výskyt obezity a nezdravý životní styl jsou hlavními příčinami rostoucího výskytu diabetu 2. typu celosvětově, a to nejen v nejvyspělejších zemích světa, ale i v nejlidnatějších státech, jako je Indie nebo Čína. Celosvětově má aktuálně diabetes přes 589 milionů dospělých,“ varuje prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., přednosta Centra diabetologie v pražském IKEM. Podle odhadů má s tímto onemocněním celosvětově do roku 2030 žít 750 mil. lidí a do roku 2050 dokonce 853 milionů.

V Česku je každoročně diagnóza diabetu sdělena 40 000–50 000 jedinců a podle predikce SZÚ se bude během následujících pěti let s tímto onemocněním v ČR léčit 1,3 milionu obyvatel. Roční náklady na léčbu tohoto onemocnění dosahují 53 miliard korun (2021), z toho dvě třetiny připadají na léčbu komplikací, kterým je však správnou péčí a dodržováním léčby možné předcházet.

„V ČR se výskyt diabetu blíží 11 procentům dospělé populace, navíc předpokládáme, že další tři procenta pacientů mají diabetes, který dosud nebyl diagnostikován. S prodlužujícím se věkem narůstá i přes lepší léčebné možnosti počet diabetiků s komplikacemi, včetně poškození zraku. Čím dál více pacientů tak máme společných s kolegy oftalmology a bohužel to zatím nevypadá, že by se jejich počet měl snižovat,“ vysvětluje prof. Haluzík. Jak varuje, výskyt DM2T v populaci setrvale stoupá a vzhledem k chybějícím typickým příznakům je nemoc často diagnostikována pozdě. Důležité je proto nezanedbávat pravidelné preventivní prohlídky u praktického lékaře, v jejichž rámci může být DM2T včas odhalen. Bohužel ani dnes není výjimkou situace, kdy diabetes diagnostikuje oční lékař až při pokročilém onemocnění sítnice.

S rostoucím počtem pacientů přibývá diabetických komplikací, z nichž k nejčastějším patří právě oční problémy. Jak upozornil MUDr. Pavel Němec, prezident České vitreoretinální společnosti a lékařský ředitel sítě očních klinik Lexum, diabetická retinopatie (DR) se v ČR objevuje až u 280 000 obyvatel, zatímco diabetický makulární edém (DME), specifická komplikace DR, zhruba u 30 000 diabetiků. S délkou trvání diabetu pravděpodobnost postižení očí strmě stoupá.

Neuspokojivě kompenzovaný diabetes výrazně zkracuje život a zvyšuje riziko komplikací, především cévních. Zvýšená koncentrace cukru v krvi významně zvyšuje aterosklerózu, pacienti mají tudíž vyšší riziko makrovaskulárních komplikací, jako je infarkt myokardu, ischemická choroba dolních končetin, cévní mozková příhoda nebo srdeční selhání. Mikrovaskulární komplikace způsobují až u poloviny pacientů s diabetem chronické onemocnění ledvin, které je nejčastější příčinou jejich selhání. Okolo 50 procent diabetiků také trpí diabetickou polyneuropatií a třetina onemocněním sítnice – diabetickou retinopatií, komplikací, kterou neumíme vyléčit, ale ve spolupráci s oftalmology ji lze stabilizovat. Právě DR je nejčastější příčinou slepoty ve vyspělých zemích světa.

Čtvrtina diabetiků trpí diabetickou retinopatií

V Česku postihuje diabetická retinopatie každého čtvrtého pacienta s DM a více než jeden z 10 dospělých diabetiků má vysoké riziko ztráty zraku, nebo již zrak ztratil. Přitom, jak se odborníci shodují, uspokojivou kompenzací diabetu a včasnou diagnostikou diabetické retinopatie lze vážným důsledkům této komplikace předejít. Při léčbě diabetické retinopatie je obzvlášť důležitá prevence. Průběh onemocnění lze totiž důslednou kontrolou koncentrace krevního cukru a jejím udržováním ve vhodném rozmezí podstatně zpomalit. Jak MUDr. Němec vysvětlil, vysoká koncentrace cukru je spojena s poruchou prokrvení a zánětem, což způsobuje edém sítnice a pokles vidění. Pacientům s DR pomůže kromě udržování hodnot cukru v krvi co nejblíže normálním hodnotám také udržování zdravé hmotnosti a nekouření.

„V oku diabetika se postupně začnou rozvíjet časné poruchy menších cév. To je pro samotného pacienta poměrně dlouho bezpříznakové. Sítnice je tak často již v časném stadiu ohrožena nedostatkem kyslíku a poruchou mikrocirkulace. Přitom právě odhalení těchto pro pacienta neviditelných změn, jako je dilatace cév, drobné okluze, neprokrvené okraje sítnice nebo malá krvácení do tkáně, je velmi důležité pro včasné zahájení léčby. Správně a včas vedená terapie brání vzniku a progresi daleko podstatnějších a často nevratných změn, jako jsou otoky centra sítnice, krvácení do oka či odchlípení sítnice,“ dodává MUDr. Němec.

Zrádné však je, že první pro pacienta rozpoznatelné projevy DR se objevují až v pokročilejších fázích onemocnění, kdy dochází ke stále větší ztrátě zrakové ostrosti. Přechodu do pokročilejších fází onemocnění se lékaři snaží předcházet a bránit. Bez spolupráce pacienta však šance na zachování jeho zraku není. Jak vysvětluje MUDr. Němec, v arzenálu léčebných možností jsou čtyři základní stupně. Tím prvním je úzká spolupráce s diabetology při optimální systémové kompenzaci diabetu, což je základem a předpokladem úspěšné terapie. Druhým stupněm je cílená laserová léčba sítnice v místech, kde není optimální prokrvení tkáně, která je však jako monoterapie nedostatečná. V pokročilejších stadiích nemoci přicházejí na řadu léky, jejichž spektrum se stále rozšiřuje. Lékem první volby u DME je anti-VEGF terapie, která dosahuje nejlepších funkčních výsledků, používány jsou také depotní kortikoidy. Tyto léky se podávají nitroočními injekcemi do sklivce. Čtvrtou možností je chirurgická léčba pars plana vifrektomie (PPV), která je stále více využívána jak v léčbě DR, tak i DME.

Bez multioborové spolupráce se diabetici s DR neobejdou

S rostoucím počtem diabetiků hrozí, že právě DR se stane jednou z hlavních příčin ztráty zraku u lidí v produktivním věku. Diabetes a DR nepředstavují jen problém medicínský, ale tato onemocnění mají i značné sociální a ekonomické dopady. I proto je důležité, aby systém péče o diabetiky byl dostatečně provázaný a zajistil včasnou dostupnost léčby.

„Nemůžeme připustit, aby diabetici v Česku ztráceli svůj zrak kvůli nedokonalé pacientské cestě. V současném systému sice diabetologové mohou pacienta vyšetřit v rámci screeningu DR a upozornit, že pravděpodobně trpí tímto onemocněním, nemohou mu ale nabídnout potřebnou léčbu a nezajišťují ani návaznou oftalmologickou péči,“ upozorňuje PharmDr. Michal Krejsta, předseda představenstva Sdružení ambulantních poskytovatelů oční chirurgie a generální ředitel sítě očních klinik Lexum. Podle něho je potřeba stávající systém upravit a zajistit lepší propojení diabetologů a oftalmologů, které může rozhodovat nejen o kvalitě života, ale také o soběstačnosti tisíců pacientů.

„Naším cílem by mělo být, aby systém zdravotní péče dal pacientům jistotu – od diagnózy až po léčbu. Pokud diabetolog zjistí, že jeho pacient trpí onemocněním sítnice, měl by jej předat do péče konkrétního oftalmologa, se kterým je už propojen. Vyhneme se tak situaci, kterou dnes diabetici zažívají – vědí, že mají závažné onemocnění očí, ale marně hledají odborníka, který by jim včasnou léčbu poskytl,“ doplňuje PharmDr. Krejsta s tím, že inspiraci je možné hledat v jiných oborech, např. v gynekologii, kde od příštího roku posílí prevenci i dostupnost péče agregované platby za registrované pojištěnce.

Za nezbytné považuje nastavit systém agregované, multidisciplinární péče, jejímž hlavním cílem je profit pacienta. Takováto péče výborně funguje např. ve Švédsku, Finsku nebo Německu, kde má spolupráce mezi diabetology a oftalmology dlouhou tradici. „Jde o velmi vyspělé země z pohledu HDP, ale zároveň i elektronizace zdravotnictví. Je to o sdílení CT snímků, fundus snímků mezi ordinacemi, efektivní prevenci diabetické slepoty…,“ popisuje PharmDr. Krejsta. Jak dodává, např. ve Finsku je screening DR povinný.

„Ve spolupráci s dalšími specialisty, kteří pečují o naše pacienty, se musíme snažit jednak je dobře zkompenzovat, což je úkol nás diabetologů, ale za druhé ohlídat, aby pacienti chodili na všechna vyšetření, která jsou nezbytná. Podle českých diabetologických doporučení by měl každí diabetik jednou ročně navštívit oftalmologa a je chybou diabetologa, pokud se nepostará o to, aby pacient jednou za rok očního lékaře.navštívil,“ poznamenal prof. Haluzík. Jak však připomněl MUDr. Němec, celých 40 procent diabetiků v Česku se na pravidelnou kontrolu k oftalmologovi vůbec nedostaví. Právě nedostatečná compliance pacientů je vedle nedostatku kapacit jedním z hlavních důvodů, proč se v některých případech nedaří kompenzovat pomalu a potichu nastupující komplikace.