Diabetik z pohledu kardiologa
Na symposiu vystoupili doc. MUDr. Helena Němcová, CSc., s přednáškou nazvanou „Je použití beta-blokátorů u diabetiků kontraindikováno?“, dále se MUDr. Darja Krusová, Ph.D., zaměřila na terapii hypertenze u pacientů s diabetem a na závěr se doc. MUDr. Jiří Špác, CSc., věnoval problematice srdečního selhání a diabetu mellitu.
V úvodu svého vystoupení doc. Němcová připomněla, že první beta-blokátory syntetizované v roce 1960 byly původně určeny k léčbě anginy pectoris. Měly však závažné nežádoucí účinky. S tím, jak do praxe přicházely nové přípravky z této lékové skupiny, se nejen rozšiřovalo jejich indikační spektrum, ale také zlepšoval jejich bezpečnostní profil. Beta-blokátory tak najdou uplatnění při léčbě hypertenze, srdečních arytmií, akutního infarktu myokardu, hypertrofické či dilatační kardiomyopatie, aortální direkce, chronického srdečního selhání či jako sekundární prevence po infarktu myokardu. Podávají se také z některých nekardiálních indikací, například u glaukomu, migrény nebo hyperthyreosy.
Svým působením beta-blokátory zasahují do procesů, jimiž organismus reaguje na různé stresogenní podněty, v jejichž důsledku se aktivuje endokrinní a sympatický nervový systém. Inhibicí adrenoreceptorů tak pomáhají beta-blokátory chránit organismus před důsledky nadměrné sekrece katecholaminů. Většina účinků beta-blokátorů je dána blokádou β1 receptorů, které se nacházejí v srdci, GIT, ledvinách a tukových buňkách, naopak za specifické nežádoucí účinky jsou zodpovědné β2 receptory přítomné v bronchiálním stromu, cévách, pankreatu, játrech, žlazách s vnitřní sekrecí a děloze.
Kardiovaskulární profit vs. riziko vzniku DM
O farmakologických vlastnostech beta-blokátorů rozhoduje hlavně to, zda jsou lipofilní či hydrofilní, dále jejich efekt na stabilizaci membrán a také dálka účinku. „Z pohledu diabetika jsou zcela nevhodné neselektivní beta-blokátory, protože blokují glykogenolýzu při rozvoji hypoglykémie a zastírají její klinické příznaky. V indikovaných případech se naopak doporučují kardioselektivní beta-blokátory nebo přípravky s ISA (vnitřní sympatomimetickou aktivitou), neboť méně tlumí metabolickou reakci na hypoglykémii a nezastírají její klinické projevy u diabetu 2. typu. Beta-blokátory s ISA lze použít i u nemocných s výchozí bradykardií,“ radí doc. Němcová.
V poslední době se stále častěji klade důraz na to, aby použitá kardiovaskulární terapie minimálně nezvyšovala riziko vzniku nového diabetu. Na druhou stranu je ale dobré si uvědomit, že kardiovaskulární choroby jsou dvakrát až čtyřikrát častější právě u diabetiků v porovnání s běžnou populací a kardiovaskulární příhody stojí za polovinou všech úmrtí souvisejících s diabetem. Bohužel u diabetiků existuje velmi málo prospektivních studií zkoumajících účinnost a bezpečnost beta-blokátorů. Nezbývá než si pomoci výsledky analýz podskupin pacientů z jiných studií, např. ASCOT, LIFE, INVEST, CAPP, VALUE atd. Ukázalo se, že při posuzování rizika nově vzniklého diabetu nejsou beta-blokátory nejideálnějšími kardiovaskulárními léky. Navzdory některým nepříznivým metabolickým účinkům však mají jasně prokázanou kardioprotektivitu, a tak se dá říci, že v indikovaných případech je jejich použití u diabetiků oprávněné. Konkrétně jsou beta-blokátory podle doc. Němcové u diabetiků indikovány u akutního infarktu myokardu u hemodynamicky stabilního pacienta a při výskytu komorových dysrytmií a také v rámci následné sekundární prevence náhlé smrti, srdečního selhání a reinfarktu. U chronického srdečního selhání pak beta-blokátory snižují riziko hospitalizací při jeho zhoršení. „Ne každý beta-blokátor je však vhodný, doporučuje se použití pouze bisoprololu, metoprololu, carvedilolu nebo nebivololu. V případě léčby anginy pectoris u diabetiků je nutné vždy zvažovat ev. prospěch a riziko léčebné intervence, a je-li to možné, volit v první řadě revaskularizaci a podání kalciových antagonistů. Beta-blokátory zvažujeme jen v rámci stavů po infarktu myokardu a u nemocných se srdečním selháním. U arytmií blokáda β1 receptorů potlačuje arytmogenní efekt noradrenalinu a adrenalinu. Podání beta-blokátorů je vhodné u hemodynamicky a prognosticky závažných arytmií (reentry tachykardie). Naopak u diabetiků s nekomplikovanou hypertenzí beta-blokátory nepodáváme. Uvažujeme o nich při kombinované léčbě pacienta s diabetem, hypertenzí a srdečním selháním nebo po infarktu myokardu. Opět upřednostňujeme přípravky kardioselektivní nebo s ISA,“ doporučuje doc. Němcová s tím, že metabolicky dekompenzovaný diabetes je pro podání beta-blokátorů absolutní kontraindikací. Své vystoupení doc. Němcová uzavřela konstatováním, že kardiovaskulární profit z podání beta-blokátorů by měl vždy převýšit riziko možného zhoršení diabetu.
Nejlepší je současná terapie hypertenze a DM
V následující přednášce věnované léčbě hypetenze u diabetiků upozornila MUDr. Krusová, že asi 550 000 osob má společný výskyt těchto dvou chorob, přičemž prevalence obou stoupá s věkem (stoupá zastoupení tukové tkáně a značně klesá fyzická aktivita). Současně je potřeba si uvědomit, že současný výskyt hypertenze a diabetu výrazně zvyšuje riziko mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací. Udává se, že diabetici mají třikrát větší riziko úmrtí na makrovaskulární komplikace než nediabetici. Přítomnost diabetické nefropatie zvyšuje riziko kardiovaskulárního úmrtí desetkrát v porovnání s diabetiky bez této komplikace a 37krát ve srovnání s nediabetiky s renálním onemocněním. Diabetes 1. typu je často provázen hypertenzí, pokud se objeví albuminurie a dojde k rozvoji diabetické neuropatie, naopak u diabetiků 2. typu často hypertenze předchází rozvoji diabetu. Dále MUDr. Krusová připomněla základní požadavky na léčbu hypertenze ve vztahu k diabetu: antihypertenziva by měla být metabolicky neutrální, mělo by se jednat o léky snižující kardiovaskulární riziko s minimem nežádoucích účinků a farmakologická terapie by se měla zvažovat již při nálezu tzv. vysokého normálního krevního tlaku, tj. 130 až 139/85 až 89 mm Hg. Zároveň je známo, že monoterapie bude dostačující jen u 30 % pacientů, ostatní budou k dosažení cílových hodnot potřebovat kombinační léčbu. Ta by vždy měla obsahovat inhibitor ACE nebo sartan. „Ostatní antihypertenziva do kombinace volíme cíleně dle orgánových změn, klinických komplikací a přidružených rizikových faktorů,“ říká MUDr. Krusová a dodává: „Význam snižování tlaku u diabetiků dokládá i skutečnost, že v této populaci stačí léčit pouze 27 pacientů po dobu čtyř let, aby se zabránilo jedné kardiovaskulární příhodě, zatímco mezi nediabetiky je to dvakrát tolik.“ Při správné kompenzaci hypertenze klesá především počet makrovaskulárních komplikací, zatímco kontrola glykémie snižuje výskyt mikrovaskulárních komplikací. „Proto budou mít naši diabetičtí hypertonici profit z těsné kontroly obou parametrů,“ uzavřela MUDr. Krusová.
Základem blokáda RAS
Problematice srdečního selhání u diabetiků se v závěru symposia věnoval doc. Špác. Nejprve připomněl, že chronické srdeční selhání je dvakrát častěji u mužů diabetiků a pětkrát častěji u diabetiček ve srovnání s věkově stejně starou nediabetickou populací a také že u diabetiků v seniorském věku je až 39% prevalence srdečního selhání. Patofyziologické mechanismy způsobující srdeční selhání jsou dány jednak akcelerací aterosklerózy a vznikem makroangiopatií, nicméně u části diabetiků se srdečním selhání nacházíme relativně malá aterosklerotická koronární postižení. Na vzniku této diabetické kardiomyopatie se pak podílejí metabolické vlivy působící na myokardiální buňky (volné mastné kyseliny, inzulinová rezistence), rigidita tepen, fibróza myokardu, autonomní dysfunkce (neuropatie vegetativního systému, větší výskyt němých ischémií, ztráta kompenzačních mechanismů) a snížení perfuze z poškození drobných cév.
Základním příznakem srdečního selhání obecně je dušnost, ale je otázka, zda u diabetiků je tento symptom vždy příznakem selhání srdečních funkcí, nebo ukazatelem němé ischémie. „V případě ischémie není samozřejmě na místě léčba srdečního selhání, ale měli bychom se pokusit o koronární revaskularizaci,“ říká doc. Špác. Jako prevence vzniku srdečního selhání u diabetiků se doporučuje adekvátní terapie hypertenze, dokonalá kompenzace hyperglykémie, dále ovlivnění inzulinové rezistence a ostatních rizikových faktorů.
Údaje o léčbě nemocných s diabetem a srdečním selháním lze čerpat jen z podskupin nemocných z velkých klinických studií, retrospektivních sledováních a metaanalýz. „Základem léčby srdečního selhání u diabetiků by měly být látky blokující RAS. Otázka je, jak často se v praxi využívá nefroprotektivního působení kombinace inhibitorů ACE a sartanů. V kardiologii je tato kombinace indikovaná pouze při systolickém srdečním selhání, pokud příznaky nadále přetrvávají i při terapii diuretiky, inhibitory ACE a beta-blokátory. Při použití neselektivních beta-blokátorů hrozí riziko vzniku hypoglykémie, proto je výhodnější zvažovat kardioselektivní přípravky,“ radí doc. Špác a dodává: „U diabetiků s chronickým srdečním selháním bychom nejprve měli podávat inhibitory ACE nebo sartany až do dosažení cílových dávek a poté teprve přidávat beta-blokátory, zatímco u ostatních skupin pacientů postupujeme přesně opačně. Tímto postupem totiž u diabetiků dosáhneme vyšších podaných dávek inhibitorů ACE, které jsou díky svým nefroprotektivním účinkům pro diabetiky prospěšné.“ U nemocných kteří jsou stabilní, se lékaři podle doc. Špáce nemusejí obávat ani použití metforminu či glitazonů.
Zdroj: