Diabetologové se sešli v San Francisku
Konference Americké diabetologické asociace (American Diabetes Association; ADA) je jednou ze dvou nejdůležitějších odborných diabetologických odborných akcí. Druhou je sjezd Evropské asociace pro výzkum diabetu (European Association for the Study of Diabetes; EASD), který se letos uskuteční v září v Římě. Vědecká konference ADA je vždy více zaměřena klinicky. V jejím programu je zahrnuto mnoho postgraduálně vzdělávacích akcí, které jsou primárně určeny pro lékaře zabývající se praktickou diabetologií.
Zahajovací projev na briefingu v první den kongresu přednesl John Buse, prezident Medicine & Science American Diabetes Association. „V léčbě diabetu a jeho komplikací jsme se v posledních 50 letech dostali daleko, ale současně máme před sebou dlouhou cestu ke splnění toho, co je naším společným posláním a co je i cílem American Diabetes Association – prevence a léčba diabetu a zlepšení kvality života všech diabetiků,“ uvedl Buse. Podle něj pro pacienty s diabetem existuje mnoho terapeutických doporučení, je však neustále potřeba posuzovat kvalitu jednotlivých klinických důkazů a podrobovat je kritickému pohledu. „Zdá se, že za posledních 50 let se diabetes transformoval z onemocnění způsobujícího invaliditu a předčasné úmrtí na sice komplikovaně léčitelnou chorobu, ovšem s vynikající prognózou. Jednou z mnoha hrozeb pro další zlepšování kvality péče o diabetiky jsou však rostoucí náklady na zdravotní péči. Do budoucna proto budou vědci i lékaři muset dodat silnější důkazy o přínosech nových terapeutických strategií a zaměřit marketingové aktivity na akce, které skutečně přispívají ke zlepšení terapeutických výsledků,“ varoval také John Buse.
Je zřejmé, že „tvář“ diabetu se v důsledku lepšího porozumění základním patofyziologickým mechanismům změnila. Jeho zlepšená detekce zabraňuje vzniku komplikací, zlepšily se léčebné strategie pro management koncentrace krevní glukózy, krevního tlaku a cholesterolu, zefektivnila se edukace pacientů i intervence do jejich životního stylu, jsou k dispozici lepší screeningové techniky a lepší možnosti v prevenci či zpomalení progrese komplikací. Vzájemná výměna informací a prezentace nových poznatků, kterou každoroční vědecká konference American Diabetes Association umožňuje, uvedenému zlepšování rozhodně přispívá.
Zmizí glykovaný hemoglobin z klinické praxe?
Glykovaný hemoglobin, v klinické praxi běžně užívaný ukazatel, může být přepočítáván na hodnoty průměrné koncentrace glukózy v krvi tak, aby byl pro pacienty lépe srozumitelný a ti mohli jeho výši informovaně konzultovat se svým lékařem. Výsledky mezinárodní studie na toto téma byly prezentovány na konferenci American Diabetes Association a současně budou v srpnu publikovány v časopise Diabetes Care.
Autoři studie zjistili, že průměrné koncentrace glukózy vypočtené na podkladě hodnot HbA1c u 507 sledovaných pacientů silně korelují se skutečnou průměrnou koncentrací glukózy zjištěnou v průběhu 12 týdnů monitoringu (R2 = 0,84; podíl variability dat v rámci daného souboru vysvětlovaný regresní křivkou; p < 0,0001).
Zavedení vypočtené průměrné koncentrace glukózy jako nového standardu pro hodnocení dlouhodobé kontroly glykémie u diabetických pacientů je dlouhodobým záměrem American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes. „Pacienti snadněji pochopí, co jim lékaři sdělují o jejich glykemických hodnotách i jak se daří tyto hodnoty kontrolovat, pokud se s nimi hovoří v termínech, které znají z vlastního pravidelného monitoringu,“ uvedl David M. Nathan z Massachussetts General Hospital v americkém Bostonu a jeho kolegové, Edward S. Horton z Harvard's Joslin Diabetes Center a Robert Heine z VU Medical Center v nizozemském Amsterdamu.
Investigátoři zjistili, že nejvhodnějším přepočtovým modelem je vynásobení hodnoty HbA1c v procentech číslem 28,7, poté odečtením 46,7, což přinese výsledek ve formě kalkulované odhadované průměrné koncentrace glukózy v krvi v miligramech na decilitr. Tímto způsobem lze například hodnotu 7 % HbA1c převést na srozumitelnějších 154 mg/dl (pro amerického pacienta) nebo 8,5 mmol/l (pro evropského pacienta). V USA je totiž obvyklé vyjadřovat koncentrace glukózy v miligramech na decilitr, zatímco v Evropě v milimolech na litr.
Snaha interpretovat výši dlouhodobé kompenzace diabetu v pacientovi srozumitelnějších jednotkách vyplývá i z postoje International Federation of Clinical Chemists, jejíž guidelines určené pro akreditované klinické laboratoře doporučují vyjadřovat koncentrace glykovaného hemoglobinu v milimolech na litr. „Ze zkušeností víme, že nerozumějí-li pacienti požadavkům kontroly glykémie, kvalita jejich kontroly diabetu se často zhoršuje,“ uvedl spoluautor studie Heine.
V provedené studii výzkumníci shromáždili záznamy měření glukózy u celkem 507 pacientů v průběhu 12 týdnů a doplnili je o výsledky kontinuálního monitoringu koncentrace glukózy každý čtvrtý týden. Na začátku a na konci studie byly stanoveny hodnoty HbA1c. Soubor zahrnoval 80 nediabetických pacientů, 268 pacientů s diabetem 1. typu a 159 pacientů s diabetem 2. typu. Provedené analýzy ukázaly, že vztah mezi kalkulovanou průměrnou koncentrací glukózy a její reálnou hodnotou se v průměru neliší a to ani při posuzování závislosti na věku, pohlaví, kouření, přítomnosti diabetu či rasy nebo etnické příslušnosti. Edward Horton nicméně poukázal na to, že soubor nezahrnoval děti, těhotné ženy nebo pacienty s renální insuficiencí nebo s hemoglobinopatií. Proto by se převodní výpočet neměl až do provedení další studie u těchto skupin pacientů používat.
„K širokému zavedení nové charakteristiky do klinické praxe by mohlo dojít po dokončení vývoje příslušného softwaru pro klinické laboratoře a začlenění konverzního algoritmu do příslušných zařízení s automatickou prezentací konvertovaných dat,“ uzavřel Edward Horton.
Liraglutid zbavuje pacienty nežádoucího tuku
Ztráta tělesné hmotnosti spojená s aplikací inkretinového analogu liraglutidu souvisí s jeho preferenčním působením na tukové tkáně oproti tkáním svalovým. „V analýze tělesné hmotnosti na začátku studie a po šesti měsících sledování 160 pacientů došlo k podstatně větší redukci množství tuku u pacientů randomizovaných k užívání liraglutidu ve srovnání se skupinou nemocných, kterým byl podáván glimepirid (sulfonylureový lék Amaryl),“ uvedl na kongresu ADA Johan Jendle z Orebro University Hospital ve švédském městě Orebro.
Vyšší dávky liraglutidu byly podle něj spojeny s více než jednoprocentní redukcí celkového tělesného tuku během 26 týdnů medikace, zatímco aplikace glimepiridu byla naopak spojena se zvýšením tělesné hmotnosti přibližně o 0,4procentní bod (p < 0,05). Celkově došlo v liraglutidové skupině ke snížení tělesného tuku pacientů v průměru o více než dva kilogramy, hmotnost tělesného tuku se u pacientů v glimepiridové skupině zvýšila přibližně o jeden kilogram. Tým švédských investigátorů provedl rovněž substudii v rámci studie LEAD-2, dvojitě zaslepené mezinárodní studie zahrnující 1 041 pacientů s diabetem 2. typu randomizovaných k aplikaci metforminu spolu s liraglutidem v dávce 1,8 mg, 1,2 mg nebo 0,6 mg, dále k podávání placeba anebo glimepiridu v dávce 4 mg. Substudie zahrnovala 160 pacientů, kteří podstoupili dvojí x-ray absorpční fotometrii, jež se stala podkladem pro analýzu tělesné kompozice na začátku studie a po šesti měsících sledování.
V obou skupinách došlo k obdobné redukci glykovaného hemoglobinu (HbA1c), a to až o 1,3 % v liraglutidové větvi a o 1,2 % v glimepiridové větvi.
Ke zhubnutí pacientů došlo v průběhu 26 týdnů léčby ve všech skupinách s výjimkou glimepiridové skupiny. Podávání placeba bylo spojeno se ztrátou asi 1,5 kg ve srovnání s výchozí tělesnou hmotností.
Liraglutid byl signifikantně více spojen se ztrátou hmotnosti tukové tkáně než se snížením svalové hmoty, aplikace placeba naopak vyvolávala spíše úbytek svalové než tukové tkáně a medikace glimepiridem znamenala zvýšení tělesné hmotnosti téměř stejnou měrou jak u tukové, tak i svalové tkáně.
Obě vyšší dávky liraglutidu byly spojeny s významným úbytkem viscerálního tuku (při vyhodnocení na CT; p < 0,05) a s úbytkem podkožního tuku ve srovnání s glimepiridem (p < 0,01). Také jaterní steatóza se zlepšila ve skupině pacientů s nejvyšší dávkou liraglutidu (p < 0,05), přičemž v placebové ani v glimepiridové větvi nedošlo z tohoto pohledu k žádné změně.
Trvalý příznivý efekt exenatidu na beta buňky se nepotvrdil
Zlepšení funkce beta buněk pankreatu pozorované při terapii inkretinovým mimetikem, exenatidem, není trvalé a po ukončení medikace se funkce beta buněk vrací na původní úroveň. Oznámili to na konferenci ADA nizozemští investigátoři.
Z malé randomizované studie, kterou provedli výzkumníci pod vedením Michaely Diamantové z VU University Medical Center v Amsterdamu, vyplynulo, že zlepšená funkce beta buněk nepřetrvávala déle, než bylo pozorováno při aplikaci inzulinu glargin, s výjimkou zvýšené inzulinové sensitivity. Dřívější animální i humánní studie přitom naznačovaly, že by exenatid mohl mít v tomto směru trvalý přínos ve formě zvýšení masy beta buněk.
„K tomu, aby mohlo dojít k efektu modifikujícímu charakter onemocnění, je nejspíše potřeba delší doby léčby,“ poznamenala Michaela Diamantová.
Prezentovaná studie sledovala 69 pacientů s diabetem 2. typu po dobu jednoho roku, kdy byli léčeni buď exenatidem v maximální dávce 20 μg třikrát denně (při hodnotě glykovaného hemoglobinu 7 % nebo méně), nebo inzulinem glargin titrovaným do cílové plazmatické koncentrace glukózy na méně než 5,6 mmol/l. Pacienti vykazovali při vstupu do studie průměrnou hodnotu HbA1c 7,5 % a jejich průměrný věk činil 58 let. Většina nemocných v exenatidové skupině užívala dávku 10 μg dvakrát denně, zatímco dávky inzulinu dosahovaly v průměru 34 jednotek denně.
Výzkumníci měřili funkci beta buněk při stimulaci argininem na počátku sledování, po 52 týdnech léčby a za čtyři týdny od přerušení terapie. V obou skupinách byla ke konci jednoho roku terapie zjištěna hodnota HbA1c mírně pod 7 procent. Po čtyřech týdnech od přerušení terapie však nebyl zjištěn rozdíl v úspěšnosti či neúspěšnosti terapie, když se naměřená hodnota HbA1c vrátila na úroveň o 0,02 % vyšší než byla původní hodnota zjištěná při vstupu do studie v exenatidové skupině a o 0,03 % nižší než původní ve skupině s aplikovaným inzulinem glargin (p = 0,83155). Funkce beta buněk měřená při argininové stimulaci sekrece C-peptidu byla ke konci léčby u diabetiků užívajících exenatid o 146 % vyšší ve srovnání s nemocnými, kteří si aplikovali inzulinu glargin (p < 0,0001). Během čtyř týdnů po přerušení léčby se však sekrece C peptidu beta buněk vrátila k původním hodnotám naměřeným před zahájením této terapie. Inzulinová senzitivita nicméně zůstala zvýšena i po čtyřech týdnech od přerušení terapie v exenatidové skupině (p < 0,05), avšak nikoli ve skupině pacientů medikovaných inzulinem glargin.
Zdroj: