Diaforum 2009

první den byla podrobně diskutována velmi aktuální problematika inzulinových senzitizérů. V úvodní přednášce prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z iii. interní kliniky 1. lF a VFn v praze hovořil podrobně o postavení thiazolidindionů v léčbě diabetes mellitus 2. typu. Věnoval se zejména mechanismu účinku těchto látek a jejich klinickým účinkům včetně kardiovaskulárních. přednáška byla interaktivně přerušována otázkami a účastníci elektronicky volili správnou odpověď. V úvodu prof. Haluzík prezentoval tzv. adipocentrický pohled na vznik inzulinorezistence a diabetu 2. typu. abdominální obezita je totiž spojena se zánětem tukové tkáně, zvýšenou expresí prozánětlivých cytokinů a systémovým zánětem vedoucím k inzulinorezistenci. právě aktivace receptorů ppar dokáže komplexně ovlivnit složky metabolického syndromu včetně diabetu. Glitazony působí na tukovou a svalovou tkáň, na játra a na pankreas. Všude především zvyšují senzitivitu na inzulin. V ostrůvcích pankreatu mají pak rovněž ochranný vliv na β‑buňky. V tukové tkáni remodelují a diferencují adipocyty, kdy díky jejich účinku převažují malé dobře funkční tukové buňky nad velkými. Ve svalu a v jaterním parenchymu působí redistribuci tuku z těchto orgánů do tukové tkáně. podávání rosiglitazonu zlepšuje endoteliální dysfunkci a zvyšuje kardiorespirační funkce organismu.



podle doporučeného postupu České diabetologické společnosti se glitazony používají u diabetiků 2. typu s vyjádřenou inzulinovou rezistencí v kombinaci se sulfonylureou nebo metforminem. Kontraindikací jejich podání je zejména srdeční selhání, akutní koronární syndrom, poškození jater a těhotenství. K nežádoucím účinkům patří vzestup hmotnosti, retence tekutin a zvýšení rizika osteoporózy. V roce 2007 byla publikována tzv. nissenova metaanalýza upozorňující na možné negativní kardiovaskulární účinky rosiglitazonu. Ta byla ihned kritizována z hlediska použitých metod.



nebyl podán jasný důkaz zvýšeného rizika ischemických příhod po rosiglitazonu ve srovnání s metforminem a deriváty sulfonylurey. dvě další velké klinické studie reCord a VadT nepotvrdily kardiovaskulární riziko podávání rosiglitazonu. Všechny tyto výsledky vedly k diskusi o kardiovaskulárních účincích antidiabetik a novému pohledu na mortalitní studie v diabetologii.



některé studie pak například prokázaly zvýšenou mortalitu kombinace metforminu se sulfonylureou. Významná studie adopT ukázala výrazně nižší selhání léčby monoterapií rosiglitazonem oproti monoterapii sulfonylureou či metforminem. možné nežádoucí účinky rosiglitazonu na kost a lipidy lze eliminovat léčbou osteoporózy a podáním hypolipidemik. Výhodou podání inzulinových senzitizérů je protizánětlivé působení a snížení inzulinorezistence – v tom připomínají jinou moderní skupinu léčiv, tzv. inkretinová analoga. ideální pacient pro léčbu inzulinovými senzitizéry je diabetik s androidní obezitou a inzulinorezistencí, hypertriglyceridémií bez anamnézy srdečního selhání. Tito pacienti jsou vhodní pro časnou kombinační léčbu metforminem a inzulinovým senzitizérem, kdy jeden lék působí převážně periferně a druhý na játra a vhodně se doplňují.



Ve druhé přednášce se doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z Kliniky gerontologické a metabolické lF UK a Fn v Hradci Králové zabývala volbou antidiabetik s přihlédnutím k složkám metabolického syndromu. Vhodně volená antidiabetika mohou omezit rozvoj diabetické mikroangiopatie i makroangiopatie. přihlédnout lze i k cévním účinkům inzulinových senzitizérů, metforminu a některých derivátů sulfonylurey, i k pozitivním účinkům antidiabetik na krevní tlak – např. inzulinových senzitizérů či k antiagregačnímu účinku derivátů sulfonylurey. Konsensus léčby diabetu 2. typu, nově publikovaný na přelomu roku 2008 a 2009, poukazuje na metformin jako lék první volby a připouští v dalších kombinacích podání derivátů sulfonylurey, inzulinového senzitizéru, inzulinu i inkretinových analog. není zatím zařazena málo validovaná léčba blokátory dpp‑4.



Významné jsou dnes i důkazy o významu antidiabetik včetně inzulinových senzitizérů v prevenci diabetu 2. typu. množství podávaných tablet lze dnes snižovat řadou fixních kombinací, např. kombinace inzulinového senzitizéru s metforminem. Ve vývoji je i celá řada dalších senzitizérů pparγ, např. tzv. pan‑senzitizéry ppar či tzv. selektivní ppar modulátory s komplexním účinkem na metabolický syndrom. Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., z iii. interní kliniky 1. lF UK a VFn v praze ve své přednášce přehledně shrnul výsledky studií UKpdS, aCCord, adVanCe a VadT. Významné je rozšíření studie UKpdS, které ukázalo i pozdní vliv zlepšené kompenzace diabetu na mikroangiopatické i makroangiopatické komplikace i mortalitu v odstupu deseti let, i když v těchto letech následujících po ukončení studie již byla kompenzace diabetu srovnatelná.



podobný pozdní účinek nemá snížení krevního tlaku, které bylo tak úspěšnou prevencí komplikací ve vlastní studii. překvapivý byl výsledek studie aCCord, kde pokles koncentrace Hba1c pod 4 % zvýšil mortalitu diabetiků. Tento výsledek nebylo možno vztáhnout k žádnému konkrétnímu antidiabetiku.



do studie byli zařazeni výrazně rizikoví diabetici s dlouhým trváním diabetu. podobně zaměřená studie adVanCe, která snížila koncentraci Hba1c ze 7,3 % na 6,5 % neprokázala žádné změny výskytu kardiovaskulárních onemocnění. Studie VadT, ve které došlo ke snížení koncentrace Hba1c pod 6 %, prokázala nesignifikantní trend k poklesu výskytu kardiovaskulárních příhod. průběžná analýza studie reCord nepotvrdila výsledky nissenovy metaanalýzy a prokázala bezpečnost podání rosiglitazonu. druhý den v rámci přednášek zaznělo nejprve sdělení MUDr. Martina Matoulka, Ph.D., z iii. interní kliniky 1. lF UK a VFn v praze o fyzické aktivitě u diabetu. Zdůraznil, že prakticky neexistují kontraindikace pohybu u diabetika.



Ve skutečnosti dnes docílíme v běžné praxi dostatečné fyzické aktivitybohužel jen u cca 15 % diabetiků. Významné je odborné doporučení frekvence, intenzity a trvání zátěže. při krátkodobém cvičení klesá glykémie, pokud pacient cvičí středně dlouhou dobu, snižuje se pak i obvod pasu a krevní tlak, při dlouhodobém pravidelném cvičení se zlepšuje též profil lipidů a klesá koncentrace Hba1c. Fyzická aktivita má pozitivní metabolický účinek i bez změn hmotnosti. V další přednášce hovořil MUDr. Robert Bém z Centra diabetologie iKem v praze o syndromu diabetické nohy, vysvětlil patogenezi syndromu i základní principy jeho léčby. na závěr přednesl as. MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., z neurologické kliniky dospělých 2. lF UK a Fn v motole v praze sdělení o diabetické neuropatii z pohledu neurologa. podrobně rozebral problematiku výskytu a diagnostiky tohoto onemocnění a hovořil též o možnostech moderní farmakoterapie.



dlouhé (30–60minutové) přednášky i panelové diskuse přinesly dostatečný prostor pro prodiskutování řady aktuálních problémů moderní diabetologie. K přednáškám byl vydán sborník s úplnou dokumentací přenášek.

Zdroj: