Diagnostická rozvaha: Lehká infekce močových cest, která nebyla tak lehká

Pacientka S. C., jednadvacetiletá kvartigravida (G4), v 21. týdnu gestace podle data poslední menstruace i podle UZ z druhého trimestru gravidity. Její těhotenství bylo od počátku klinicky sledováno a bylo komplikováno opakovanými infekcemi močových cest, přičemž naposledy u ní byla stanovena diagnóza pyelonefritidy. Stav byl zaléčen v obvodní nemocnici pomocí intravenózně podaných antibiotik a pacientka byla propuštěna s receptem na perorální ampicilin, který měla užívat ještě sedm následujících dní. Pacientka uvedla, že se cítila dobře ještě dva dny před druhou hospitalizací ve stejném zařízení – poté začala pociťovat ostrou, intermitentní bolest v pravém horním kvadrantu, která nijak nesouvisela s jídlem.Dr. Sambaziotis popisuje detaily této kasuistiky
Pacientka měla sníženou chuť k jídlu, neudávala však ani nauseu, ani nezvracela, negovala i dysurii, urgence, polakisurii nebo průjem. Tělesnou teplotu si doma nezměřila, udávala však pocity horka a při příjmu měla teplotu 37,8 °C. UZ ledvin prokázala malý konkrement v pravé ledvině a lehkou oboustrannou hydronefrózu. Jako terapie jí byl vzhledem k předpokládané diagnóze recidivující pyelonefritidy předepsán ampicilin i.v. v kombinaci s rocefinem. Navzdory zahájené antibiotické terapii se stav pacientky nezlepšoval. Pokračovaly febrilie, postupně se vyvinula hypotenze, tachykardie, došlo ke snížení výdeje moči. V tomto stavu byla přeložena na naši kliniku, kde opětovně udávala identické příznaky. Pohyby plodu pacientka cítila zcela normálně, neudávala žádné děložní kontrakce, odtok plodové vody ani vaginální krvácení. Fyzikální vyšetření: TT 37,4 °C, TK 96/46 mm Hg, P 120', dechová frekvence 18, třesavka a zimnice, bolesti v pravém horním i dolním kvadrantu, na pravém boku se zatahováním a obrannými reakcemi, pacientka byla schvácená, vyčerpaná. Při porodnickém vyšetření byl popsán 2 cm čípek, s mírnou dilatací, sakrálně orientovaný, velká část plodu volně naléhala, nebyly zachyceny kontrakce na CTG záznamu.
Laboratorní vyšetření směřují k diagnóze: Pacientka nepřijímala nic per os, nicméně byla excesivně hydratována parenterálně. Na základě laboratorních testů bylo indikováno statimové chirugické konzilium. Počet leukocytů byl 14,5, hematokrit 25,2. Hodnoty amylázy a lipázy byly v normě. Vyšetření moči prokázalo vysokou aktivitu leukocytoesterázy a přítomnost krevních elementů.
Zobrazovací metody odhalují pravdu: CT odhalilo obraz rozsáhlé pankolitidy se zesílením stěny tlustého střeva, zejména v oblasti céka a rekta. Pacientce byly odebrány vzorky stolice na rutinní kultivaci, přítomnost toxinu Clostridium difficile a přítomnost parazitární infekce; zároveň jí byla podána antipyretika a cefalosporiny intravenózně. V rámci diferenciální diagnostiky jí byla provedena sigmoideoskopie s nálezem pseudomembranózní enterokolitidy, která byla zpětně potvrzena pozitivitou testu na klostridiový toxin. Druhý den hospitalizace se objevil silný průjem doprovázený další elevací leukocytů a prohlubující se anemizací, což vedlo k nasazení vankomycinu. Teprve poté se zdravotní stav pacientky začal pozvolna zlepšovat; retrospektivní analýza výsledků kultivace moči z obvodní nemocnice prokázala přítomnost kmene Enterobacteriacae rezistentního na penicilinová antibiotika.Dr. Dinsmoor komentuje tuto kasuistiku
V souvislosti s nárůstem indikací pro preskripci širokospektrých antibiotik jsou lékaři nuceni čelit následkům, které jsou spojeny s jejich masivním užíváním.
...

Komentář

Autor: MUDr. Roman Chmel

Autoři prezentují poměrně složitou kasuistiku klostridiové střevní infekce u těhotné s recidivujícími uroinfekcemi v průběhu gravidity. S obdobnými případy se v našich ambulancích (a předpokládám, že ani v zemi vzniku této kasuistiky) naštěstí nesetkáváme příliš často. Proč? Předpokládám, že hlavně proto, že se kumulací nesprávných diagnostických a terapeutických kroků k ní nikdy nedopracujeme. Sporadická močová infekce obvykle nepředstavuje zásadní medicínský problém, a to ani v graviditě, ani mimo ni. Diagnózu je možné obvykle postavit na jasné a jednoduché klinické symptomatologii (dysurie, strangurie, urgence, polakisurie). Při suspekci na uroinfekci by mělo být v těhotenství navíc provedeno mikrobiologické vyšetření moči. Víme dobře, jaké důsledky může mít v graviditě i pouhá asymptomatická bakteriurie. Terapie klinicky manifestní běžné infekce dolních močových cest začíná po předchozím odběru moči na kultivaci většinou bezodkladně, zpravidla penicilinovými či cefalosporinovými antibiotiky, a na výsledek kultivace se zbytečně několik dnů nečeká. Léčíme totiž nepříjemné klinické symptomy, nikoli laboratorní nález! Ten pouze ověřuje kvalitu našeho medicínského myšlení a diagnostického procesu. Výsledek mikrobiologického vyšetření ovšem upřesňuje etiologické agens a na jeho základě je někdy potřebná změna započaté terapie.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2005, strana 70

Zdroj: