Diagnostický a terapeutický přístup k pacientovi se ztluštěním stěn levé komory srdeční – update 2021

Souhrn

Cílem tohoto sdělení je popsat praktický přístup k managementu pacientů se ztluštěním stěn levé komory srdeční (LKS). Příčinou ztluštění stěn LKS může být hypertrofie myokardu při arteriální hypertenzi, chlopenních vadách, sportovním srdci nebo při hypertrofické kardiomyopatii. Svým fenotypem napodobují hypertrofii LKS také infiltrativní a střádavá onemocnění myokardu, i když z morfologického hlediska se o pravou hypertrofii myokardu nejedná. Došlo k významným pokrokům v diferenciální diagnostice této skupiny onemocnění, k dispozici jsou nové možnosti specifické léčby, především hypertrofické obstrukční kardio­myo­pa­tie a transthyretinové amyloidózy myokardu.

Klíčová slova: hypertrofie myokardu • hypertrofická kardiomyopatie • amyloidová transthyretinová kardiomyopatie • tafamidis

Summary

The aim of this paper is to describe a practical approach to the management of patients with thickening of the walls of the left ventricle (LV). Thickening of LV walls may be caused by myocardial hypertrophy in arterial hypertension, valve defects, athletic heart, or hypertrophic cardiomyopathy. Due to their phenotype, LV hypertrophy is mimicked by infiltrative and storage diseases of the myocardium, although from a morphological point of view it is not true myocardial hypertrophy. There have been significant advances in the differential diagnosis of this group of diseases, new specific treatment options are available, especially for treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy and transthyretin amyloid cardiomyopathy.

Key words: myocardial hypertrophy • hypertrophic cardiomyopathy • amyloid transthyretin cardiomyopathy • tafamidis

Úvod

Hypertrofie levé komory srdeční (LKS) je charakterizována zvětšením masy myokardu LKS, které může být podmíněno ztluštěním stěn, dilatací srdeční komory nebo kombinací obou mechanismů.Přehled příčin ztluštění stěn a dilatace LKS ukazuje tabulka 1. Z patofyziologického hlediska je hypertrofie LKS ve většině případů kompenzačním mechanismem, který pomáhá udržet srdeční výdej v podmínkách tlakového a/nebo objemového přetížení myokardu. ­Tlakové přetížení vede primárně ke ztluštění stěn bez výraznější dilatace LKS (koncentrická hypertrofie), naopak objemové přetížení LKS způsobuje primárně dilataci LKS s jen mírným ztluštěním stěn (ex­centrická hypertrofie).¹ V klinické praxi je nejčastější příčinou hypertrofie LKS se ztluštěním stěn tlakové přetížení podmíněné arteriální hypertenzí nebo ­aortální stenózou. Idiopatickou formou hyper­trofie LKS je hypertrofická kardio­myo­pa­tie, která může být podmíněna geneticky. Z morfologického hlediska je hlavním ­mechanismem hypertrofie myokardu zvětšení objemu kardiomyocytů a progrese intersticiální fibrózy. Alternativními mechanismy ztluštění stěn LKS jsou akumulace makromolekul in­ter­sti­ciál­ně u infiltrativních onemocnění (např. amyloidóz) a vzácně ukládání metabolitů intracelulárně u střádavých onemocnění (např. Andersonova–Fabryho nemoc). Histopatologicky se v těchto případech nejedná o pravou hypertrofii myokardu. U klinického syndromu se ztluštěním stěn LKS došlo v posledních letech k významnému zlepšení diagnostických možností a u některých jednotek se objevily možnosti specifické terapie. Cílem tohoto sdělení je popsat praktický přístup k diagnostice a léčbě u pacientů se ztluštěním stěn LKS.

Diagnostika ztluštění stěn LKS

Na hypertrofii LKS může upozornit fy­zikální vyšetření zvedavým ­úderem srdečního hrotu s posunem doleva nebo přítomností čtvrté ozvy.¹ Elektrokardio­grafická (EKG) kritéria ­hypertrofie LKS mají obecně nízkou senzitivitu (17–61 %)
a relativně dobrou specificitu (60–90 %). Horší výsledky jsou u pacientů s obezitou. Nejčastěji se používá Sokolowův–
–Lyonův index (SV1 + RV5,6 ≥ 35 mm), Mc Phieův index (max. R + S v hrudních svodech ≥ 40 mm), Cornellův index (RaVL + SV3 ≥ 28 mm u mužů a ≥ 20 mm u žen) nebo Cornellův produkt (u mužů [RaVL + SV3] × šíře QRS ≥ 2 440 mm.ms; u žen [RaVL + SV3 + 0,8 mV] × šíře QRS ≥ 2 440 mm.ms).^1,2 Zlatým standardem pro diagnostiku hypertrofie LKS je echokardiografické vyšetření (ECHO), kde na přítomnost hypertrofie LKS ukazuje abnormální tloušťka septa komor nebo zadní stěny (≥ 10 mm u žen a ≥ 11 mm u mužů), přesněji na tělesnou výšku indexovaná masa LKS větší nežli 95 g/m u žen a 115 g/m u mužů.¹ Magnetická rezonance (MR) srdce je přínosná u pacientů špatně vyšetřitelných pomocí ECHO, při detekci lokalizované hypertrofie LKS (např. apikální formy hypertrofické KMP) a dále při infiltrativních a střádavých onemocněních myokardu.

Diferenciální diagnostika ztluštění stěn LKS

Na prvním místě je třeba vyloučit příčiny hemodynamického přetížení LKS (především arteriální hypertenzi a chlopenní vady) (obr. 1). U sportovců může být problémem odlišení hypertrofie LKS navozené intenzivní zátěží, tzv. sportovního srdce, od geneticky podmíněné hypertrofické kardiomyopatie, která je spojena s rizikem náhlé srdeční smrti. Pro sportovní srdce je typická regrese hypertrofie LKS po vynechání intenzivního tréninku, LKS je často dilatovaná s mírným koncentrickým ztluštěním stěn (většinou ≤ 13 mm), normální diastolickou funkcí a s chyběním pozdního sycení gadoliniem při MR srdce. Vrcholová spotřeba kyslíku při spiroergometrii bývá vyšší nežli predikovaná. Dále je třeba odlišit infiltrativní a střádavá onemocnění myokardu, především srdeční amyloidózy (obr. 1, 2).³ Pro amyloidózu je typické koncentrické ztluštění stěny LKS, které postihuje také volnou stěnu pravé komory, mezisíňové septum a cípy chlopní, myokard má typickou zrnitou echostrukturu a často je přítomen perikardiální výpotek. Snížená je longitudinální kontrakce LKS s maximem postižení v bazálních segmentech. Ztluštění stěn LKS zjištěné pomocí ECHO kontrastuje u pacientů s amyloidózou s normální nebo sníženou voltáží komplexů QRS na EKG, v případě transthyretinové amyloidózy zachycujeme v EKG také atrioventrikulární blokády a raménkové blokády (obr. 2). Magnetická rezonance ukazuje v případě srdečních amyloidóz difuzní nebo cirkulární subendokardiální pozdní sycení gadoliniem, v případě Fabryho nemoci typické pozdní sycení inferolaterálně.³

Klinika a možnosti specifické terapie jednotlivých jednotek

V další části probereme problematiku hypertrofie LKS u pacientů s arteriální hypertenzí, téma hypertrofické kardiomyopatie a srdečních amyloidóz, kde došlo k významným pokrokům v diagnostice a léčbě.

Hypertrofie LKS u pacientů s arteriální hypertenzí

Při rozvoji hypertrofie LKS je u hypertoniků aktivován systém renin‑angiotenzin‑aldosteron, dochází nejen k hypertrofii kardiomyocytů, ale narůstá také intersticiální fibróza. Přítomnost hypertrofie LKS u pacientů s arteriální hypertenzí je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality.⁴ Snížení systolického krevního tlaku vede k regresi hypertrofie LKS, ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod a mortality. Podle metaanalýzy studií lze výraznější regrese hypertrofie LKS docílit pomocí sartanů, blokátorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a kalciových blokátorů nežli při použití betablokátorů a diuretik.⁵ Guidelines Evropské kardiologické společnosti doporučují u hypertoniků s hypertrofií LKS použít v terapii sartan nebo inhibitor ACE v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů nebo s diuretikem. Systolický krevní tlak má být u těchto pacientů snížen na úroveň 120–130 mm Hg.⁶

Hypertrofická kardiomyopatie

Hypertrofická kardiomyopatie (HKMP) je definována ztluštěním stěny LKS v jednom či více segmentech (≥ 15 mm, ev. 13–14 mm při pozitivní rodinné anamnéze), které nelze vysvětlit hemodynamickým zatížením.⁷ Za pravý histopatologický podklad HKMP je považována hypertrofie a „disarray” kardiomyocytů s intersticiální fibrózou, liší se tak od infiltrativních a střádavých onemocnění. HKMP je geneticky podmíněné onemocnění nejčastěji způsobené mutací genů pro proteiny sarkomery. V současnosti se daří objasnit genetický podklad u 60 % HKMP s familiárním výskytem a 40 % HKMP sporadických. Nejčastěji jsou diagnostikovány mutace genů pro těžký řetězec srdečního β‑myosinu (MYH7) a pro myosin vázající protein C (MYBPC3).⁸ Patofyziologickým podkladem HKMP je supranormální kontraktilita LKS s variabilním výskytem obstrukce výtokového traktu LKS a diastolické dysfunkce. Při echokardiografickém screeningu se ukázalo, že nevysvětlitelnou hypertrofii LKS lze nalézt poměrně často, a to u 0,02–0,23 % neselektované populace.⁸

Onemocnění se projevuje námahovou anginou pectoris, často provokovanou postprandiálně nebo alkoholem, námahovou dušností, synkopami a palpitacemi. Základní metodou pro diagnostiku HKMP je echokardiografie, která kromě rozsahu hypertrofie LKS posoudí přítomnost obstrukce ve výtokovém traktu LKS, stupeň mitrální regurgitace a velikost levé síně. Údaje z registrů v posledních letech ukazují, že většina pacientů s HKMP má přijatelnou životní prognózu. Nicméně uvnitř populace nemocných s HKMP jsou podskupiny nemocných, kteří vyvinou závažné komplikace, jako jsou fibrilace síní, náhlá srdeční smrt (NSS), srdeční selhání s obstrukcí výtokového traktu LKS nebo při diastolické dysfunkci.⁹

Mezi klasické rizikové faktory NSS patří anamnéza synkopy v posledních šesti měsících, rodinná anamnéza náhlé smrti u příbuzného prvního stupně mladšího 40 let nebo v jakémkoli věku při potvrzené diagnóze HKMP, záchyt nesetrvalé komorové tachykardie, maximální tloušťka stěny LKS ≥ 30 mm a abnormální reakce krevního tlaku při zátěži. Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) formulovala algoritmus (www.escardio.org/guidelines‑surveys/esc‑guidelines/Pages/hypertrophic‑cardiomyopathy.aspx), který se snaží kvantifikovat riziko NSS. Kromě zmíněných proměnných riziko nepřímo úměrně ovlivňuje věk a přímo úměrně velikost levé síně. U nemocných s HKMP stratifikovaných dle vysokého a středního rizika NSS (> 6 % a 4–6 % ročně) se doporučuje primárně preventivní implantace kardioverteru‑defibrilátoru.⁹

Symptomy srdečního selhání jsou u nemocných s HKMP časté a bývají projevem obstrukce ve výtokovém traktu (třetina případů) nebo diastolické dys­funkce LKS. Medikamentózní léčba je založena na podávání betablokátorů, při zachovalé ejekční frakci a intoleranci betablokátorů můžeme použít verapamil, při známkách městnání patří do medikace opatrně dávkované diuretikum. Pokud je nemocný nadále symptomatický (NYHA II–IV) a při optimální medikamentózní léčbě přetrvává významná obstrukce ve výtokovém traktu LKS (gradient ≥ 50 mm Hg v klidu nebo po provokaci), je indikace k nefarmakologické intervenci. Resekce hypertrofického septa (myektomie) je preferována u mladých nemocných a při možnosti korigovat další nálezy, jako jsou významná mitrální regurgitace nebo koronární nález. U vybraných pacientů je možno obstrukci výtokového traktu ovlivnit pomocí katetrizačního výkonu, tzv. alkoholové ablace. Výkon připadá v úvahu u jedinců, u kterých se při koronarografii podaří identifikovat vhodnou septální větev, jež zásobuje oblast způsobující obstrukci a není příliš velká, aby aplikace alkoholu do této větve nezpůsobila rozsáhlejší infarkt myokardu. Zákrok je vhodný u méně pokročilých forem ob­struk­ční HKMP a u starších nemocných, kteří by byli rizikoví pro kardiochirurgický výkon.⁹Recentně byly publikovány výsledky studie Explorer‑HCM u pacientů se symptomatickou obstrukční HKMP. Testován byl mavacamten, což je selektivní alosterický inhibitor ATPázy srdečního myosinu. Přípravek v experimentu a pilotních klinických studiích snižoval in­ter­akce mezi aktinem a myosinem, redukoval nadměrnou kontraktilitu myokardu a snižoval obstrukci ve výtokovém traktu LKS. Ve studii fáze III (Explorer‑HCM) u pacientů s obstrukční HKMP léčba mavacamtenem po dobu 30 tý­dnů oproti placebu zlepšila toleranci zátěže, obstrukci ve výtokovém traktu LKS, funkční třídu a kvalitu života. Aktuálně na našem pracovišti probíhá extenze původní klinické studie a do budoucna se otevírají nové možnosti ovlivnění obstrukční formy HKMP.¹⁰

Srdeční amyloidózy

Amyloidózy jsou podmíněny změnou prostorového uspořádání (konformace) bílkovin s následnou depozicí amyloidových fibril v intersticiu tkání. Ke klinicky významnému postižení srdce – srdeční amyloidóze – dochází především u AL amyloidózy a transthyretinové amyloidózy. Podkladem AL (amyloid lehkých řetězců, amyloid light‑chains) amyloidózy je monoklonální gamapatie s klonální nadprodukcí lehkých řetězců imunoglobulinů, které se ve formě amyloidových fibril ukládají do celé řady orgánových systé­mů (myokardu, ledvin, gastrointestinálního traktu, kůže a cévní stěny). Neléčená srdeční AL amyloidóza má velmi nepříznivou prognózu, je fatální v řádu několika měsíců.^11,12 Příčinou transthyretinové amyloidózy je nestabilita tetramerů cirkulující plazmatické bílkoviny transthyretinu, která vede k uvolňování monomerů proteinu a k tvorbě amyloidových fibril. V našich podmínkách se nejčastěji setkáváme s tzv. senilní formou transthyretinové amyloidózy bez průkazu genetických variant transthyretinu (wild‑type), a to u osob starších 65 let, častěji u mužů. Vzácně se jedná o geneticky podmíněné onemocnění, které se může manifestovat již po 40. roce života a v některých případech je spojeno s progredující senzomotorickou a vegetativní neuropatií. Senilní forma amyloidové transthyretinové kardiomyopatie (ATTR‑CM) se nejčastěji projevuje jako srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF), které je doprovázeno v některých případech fibrilací síní nebo atrioventrikulárními blokádami.^11–13 Z extrakardiálních manifestací se vyskytují u ATTR‑CM variabilně syndrom karpálních tunelů, senzorimotorická a/nebo vegetativní polyneuropatie, hluchota, méně často ruptura distální šlachy bicepsu na dominantní končetině. Oproti AL amyloidóze má srdeční selhání u ATTR‑CM pomalejší progresi v řádu let. Medián přežívání od stanovení diagnózy senilní formy ATTR‑CM je 47 měsíců, pětileté přežívání 36 %.¹⁴ Podezření na srdeční amyloidózu vzniká na základě výše zmíněných klinických známek a dále při echokardiografickém vyšetření.^12,13,15 Detaily byly popsány výše a jsou shrnuty na obrázku 2.

Klíčovým krokem pro diagnostiku ATTR‑CM je scintigrafické vyšetření. Byla prokázána vysoká afinita difosfonátů k myokardu postiženému transthyretinovou amyloidózou (obr. 2).^13,15 Tyto sloučeniny se značí 99m techneciem a používají se pro kostní scintigrafii. Nejčastěji se používá sloučenina DPD (3,3‑difosfono‑1,2‑propanodikarboxylová kyselina). Senzitivita DPD scintigrafie v diagnostice ATTR‑CM se blíží 100 %, byla však popsána falešná pozitivita DPD scintigrafie až u 14 % případů s AL amyloidózou srdce. Proto je třeba při podezření na srdeční amyloidózu vždy vyšetřit koncentrace volných kappa a lambda řetězců v séru a provést imunoelektroforézu séra a moči k vyloučení monoklonální gamapatie, která je podkladem pro AL amyloidózu. Po vyloučení monoklonální gamapatie potvrzuje pozitivní DPD scintigrafie diagnózu ATTR‑CM a není třeba provádět biopsii srdečního svalu (obr. 2). Při abnormálním výsledku lehkých řetězců imunoglobulinů či imunofixace nebo při nediagnostickém výsledku DPD scintigrafie je nutné bioptické ověření typu srdeční amyloidózy pomocí endomyokardiální biopsie.^13,15

Onemocnění ATTR‑CM není tak vzácným, za jaké bylo považováno. Při vyšetření kohorty nemocných s HFpEF starších 60 let s tloušťkou septa komor ≥ 12 mm pomocí DPD scintigrafie byla dokumentována prevalence ATTR‑CM 13 %.¹⁶ Mezi pacienty podstupujícími chirurgickou náhradu aortální chlopně pro degenerativní aortální stenózu byla scintigrafie pozitivní u 6 % nemocných ve věku nad 65 let¹⁷ a až v 16 % u pacientů podstupujících katetrizační ošetření aortální stenózy.¹⁸ Při retrospektivním zhodnocení kostních scintigramů u pacientů ve věku ≥ 75 let bez předchozího podezření na TTR amyloidózu byla zjištěna prevalence myokardiálního vychytávání DPD u 3,9 % mužů a 0,8 % žen. Prevalence rostla s věkem, dosahovala 13,9 % u mužů ve věku 85 let a starších (2,7 % u žen).¹⁹ Pacienta s vychytáváním izotopu v myokardu při kostní scin­ti­gra­fii je třeba vždy vyšetřit u kardiologa na přítomnost transthyretinové amyloidózy myokardu.

Základem léčby AL amyloidózy je hematoonkologická terapie, která je zaměřena na eliminaci monoklonální gamapatie²⁰ a patří do rukou hematologů. V posledních letech došlo k rozvoji léčebných postupů u transthyretinové amyloidózy myokardu. V minulosti jsme měli k dispozici pouze transplantaci jater k léčbě pacientů s hereditárními formami transthyretinové amyloidózy, neboť mutovaný transthyretin je u této diagnózy produkován v játrech.²¹ Progresi ATTR‑CM je možno zpomalit pomocí stabilizátorů cirkulujících tetramerů transthyretinu a dále pomocí blokátorů syntézy transthyretinu.²² Nejvýznamnějším stabilizátorem transthyretinu je tafamidis, nízkomolekulární derivát benzoxazolu, který vykazuje silnou vazbu na transthyretin a nemá aktivitu nesteroidního antirevmatika. V roce 2018 byly publikovány výsledky studie ATTR‑ACT. V této randomizované multicentrické studii bylo poprvé v historii prokázáno příznivé ovlivnění mortality a morbidity u pacientů trpících transthyretinovou amyloidózou myokardu, a to ve skupině léčené tafamidisem.²² Kromě toho bylo v intervenované skupině po 30 měsících sledování prokázáno také menší zhoršení výkonnosti při 6minutovém testu chůze a menší zhoršení kvality života hodnocené pomocí Kansaského dotazníku. Aktuálně probíhají u pacientů s ATTR‑CM studie fáze III se stabilizátorem transthyretinu AG10 a s inhibitory syntézy transthyretinu patisiranem, vutrisiranem a inotersenem. V ČR je tafamidis uváděn na trh, prozatím však nemá stanovenu úhradu.

Diagnostika a léčba srdečních amyloidóz patří do specializovaných center se zkušenostmi s endomyokardiální biopsií. Na Klinice kardiologie IKEM zajišťuje tuto péči specializovaná ambulance.

Závěr

Příčinou ztluštění stěn LKS může být arteriální hypertenze, chlopenní vady, sportovní srdce nebo hypertrofická kardiomyopatie. Svým fenotypem napodobují hypertrofii LKS také infiltrativní a střádavá onemocnění myokardu. Došlo k významným pokrokům v diferenciální diagnostice této skupiny onemocnění, k dispozici jsou nové možnosti specifické léčby, především hypertrofické obstrukční kardiomyopatie a transthyretinové amyloidózy myokardu.

Podporováno výzkumným záměrem Ministerstva zdravotnictví České republiky pro rozvoj výzkumné organizace 00023001 (IKEM, Praha, ČR) – institucionální podpora – a dále grantem AZV [NV19‑08‑00122]. Všechna práva vyhrazena.

1. Bornstein AB, Rao SS, Marwaha K. Left Ventricular Hypertrophy. [Updated 2020 Aug 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557534/

2. Rodrigues JC, McIntyre B, Dastidar AG, et al. The effect of obesity on electrocardiographic detection of hypertensive left ventricular hypertrophy: recalibration against cardiac magnetic resonance. J Hum Hypertens 2016;30:197–203.

3. Rapezzi C, Arbustini E, Caforio ALP, et al. Diagnostic work‑up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34:1448–1458.

4. Vakili BA, Okin PM, Devereux RB. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001;141:334–341.

5. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Wouters S. Regression of left ventricular mass by antihypertensive treatment: a meta‑analysis of randomized comparative studies. Hypertension 2009;54:1084–1091.

6. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018;36:1953–2041.

7. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2008;29:270–276.

8. Maron BJ, Ommen SR, Semsarian C, et al. Hypertrophic cardiomyopathy. Present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol 2014;64:83–99.

9. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35:2733–2779.

10. Olivotto I, Oreziak A, Barriales‑Villa R, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER‑HCM): a randomised, double‑blind, placebo‑controlled, phase 3 trial. Lancet 2020;396:759–769.

11. Falk RH. Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses. Circulation 2005;112:2047–2060.

12. Gertz MA, Benson MD, Dyck PJ, et al. Diagnosis, Prognosis, and Therapy of Transthyretin Amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2001;66:2451–2466.

13. Kubánek M. Transthyretinová kardiomyopatie – významná příčina srdečního selhání s novými možnostmi diagnostiky a léčby. Interní Med 2019;21:103–106.

14. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart Failure Resulting From Age‑Related Cardiac Amyloid Disease Associated With Wild‑Type Transthyretin: A Prospective, Observational Cohort Study. Circulation 2016;133:282–290.

15. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al. Nonbiopsy Dia­gnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation 2016;133:2404–2412.

16. González‑López E, Gallego‑Delgado M, Guzzo‑Merello G, et al. Wild‑type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J 2015;36:2585–2594.

17. Treibel TA, Fontana M, Gilbertson JA, et al. Occult Transthyretin Cardiac Amyloid in Severe Calcific Aortic Stenosis: Prevalence and Prognosis in Patients Undergoing Surgical Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Imaging 2016;9(8);e005328.

18. Castaño A, Narotsky DL, Hamid N, et al. Unveiling transthyretin cardiac amyloidosis and its predictors among elderly patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement. Eur Heart J 2017;38:2879–2887.

19. Mohamed‑Salem L, Santos‑Mateo JJ, Sanchez‑Serna J, et al. Prevalence of wild type ATTR assessed as myocardial uptake in bone scan in the elderly population. Int J Car­diol 2018;270:192–196.

20. Falk RH, Alexander KM, Liao R, Dorbala S. AL (Light‑Chain) Cardiac Amyloidosis: A Review of Diagnosis and Therapy. J Am Coll Cardiol 2016;68:1323–1341.

21. Zhang KW, Stockerl‑Goldstein KE, Lenihan DJ. Emerging Therapeutics for the Treatment of Light Chain and Transthyretin Amyloidosis. JACC Basic Transl Sci 2019;4:438–448.

22. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyo­pathy. N Engl J Med 2018;379:1007–1016.

Zdroj: MT