Diagnostika a léčba bronchiálního astmatu u dětí - Současná strategie péče o dětské astma podle dokumentu iniciativy PRACTALL

Souhrn

Průduškové astma je nejčastější chronickou nemocí u dětí ve vyspělých zemích. Prevalence astmatických příznaků u dětí je vyšší než u dospělých, existuje však jen málo ověřených dat, která by pomohla stanovit základní diagnostická, prognostická a terapeutická kritéria pro dětské pacienty. Evropská akademie alergologie a klinické imunologie a Americká akademie astmatu, alergie a imunologie proto nominovaly expertní týmy, aby se pokusily sjednotit různorodé názory na tuto problematiku. Jejich závěrečný konsensus je součástí iniciativy PRACTALL podporované oběma akademiemi. Zpráva obsahuje doporučení pro management a monitoring astmatu u dětí a je určena klinickým pediatrům i praktickým lékařům pro děti a dorost.

Klíčová slova: asthma bronchiale n prevence n diagnostika n terapie n edukace n monitoring n děti

Summary

Bronchial asthma is the most common chronic disease in children in the industrialized nations. While the prevalence of asthma symptoms in children is higher than in adults, there is a paucity of validated data that could be possibly used to develop basic diagnostic, prognostic, and therapeutic criteria for pediatric patients. With this in mind, the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology nominated panels of experts to try to unify the divergent views in this area. Their final consensus report makes part of an initiative referred as PRACTALL and endorsed by both academies. The report contains recommendations for the management and monitoring of asthma if children and is intended for clinical pediatricians and general practitioners for children and adolescents.

Key words: asthma bronchiale n prevention n diagnosis n therapy n education n monitoring n children

Jak definovat astma v dětském věku

Dětské astma definujeme jako opakované ataky obstrukce a intermitentní příznaky zvýšené reaktivity dýchacích cest na různé faktory. Tato definice ale přestává vyhovovat, jakmile si uvědomíme, že až polovina všech dětí do věku tří let zažije alespoň jednu ataku obstrukce dýchacích cest a přitom nejméně 60 % z nich je v pozdějším věku již zcela bez obtíží. Nicméně kojenci s rekurentními pískoty při dýchání a především děti s atopickou dispozicí mají ve srovnání s ostatními dětmi vyšší šanci rozvinout perzistující astma před dosažením adolescence.

Fenotypy astmatu

V pediatrické praxi jsou tradičně používány tři základní vzory, tzv. „fenotypy“ astmatu, nedávno pak byl popsán i fenotyp čtvrtý. Transitorní pískoty jsou přítomny v prvních dvou až třech letech života, v pozdějším věku se již neobjevují. Neatopické pískoty bývají vyvolány virovými infekcemi dýchacích cest s následně přetrvávající zvýšenou reaktivitou průdušek, frekvence klesá s věkem. Perzistující astma je spojeno s přítomností dalších příznaků (klinicky manifestní atopie, eozinofilie v krevním obraze, zvýšená koncentrace IgE v séru, specifická IgE senzibilizace na alergeny, pozitivní rodinná anamnéza astmatu). Závažné intermitentní pískoty charakterizuje minimální nemocnost mezi jednotlivými epizodami a rovněž atopický terén u pacienta.

Toto dělení je vhodné zejména k dlouhodobému sledování dětských pacientů v klinických studiích, pro klinickou praxi má jen omezený význam. Zejména první dva fenotypy jsou totiž určeny až svým dlouhodobým průběhem, který není možné spolehlivě předvídat v době probíhajících obtíží.

PRACTALL definuje fenotypy astmatu jednak ve vztahu k věkovým obdobím dítěte (tab. 1), jednak nabízí i jejich určení podle vyvolávajících příčin (obr. 1). V určení fenotypu podle příčin potíží se odrážejí nejčastější důvody průduškové obstrukce u dětí s ohledem na skutečnou možnost popisu průběhu v klinické praxi. Ve vztahu k tíži nemoci je klasifikace u dětí obdobná té pro dospělé, je dána především stupněm kontroly nad nemocí, frekvencí a perzistencí příznaků a odpovědí na terapii.

Rizikové faktory pro rozvoj dětského astmatu

Svou roli v patogenezi astmatu určitě hrají genetické faktory. Několik studií identifikovalo lokusy DNA predisponující své nositele k rozvoji této nemoci. Tato genetická dispozice je však silně ovlivněna zevními faktory. Je nepochybná velká rozmanitost v projevech astmatu mezi nositeli téže genetické informace, navíc mnoho dětských astmatiků nemá pozitivní rodinnou anamnézu, a naopak mnozí rodiče-astmatici mají děti zcela zdravé. Z faktorů prostředí je významným rizikovým faktorem expozice alergenům, a to jak alergenům vnějšího prostředí, tak zejména alergenům vnitřního prostředí budov. V časném dětství je významným rizikovým faktorem senzibilizace k potravinovým alergenům s manifestací v trávicím, ale i v dýchacím ústrojí nebo na kůži, k rozvoji astmatu ale predisponuje již pouhá potravinová senzibilizace bez jasných klinických potíží. Inhalační alergeny se uplatňují až později jako spouštěče klasické IgE zprostředkované alergické reakce. Virové infekce (lidským rhinovirem, respiračním syncytiálním virem aj.) jsou v raném věku často jedinými spouštěči obstrukcí, hlavně tzv. neatopických pískotů. Závažné infekce těmito viry jsou u malých dětí nezávislými rizikovými faktory, protože opakovaná expozice těmto virům prokazatelně poškozuje řasinkový epitel, indukuje zánět ve stěně dýchacích cest a aktivuje imunitní mechanismy, které pak udržují zánět a zvýšenou reaktivitu dýchacích cest na infekční i na další (alergické) podněty, a to i po odeznění akutní infekce. Stále podceňovaným rizikovým faktorem je expozice tabákovému kouři, který je nejsilnějším vyvolavatelem rekurentních obstrukcí u dětí jakéhokoli věku. Kromě toho již kouření těhotné ženy významně alteruje normální vývoj dýchacích cest a plicního parenchymu plodu a může přímo souviset s výskytem obstrukčních potíží v kojeneckém věku. Jak tabákový kouř, tak i další látky v prostředí zvyšují oxidační stres dýchacích cest, takže přispívají k rozvoji a udržování zánětlivého procesu v jejich stěně a mohou samy indukovat rozvoj astmatu u predisponovaných jedinců. Tělesná námaha se může podílet na exacerbaci dýchacích obtíží u dětí s již diagnostikovaným astmatem, může však být i jediným spouštěčem záchvatů. Protože pravidelná fyzická aktivita je pro správný vývoj dítěte nezbytná, nemá být nijak omezována. Léčba astmatu má být vedena tak, aby dítě zátěž dobře tolerovalo.

Patofyziologie astmatu

Klinické projevy astmatu probíhají na pozadí systémového chronického zánětlivého onemocnění, přítomného i v době mezi exacerbacemi. Ty mohou být vyvolány řadou faktorů a samy pak zpravidla zhoršují již probíhající zánět ve stěně průdušek. Zejména u dětí je tato problematika velmi komplexní, protože řada imunitních mechanismů v dětství teprve vyzrává a při expozici vyvolávajícím faktorům neplní tyto mechanismy správně svoji funkci. Tím může být dětský organismus predisponován k atopické reakci. Vyvíjející se dýchací ústrojí, nezralý imunitní systém a vlivy zevního prostředí interagují na pozadí gene­tické­ informace dítěte, a tak dále určují případný nástup a rozvoj nemoci.

Kromě zánětu jako hlavní charakteristiky astmatu u vět­šiny pacientů s obstrukčními symptomy se v jejich průduškách objevují i strukturální změny, zejména tzv. remodelace průduškové stěny, zahrnující hypertrofii a hyperplazii hladké svaloviny, chronickou zánětlivou celulizaci sliznice, hyperplazii pohárkových buněk, zvýšenou slizniční depozici kolagenu a sníženou elasticitu stěny průdušek. Tyto abnormality, běžně pozorované u dospělých astmatiků i u školních dětí s astmatem, však dosud nejsou dostatečně prostudovány u malých dětí. Proto není zatím jasné, kdy se poprvé ve stěně dýchacích cest objevují a jsou-li ovlivnitelné preventivní terapií.

Diagnostika

V současné době nemáme k dispozici specifické metody ani relevantní markery, které by umožňovaly spolehlivě diagnostikovat astma u malých dětí. V každém případě by se ale mělo na tuto diagnózu myslet u dětí s opakovanými epizodami pískotů a kašle po vyloučení jiných příčin dýchacích obtíží. Podrobná rodinná a osobní anamnéza hrají v diagnostice astmatu klíčovou roli. Musíme zjistit příznaky atopie u pacienta i jeho příbuzných, detailně rozebrat frekvenci a tíži příznaků, expozici faktorům prostředí včetně tabákového kouře. Symptomatologie uváděná pacientem nebo jeho rodiči by měla být vždy verifikována lékařem. Často se stává, že rodič interpretuje různé dýchací projevy (chrápání, stridor) jako pískoty, takže dítě s podezřením na astma je složitě vyšetřováno a dokonce i léčeno pro zcela jiný druh respiračních potíží. Součástí diagnostiky je i důkladné fyzikální vyšetření pacienta.

Ze specifických vyšetření jsou vhodné alergologické testy jak in vivo (kožní prick testy), tak in vitro (detekce koncentrace specifických IgE protilátek, eozinofilie v krevním obraze, zvýšení koncentrace eozinofilního kationického proteinu v séru). Ostatní pomocná vyšetření, jako rtg hrudníku, měření koncentrace vydechovaného oxidu­ dusnatého, měření počtu eozinofilů v indukovaném sputu a další, mohou pomoci ke správné diagnóze, nebývají však součástí běžných diagnostických postupů.

Měření funkce plic u spolupracujících dětí (spolehlivě od pěti až šesti let věku, ale často již i u dětí od tří let věku) má význam nejen pro objektivní potvrzení obstrukce ale i pro monitorování průběhu nemoci a účinku léčby. Nejrozšířenější metodou je analýza křivky průtok-objem při usilovném výdechu. Spolehlivě umožňuje identifikovat tíži obstrukce a závažnost funkční poruchy. Provedení bronchodilatačního testu zjistí míru reverzibility obstrukce. Pomoci může někdy i monitorování výdechoměrem (peak flow) v domácím prostředí nebo v určitých situacích, které s potížemi nápadně souvisejí.

Významnou roli v diagnostice astmatu má i správná a důkladná diferenciální diagnostika. Obstrukční dýchací potíže mohou provázet i jiné stavy, které je nutno zvážit a vyloučit. Jde zejména o gastroezofageální reflux, rinitidu, aspiraci cizího tělesa, cystickou fibrózu nebo strukturální abnormality dýchacích cest. Někdy může být k de­finitivnímu potvrzení či vyvrácení diagnózy potřebné broncho­skopické vyšetření s bronchoalveolární laváží, CT hrudníku nebo jícnová pH-metrie. Rovněž pokud selhává protiastmatická terapie, je nutno diagnózu znovu přehodnotit a zkusit hledat jinou možnou příčinu dýchacích potíží.

Péče o dítě s astmatem

Prevence

Opakovaná expozice alergenům vede k senzibilizaci a exacerbaci symptomů astmatu a může indukovat chronický bronchiální zánět. Základem proto musí být eliminace od­stranitelných rizikových faktorů, hlavně domácích alergenů (srst domácích zvířat, alergeny roztočů domácího prachu, ale podle stavu i potravinové alergeny). Samozřejmostí má být striktní zákaz kouření v domácím prostředí, je nezbytné rodičům vysvětlit rizika plynoucí z expozice tabákovému kouři a případně jim i nabídnout pomoc (konzultace v po­radně pro odvykání kouření). Sekundární prevencí je diagnostika a léčba v co nejčasnějším stadiu nemoci, terciární prevence má pak za úkol limitovat následky onemocnění.

Farmakoterapie

Cílem léčby astmatu je kontrola nad příznaky a prevence exacerbací s omezením nežádoucích účinků na nevyhnutelné minimum. Tato léčba se má aplikovat uváženě podle tíže onemocnění a měla by brát v úvahu i fenotyp astmatu u každého jednotlivce. Úlevová terapie (krátkodobě působící β₂-sympatomimetika a ipratropium bromid) je vyhrazena pouze pro zvládnutí akutních exacerbací a rozhodně nemá být užívána pravidelně jako léčba preventivní. Udržovací terapie má pak za cíl kontrolu nad nemocí, redukci počtu exacerbací i zánětlivých změn v bronchiální sliznici. Do skupiny léků preventivních řadíme inhalační kortikosteroidy jako lék první volby pro terapii perzistujícího astmatu u dětí i u dospělých pacientů. V doporučených dávkách jsou inhalační kortikosteroidy výborně snášeny a díky minimální systémové resorpci je výrazně redukován jejich nežádoucí vliv na růst, endogenní produkci kortikosteroidních hormonů, kostní denzitu a další známé nežádoucí účinky. Alternativou inhalačních kortikosteroidů při zahájení léčby nebo jako doplňková terapie jsou antagonisté leukotrienových receptorů. U dětí ve věku dvou až pěti let s pískoty indukovanými viry navrhuje PRACTALL antagonisty leukotrienových receptorů jako preventivní lék první volby. Jako léky druhé linie při nedostatečné odpovědi na inhalační kortikosteroidy nebo pokud je tíže příznaků od začátku závažná, jsou k dispozici dlouhodobě působící ß₂-sympatomimetika (LABA), jejich účinnost u dětí zatím ale není dostatečně dokumentována, proto mají být podávány jen po pečlivém uvážení. Děti starší 12 let se středně těžkým až těžkým perzistujícím­ astmatem pod nedostatečnou kontrolou i přes maximální terapii mohou mít užitek z podávání protilátek anti-IgE. Využití této metody limituje forma aplikace i její cena, pro­to je určena jen pro specializovaná centra a pro podávání pacientům, kde se vyčerpaly jiné léčebné možnosti.

Strategii managementu dětského astmatu v nejnižších věkových skupinách tak, jak ji navrhuje souhrnný dokument iniciativy PRACTALL přehledně uvádějí tabulky 2 a 3.

Imunoterapie

Alergenovou imunoterapií rozumíme aplikaci zvyšujících se dávek specifického alergenu k dosažení dávky dostatečné k udržení kontroly nad symptomy. Specifická imuno­terapie může bránit senzibilizaci i na jiné alergeny, zlepšit příznaky astmatu, zabránit rozvoji astmatu z alergické rýmy a snížit výskyt astmatu u dětí se sezónní alergií.

Edukace

Edukace pacientů a jejich rodičů je nezbytnou součástí ma­nagementu nemoci a musí být zahájena co nejdříve. Její úlohou je seznámit pacienty a jejich pečovatele s povahou ne­moci a léčbou a zlepšit komunikaci mezi pacienty, jejich pe­čovateli a zdravotníky. Pacienti mají být informováni o pozitivních i možných nežádoucích účincích léčby a ujištěni, že při správné aplikaci je riziko nežádoucích účinků minimální. Nedostatečná edukace pacientů vede k nedostatečné spolupráci, a tím i neuspokojivým výsledkům léčebné strategie.

Monitoring

K monitoringu léčby patří hodnocení průběhu nemoci s ohledem na častost a tíži příznaků a potřebu užívání úlevo­vé terapie, neplánovaných návštěv lékaře a hospitalizací. Součástí každé kontroly je fyzikální vyšetření včetně zvážení a změření pacienta a vyšetření funkce plic. Evaluace kontro­ly nad astmatem se řídí doporučeními GINA, určenými dospělým pacientům, s jistými úpravami se však dají apliko­vat i u dětí. Výsledky studií ukazují, že nedodržování terapeutických postupů je v dětství běžné a týká se 30–60 % pacientů. Úspěch terapie ale nezávisí jen na spolupráci pacienta,­ ale i na zvládnutí správné techniky inhalace. Proto při nedostatečné kontrole nad příznaky nemoci má být na prvním místě vždy ověření správné inhalační techniky lékařem.

Závěr

Dokument iniciativy PRACTALL o dětském astmatu je významným příspěvkem ke standardizaci diagnostické i léčebné péče o děti s obstrukčními potížemi. Jeho význam je kromě jiného i v jednotném konsensuálním postoji evropských i severoamerických expertů. Je nepochybně velmi dobrým základem pro potřebné změny v péči o dětské astma a bude jistě nepochybně i základem pro kontinuální aktualizace podle přibývajících vědeckých důkazů.

Práce je součástí řešení projektu VZ MZO 64203-6404.

LITERATURA

1. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al.; The European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5–34.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2009, strana 80

Zdroj: