Diagnostika a léčba kontaktní dermatitidy

Souhrn

Kontaktní dermatitida je běžný zánětlivý stav kůže, projevující se jako erytematózní a svědivé kožní léze, které se vyskytují po kontaktu s cizí látkou. Rozlišujeme dva druhy kontaktní dermatitidy: iritační a alergickou. Iritační kontaktní dermatitida je způsobena neimunitně modulovaným podrážděním kůže cizí látkou, což vede ke změnám na kůži. Alergická kontaktní dermatitida je opožděná hypersenzitivní reakce, při které se cizí látka dostane do kontaktu s kůží; změny kůže se objevují po opětovném vystavení kůže této látce. Nejběžnější látky, které způsobují kontaktní dermatitidu, zahrnují škumpu jedovatou, nikl a vonné látky.

Kontaktní dermatitida obvykle vede k zarudnutí kůže a deskvamaci s viditelným ohraničením. Může se rovněž objevovat svědění a neklid. Akutní případy mohou vyvolat dramatická zarudnutí, puchýřky a puchýře; chronické případy se mohou projevovat jako lišej s prasklinami. Je‑li alergizující látka známa, prvním krokem k potvrzení diagnózy je fakt, že lze problém vyřešit eliminací této látky. Lokalizované akutní alergické léze kontaktní dermatitidy jsou úspěšně léčitelné středně nebo vysoce účinnými lokálními kortikosteroidy, např. 0,1% triamcinolonem nebo 0,05% clobetasolem.

Pokud se alergická kontaktní dermatitida rozšíří na větší plochu kůže (více než 20 %), je často nutná systémová steroidní terapie, která zmírní symptomy do 12–24 hodin. Pacienti s prudkou dermatitidou vyvolanou škumpou by měli být léčeni perorálními kortikosteroidy 2–3 týdny, jelikož jejich rychlé vysazení by mohlo způsobit návrat nemoci. Není‑li léčba úspěšná a diagnóza nebo specifický alergen nejsou odhaleny, měly by se provézt epikutánní testy.

Summary

Contact dermatitis is a common inflammatory skin condition characterized by erythematous and pruritic skin lesions that occur after contact with a foreign substance. There are two forms of contact dermatitis: irritant and allergic. Irritant contact dermatitis is caused by the non–immune‑modulated irritation of the skin by a substance, leading to skin changes. Allergic contact dermatitis is a delayed hypersensitivity reaction in which a foreign substance comes into contact with the skin; skin changes occur after reexposure to the substance. The most common substances that cause contact dermatitis include poison ivy, nickel, and fragrances. Contact dermatitis usually leads to erythema and scaling with visible borders. Itching and discomfort may also occur. Acute cases may involve a dramatic flare with erythema, vesicles, and bullae; chronic cases may involve lichen with cracks and fissures. When a possible causative substance is known, the first step in confirming the diagnosis is determining whether the problem resolves with avoidance of the substance. Localized acute allergic contact dermatitis lesions are successfully treated with mid‑ or high‑potency topical steroids, such as triamcinolone 0.1% or clobetasol 0.05%. If allergic contact dermatitis involves an extensive area of skin (greater than 20 percent), systemic steroid therapy is often required and offers relief within 12 to 24 hours. In patients with severe rhus dermatitis, oral prednisone should be tapered over two to three weeks because rapid discontinuation of steroids can cause rebound dermatitis. If treatment fails and the diagnosis or specific allergen remains unknown, patch testing should be performed.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2010, strana 37

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

______________________________________________________________________

Komentář

Diagnostika a léčba kontaktní dermatitidy

Eliška Dastychová
I. dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny, Brno

Autoři podávají ucelený přehled o epidemiologii, klinickém obraze, diagnostice, diferenciální diagnostice i terapii kontaktních iritačních a alergických dermatitid. Problematika těchto onemocnění je stále vysoce aktuální jak v ambulancích dermatovenerologických, tak i praktických lékařů také v evropských zemích.

Pozornost je věnována i profesionálním kontaktním dermatitidám. V USA je více profesionálních iritačních kontaktních dermatitid ve srovnání s alergickými dermatitidami. V České republice bylo v roce 2009 hlášeno pouze 31 profesionálních iritačních dermatitid, profesionálních kontaktních alergických dermatitid bylo 128. Podíl iritačních dermatitid činil tedy 19,5 %, podíl alergických dermatitid 80,5 % z hlášených profesionálních kontaktních dermatitid.

Pacient se často dostavuje k vyšetření u nás až v období kontaktní přecitlivělosti, proto se diagnóza iritační dermatitida často skrývá v hlášených profesionálních dermatitidách alergických. Primární poškození kůže v souvislosti s výkonem povolání začíná obvykle iritační dermatitidou. Příčinou profesionálních iritačních dermatitid jsou v USA průmyslové kapaliny podobně jako u nás, které jsou v naší republice v posledních desetiletích jako příčiny profesionálních iritačních dermatitid nejvíce aktuální.

Nejvýznamnějšími příčinami alergických dermatitid jsou v USA škumpa jedovatá, nikl a vonné substance – fragranty. Kontaktní přecitlivělost na nikl tvoří v USA 14,3 % všech senzibilizovaných pacientů, je tedy nikl jako alergen, podobně jako v evropských zemích, na prvním místě.

V České republice bylo v roce 2009 senzibilizováno na nikl 19,4 % ekzematiků (n = 3430), častěji ženy 23,05 % (n = 2524) než muži 8,83 % (n = 906). Zdrojem senzibilizace je obvykle bižuterie a poniklované součásti oděvů. Nejvíce senzibilizovaných je v nižších věkových skupinách.

Autoři připomínají, že nikl je součástí také bílého zlata, stříbra a legované oceli. Senzibilizace u kadeřníků bývá způsobena dlouhodobým kontaktem s poniklovanými nástroji. V České republice se s problematikou senzibilizace na nikl pocházející z nástrojů u kadeřníků a zdravotníků v posledních letech nesetkáváme díky přísným technologickým postupům při výrobě, které podstatně snížily migrační aktivitu iontů niklu.

Autoři zdůrazňují také význam zvyšující se senzibilizace na vonné komponenty – fragranty. Senzibilizace je možná nejen ze samotných parfémů, ale především z parfemovaných kosmetických přípravků jako jsou krémy, deodoranty apod. Senzibilizace je v USA zjištěna asi u 10 % pacientů s kontaktním ekzémem.

Tato problematika je identická s problematikou senzibilizace na vonné substance – fragranty v České republice, kde v roce 2009 bylo senzibilizováno na fragrance‑mix 5,8 % ekzematiků (ženy 6 %, muži 5,2 %), procento senzibilizovaných je nižší než v USA. Výsledky mohou být však ovlivněny složením testovaného souboru.

Dalším významným alergenem je peruánský balzám. Autoři zdůrazňují také jeho přítomnost v některých potravinách jako jsou např. kečupy, chilli omáčky, cola, pekařské výrobky, zmrzliny a další. V této souvislosti jsou možné u senzibilizovaných na peruánský balzám systémové kontaktní alergické dermatitidy, na což je nutno pomýšlet také u našich pacientů senzibilizovaných na peruánský balzám.

V České republice bylo senzibilizováno na peruánský balzám v roce 2009 6,3 % ekzematiků (muži 7,6 %, ženy 5,9 %). Zdrojem zjišťované´senzibilizace na peruánský balzám, který je směsí organických látek, jsou v České republice mnohdy parfémy nebo různé látky přírodní povahy pro identické obsahové součásti (např. propolis), zdrojem senzibilizace mohou být také používané přípravky pro zevní terapii (např. Višněvského balzám, často používaný v chirurgických ambulancích, obsahuje peruánský balzám).

Neomycin patří také k častým kontaktním alergenům jak v USA, tak v České republice. Neomycin je používán v přípravcích pro zevní terapii (také v očních kapkách), patří k aminoglykosidovým antibiotikům, z nichž má největší senzibilizační potenciál. Je možnost skupinové přecitlivělosti s dalšími aminoglykosidovými antibiotiky jako je např. gentamicin, který je taktéž součástí některých přípravků pro zevní terapii. V České republice bylo v roce 2009 senzibilizováno na neomycin 1,9 % ekzematiků (ženy 2,1 %, muži 1,2 %).

Autoři se zabývají podrobně kontaktní dermatitidou vyvolanou škumpou jedovatou. Kontakt s touto rostlinou vyvolává erytémy a puchýřky často na rozsáhlých plochách kůže. V České republice se se senzibilizací na škumpu jedovatou na rozdíl od USA setkáváme sporadicky, nejčastěji je možná u pracovníků botanických zahrad, jak bylo také v několika případech popsáno.

Dále autoři věnují pozornost kontaktním dermatitidám vyvolaným lokálními přípravky farmaceutickými a kosmetickými, z nichž některé mohou vyvolat lehkou iritační dermatitidu (dle funkční dokonalosti kožní bariéry), jejich obsahové součásti mohou vyvolat i kontaktní dermatitidu alergickou.

Tato problematika je významná rovněž v České republice, kde nejvýznamnější pomocné látky, které mohou vyvolat kontaktní přecitlivělost a jsou součástí většiny kosmetických přípravků, v dermatoalergologických ambulancích u ekzematiků testujeme.

Zkušenosti takto získané jsou využívány výrobci jak přípravků kosmetických, tak farmaceutických. V roce 2009 bylo senzibilizováno na hojně používané konzervační látky parabeny 1,9 % ekzematiků. Nejvíce senzibilizovaných ekzematiků, 3,1 %, bylo na konzervant používaný v přípravcích kosmetických Kathon CG, což je směs chlormethylizothiazolinonu a methylizothiazolinonu v poměru 3 : 1.

Autoři dále popisují klinický obraz a rozdíly mezi iritační dermatitidou a alergickou dermatitidou. Je třeba připomenout, že rozdíly nemusí být zcela klinicky vyhraněné, navíc se někdy iritační dermatitida s alergickou kombinují. Obě mohou mít akutní nebo  chronický charakter, což souvisí nejvíce s chemickou charakteristikou iritantů a kontaktních alergenů. Popisují možnosti diagnostiky kontaktní dermatitidy dle anamnézy a dle klinického obrazu a zaměřují se na diferenciální diagnostiku obou onemocnění.

Připomínají též možné komplikace jako je bakteriální superinfekce, která mění klinický obraz kontaktních dermatitid. Možné jsou i kvasinkové infekce, což je možno prokázat mykologickým vyšetřením mikroskopickým nebo dermatoskopicky. Průkaz kontaktního alergenu je možný provedením epikutánních testů, které jsou indikované, dle našich zkušeností, i v případě klinického obrazu, který se jeví jako iritační dermatitida, neboť klinicky nelze přesně tyto dva klinické obrazy odlišit a není ani vyloučena možnost latentní přecitlivělosti.

V USA je využívána k epikutánním testům standardní sada, která má 28 alergenů (a jeden test kontrolní), stejný počet alergenů má také evropská standardní sada. Jsou seřazeny do tří „panelů“, z nichž 20 odpovídá evropské standardní sadě. Dalších osm je ve srovnání s evropskou standardní sadou, která je využívána také v České republice, odlišných.

V evropské standardní sadě (fy Chemotechnique) je zařazen ke zjišťování senzibilizace na anestetika esterového typu benzokain, v USA je používán „Caine mix“. Evropská standardní sada obsahuje N‑fenylizopropylparafanylendiamin (IPPD), který je používán jako antioxidant černé pryže, v USA je ve standardní sadě „Bleck rubber mix“ a směs dalších gumárenských chemikálií „Carba mix“. Ve standardní sadě používané v USA jsou zastoupeny na rozdíl od evropské standardní sady také konzervanty thimerosal, diazolidinylurea a imizadolidinylurea, které testujeme v České republice v rámci testů s pomocnými látkami přípravků farmaceutických a kosmetických.

V USA je testován Quinoline‑mix, evropská standardní sada obsahuje Clioquinol, oba slouží ke zjišťování senzibilizace na chinolinové deriváty. Jedná se o účinné látky přípravků s antimikrobním účinkem, v České republice k nim patří např. Endiaron pasta. Evropská standardní sada obsahuje ve srovnání s americkou dvě směsi nevýznamnějších parfémových komponent, samostatně je testována vonná složka Lyral, neboť v evropských zemích frekvence senzibilizace na tuto parfémovou komponentu narůstá (ČR v roce 2009 1,2 %, ženy 1,4 %, muži 0,9 %).

Dále jsou v evropské sadě zastoupeny alergeny rostlin složnokvětých jako sesquiterpenolaktony‑mix a také primin, jako alergen s možností signalizace senzibilizace na některé rostliny z čeledi Primulaceae, zvláště na Primula obconica.

Dibromodikyanobutan – konzervační přísada je součástí pouze evropské standardní sady. Frekvence senzibilizace na tento konzervant v některých evropských zemích stoupla až přes 3 %, nesmí se proto v evropských zemích ke konzervaci kosmetických přípravků používat, ale může být přítomen jako konzervant v průmyslových kapalinách. Standardní sada používaná v USA obsahuje ethylendiamindihydrochlorid používaný jako emulgátor, v evropských zemích se rutinně netestuje.

Část věnovaná terapii iritačních a alergických kontaktních dermatitid odpovídá terapii ekzémových onemocnění v České republice se zohledněním stadia onemocnění akutní – chronické s odpovídajícím výběrem formy používaného externa. Je zdůrazněno také adekvátní používání kortikosteroidních extern s ohledem na jejich míru účinnosti a s ohledem na lokalizaci onemocnění.

Zvláště je třeba uvážlivě vybírat kortikosteroidní preparáty do oblasti obličeje, zvláště očních víček a do oblasti anogenitální, aby byla zaručena minimalizace nežádoucích účinků včetně atrofie kůže. Autoři doporučují i systémové podání kortikosteroidů, zasahuje‑li alergická kontaktní dermatitida více než 20 % kožního povrchu. Doporučen je prednison v dávce 0,5–1 mg na 1 kg váhy denně jako úvodní dávka. Tato dávka se redukuje na polovinu v následujících 5 až 7 dnech. Je třeba zdůraznit, že systémová terapie kortikosteroidy patří do rukou odborníků dermatovenerologů a její zahájení je vhodné za hospitalizace pacienta. Při překotném snižování prednisonu je zmiňována možnost rebound fenomenu.

V lokální terapii je třeba dávat pozor na vybraný preparát při senzibilizaci na některý z konzervantů používaných ve farmaceutických přípravcích. Dlouhodobá terapie antihistaminiky není všeobecně efektivní, některá antihistaminika mají výrazný sedativní efekt, na což je třeba brát zřetel. Autoři zdůrazňují sekundární prevenci, tj. používaní emoliencií a bariérových krémů. Jako prevence iritační dermatitidy jsou doporučovány rukavice bez obsahu latexu, které je vhodné podvlékat nitěnými, aby bylo zaručeno odsávání potu.

Všechna tato doporučení jsou v plném souladu s doporučeními v České republice.

Závěr

Kontaktní dermatitidy jak iritační, tak alergické jsou častá onemocnění. Je vhodné, aby jejich příčiny řešil vždy odborník dermatovenerolog ve spolupráci s praktickým lékařem. Vyšetření epikutánními testy je třeba provést co nejdříve, kdy je pacient senzibilizován pouze na jeden alergen (monovalentní přecitlivělost). Později často přistoupí senzibilizace na další kontaktní alergeny (oligovalentní až polyvalentní přecitlivělost).

V takovém případě alergická kontaktní dermatitida probíhá chronicky nebo často recidivuje.

Zdroj: Medicína po promoci