Diagnostika a léčba poruch metabolismu sodíku: hyponatrémie a hypernatrémie

SOUHRN

S hyponatrémií i hypernatrémií se běžně setkáváme jak u hospitalizovaných, tak u ambulantních pacientů. Poruchy metabolismu sodíku jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Klíčovou roli v patofyziologii a léčbě poruch metabolismu sodíku hraje osmolalita plazmy. Hyponatrémii a  hypernatrémii klasifikujeme podle volémie (hypovolémie, euvolémie a hypervolémie). Diagnostika poruch metabolismu sodíku vychází z anamnézy, z výsledků fyzikálního vyšetření, z laboratorních nálezů a z posouzení volémie. V léčbě uvedených poruch zohledňujeme závažnost příznaků a vyvolávající příčiny. Obecně platí, že hyponatrémii léčíme restrikcí tekutin (při euvolémii), izotonickým roztokem chloridu sodného (při hypovolémii) a podporou diurézy (při hypervolémii). V závislosti na klinickém obraze může být zapotřebí tyto léčebné přístupy vzájemně kombinovat. K léčbě těžké symptomatické hyponatrémie používáme hypertonický roztok chloridu sodného. Léčiva typu vaptanů mohou mít význam pro léčbu euvolemické a hypervolemické hyponatrémie. Léčba hypernatrémie spočívá v řešení vyvolávající příčiny a v korekci deficitu volné vody.

SUMMARY

Hyponatremia and hypernatremia are common findings in the inpatient and outpatient settings. Sodium disorders are associated with an increased risk of morbidity and mortality. Plasma osmolality plays a critical role in the pathophysiology and treatment of sodium disorders. Hyponatremia and hypernatremia are classified based on volume status (hypovolemia, euvolemia, and hypervolemia). Sodium disorders are diagnosed by findings from the history, physical examination, laboratory studies, and evaluation of volume status. Treatment is based on symptoms and underlying causes. In general, hyponatremia is treated with fluid restriction (in the setting of euvolemia), isotonic saline (in hypovolemia), and diuresis (in hypervolemia). A combination of these therapies may be needed based on the presentation. Hypertonic saline is used to treat severe symptomatic hyponatremia. Medications such as vaptans may have a role in the treatment of euvolemic and hypervolemic hyponatremia. The treatment of hypernatremia involves correcting the underlying cause and correcting the free water deficit.

 Doc. MUDr. Věra Čertíková Chábová, Ph.D.

Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha

Autoři článku neuvádějí, jaký je hlavní cíl jejich přehledu, ale podle zaměření textu lze usuzovat, že má být vodítkem pro diferenciální diagnostiku a léčbu hyponatrémie a hypernatrémie.

Pro hyponatrémii existují od loňské­ ho roku podrobná evropská doporučení,¹ která podle hodnocení standardní metodikou² náležejí k nejlepším pramenům, podle nichž se lze v praxi ří­ dit. Jeden z autorů tohoto hodnocení – profesor Vanholder – je však zároveň jedním z hlavních autorů doporučení, což nabádá k opatrnosti při přijímání závěrů. Nejčastější kritika evropských doporučení směřovala k jejich velkému rozsahu. Zdálo by se tedy, že kratší články, například ten komentovaný, v tomto směru poslouží lépe. Vlastní doporučení však čítají přibližně 19 ze 39 stran textu včetně klasifikace a podrobného zdů­ vodnění každého bodu postupu. Pokud je lékař s textem již seznámen, může pro potřebu rychlé konzultace použít pouze tabulky a schémata, které jsou velmi přehledné a umožní rychlou orientaci. Hodnotíme­li tedy výše zmíněný člá­ nek, nelze než v některých případech použít přímé srovnání s evropskými doporučeními.

Rozsah komentovaného článku a jeho zaměření nedovoluje dostatečný rozbor patofyziologie vzniku hyponatrémie nebo hypernatrémie ani jejich komplikací. Je pravda, že pro praxi to není úplně nutné, ale na druhé straně pochopení těchto procesů umožňuje daleko orientovanější přístup k těmto nálezům u pacienta. V tomto směru evropská doporučení poskytují velmi podrobné a přehledné informace, jejichž osvojení znač­ ně usnadní používání doporučených postupů. Komentovaný článek zahrnuje patofyziologii nikoliv v přehledu, ale spí­še v podobě jednotlivých poznámek.

Braun, Barstow a Pyzocha použili jeden diagram pro diagnostiku i základní návod k léčbě, který je pak dále rozveden v tabulce. Pokud jde o diagnostiku, v souladu s evropskými doporučeními se domnívám, že se autoři článku dopustili jedné zásadní chyby: izotonickou hyponatrémii při hyperglykémii a laboratorní chybu zahrnuli pod pojem pseudohyponatrémie. Laboratorní chyba je omyl, který se vyjasní opakovaným vyšetřením. Hyperglykémie může být součástí izotonické i hypertonické hyponatrémie. Glukóza k sobě do extracelulárního prostoru „přitáhne“ tekutinu, čímž se zachová osmolalita, ale klesne koncentrace sodíku ve výsledném roztoku. Po metabolizaci glukózy se v ideálním případě voda opět vrátí do buněk a hyponatrémie se „spontánně“ upraví. Pseudohyponatrémie vzniká u pacientů s vysokou hodnotou plazmatické bílkoviny nebo tuků, u nichž je natrium vyšetřováno metodou, která ředí vzorek. Vodná frakce se pak naředí více než u pacienta, který nemá hyperlipidémii nebo hyperproteinémii, a změřená koncentrace sodíku je potom nižší. Pseudohyponatrémie se tedy od izotonické hyponatrémie liší tím, že jde o laboratorní artefakt (na rozdíl od laboratorní chyby ale opakované měření stejnou metodou poskytne stejný výsledek), pacient nemá hyponatrémii, nedochází k žádným přesunům tekutiny mezi intracelulárním a extracelulárním prostorem, a stav tedy nevyžaduje v tomto směru žádnou léčbu. Pseudohyponatrémie a izotonická hyponatrémie jsou tedy zcela odlišné situace a nelze je směšovat.

Pokud se v některých bodech doporučení autorů liší od evropských, pak je velmi obtížné argumentovat ve prospěch jednoho nebo druhého postupu, proto­ že většinou nejsou k dispozici důkazy z randomizovaných studií. I evropská doporučení jsou tedy z velké části podpořena pouze souhlasným názorem expertů a zkušenost založená na jiné populaci může vést k jiným závěrům.

Poněkud diskutabilní je z hlediska evropských doporučení zejména diagnostický postup založený v prvním kroku na celkovém objemu tělesných tekutin. Kromě situací zcela zřejmých, jako jsou masivní otoky nebo těžká dehydratace, je zjištění objemu tělesných tekutin často obtížné až nemožné. Diferenciálně­ ­diagnostické postupy založené primárně na tomto zjištění vedou tedy často k chybám. Evropská doporučení s tímto faktem také pracují, ale až v poměrně pokročilé fázi diagnostického algoritmu. Je však pravda, že ostatní dostupné přehledy stále doporučují podobný postup jako komentovaný článek. Vzhledem k tomu, že ani jeden algoritmus nebyl testován v prospektivní studii, nelze jednoznačně říci, který z nich je vhodnější. Pro klinické použití by tedy nejspíše bylo vhodné postupovat podle toho, kolik a do jaké míry přesných informací o pacientovi je k dispozici, podle aktuálního stavu a podle osobních preferencí ošet­ řujícího lékaře.

Ne zcela instruktivní je obrázek 2, který doporučuje dva různé postupy korekce u pacientů s těžkou symptomatickou hyponatrémií. Z obrázku ani z textu není jasné, zda jsou oba postupy rovnocenné, nebo zda je vhodnější jednomu z  nich dát přednost. Infuze 3% NaCl rychlostí 1–2 ml/kg/h by v některých případech nemusela ani pokrýt pokračující ztrá­ty a korekce by u pacienta s mozkovým edémem mohla být příliš pomalá nebo vůbec žádná.

Pokud jde o podávání antagonistů antidiuretického hormonu – vaptanů, v USA jsou registrovány pro léčbu hyponatrémie, zatímco evropské pokyny výslovně doporučují tyto přípravky neužívat. Autoři článku zaujali, myslím, rozumně rezervovaný postoj s výčtem pozitiv a negativ a zhodnocení ponechávají na čtenáři. V ČR je registrován pouze tolvaptan pro použití u pacientů se syndromem nadměrné sekrece antidiuretického hormonu, a dá se tedy v této indikaci použít, i když s rizikem příliš rychlé korekce a v rozporu s evropskými doporučeními.

Pro léčbu hypernatrémie neexistují obecně nebo alespoň evropsky uznávaná doporučení. Každý přehled má poněkud jiné cíle, takže v tomto směru je lze obtížně srovnávat. Z hlediska použití v praxi článek správně vyzdvihuje u chronické hyponatrémie nutnost pomalé korekce, zhruba o 0,5 mmol/l/h.

Tabulka 2 však v tomto směru neposkytuje vhodná vodítka. U hypovolemické hypernatrémie je často prvo­řadou nutností obnovit intravaskulární objem. Podání čisté vody v odpovídající dávce by mohlo vést k příliš rychlé korekci hypernatrémie a k otoku mozku. Je tedy namístě podat spíše hypotonický roztok NaCl, nebo dokonce izotonický roztok při velmi těžké hypovolémii a vysoké vstupní koncentraci sodíku. V textu se naopak zmiňuje fyziologický roztok ke korekci rychle vzniklé hypernatrémie, což je v rozporu. Rychlost korekce zde může být až 1 mmol/l/h a přitom fyziologický roztok obsahuje 154 mmol sodíku na litr, korekce objemu tedy bude dobrá, ale korekce natrémie pomalá nebo žádná.

Otázkou je, zda hypernatrémii při centrálním diabetes insipidus, hypodipsii a horečce lze řadit mezi euvolemické stavy. Pravděpodobně tím autoři mysleli to, že nedochází současně ke ztrátám sodíku, takže objem tekutin lze doplnit pouze čistou vodou. Minimálně v pří­padě horečky je to však sporné, protože kromě zvýšení „insensible loss“ (což je neměřitelná ztráta čisté vody vypařová­ním z kůže a dýchacích cest) se při pocení ztrácejí i minerály. Samotné zvýšení neměřitelných ztrát je přitom v tabulce 3 zahrnuto celkem logicky mezi hypovolé­mie. Stejně tak je obtížné souhlasit s ná­zorem, že v případě centrálního diabetes insipidus je vhodné nechat pacienta pít podle žízně a jinak ho ponechat bez léčby. Hypernatrémie při hemodialýze je také málo pravděpodobná a nastala by nejspíše při poruše přístroje. U peritoneální dialýzy by pak ke vzniku hypernatrémie došlo při velké ultrafiltraci v důsledku ne zcela ideálního předpisu hypertonických roztoků, ale v tom případě by pacient byl pravděpodobně spíše hypovolemický.

Dalším nedostatkem článku je práce se vzorci, podle kterých je možno hodnotit deficit sodíku nebo vody, případně kalkulovat rychlost korekce. Vzorce jsou pouze součástí dodatkových tabulek publikovaných v elektronické verzi a často obsahují jen odkazy na stránky, kde je možné najít příslušný kalkulátor. Tento způsob je pravděpodobně ideální pro studium, ale už ne zcela pro použití v praxi. Jako srovnání poslouží například článek Overgaarda-­Steensena a Ringa.³ Je sice primárně cílen na posuzování pacientů v intenzivní péči a na první pohled může odradit množstvím vzorců, ale použití ukazuje srozumitelně na minikazuistikách a není nutno vyhledávat jiné zdroje.

Závěrem je možno říci, že článek poskytuje dobrý přehled příčin hyponatré­mie a hypernatrémie a jejich diferenciální diagnózy. Nelze z něj dobře pochopit patofyziologické mechanismy, jimiž k tomu dochází, ale to nebylo evidentně cílem koncepce tohoto textu. Pokud jde o léčbu, některá doporučení lze považovat minimálně za diskutabilní a málo použitelná jako návod u lůžka. Pravda ovšem je, že článek je určen pro praktické lékaře, kteří budou mít v péči pacienty v nekomplikovaném stabilním stavu a budou léčit převážně základní chorobu. Pacienti s těžkou nebo symptomatickou hyponatrémií nebo hypernatrémií však patří do nemocnice a často na jednotku intenzivní péče. V těchto podmínkách bych rozhodně doporučila čerpat z jiných pramenů než ze zmíněného článku.

LITERATURA

1. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Intensive Care Med 2014;40:320–331.

2. Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN, et al. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Med 2014;12:231.

3. Overgaard‑Steensen C, Ring T. Clinical review: practical ap‑ proach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit Care 2012;17:206.

Zdroj: