Diagnostika synkop

Synkopa je poměrně častým jevem a představuje komplexní příznak definovaný přechodnou poruchou vědomí, obvykle provázenou pádem, a spontánním zotavením. Synkopu je třeba pečlivě odlišovat od dalších stavů, které mohou vést ke ztrátě vědomí či k pádu. Existují čtyři kategorie synkop: reflexní, kardiální, ortostatické a cerebrovaskulární. Kardiální synkopy jsou spojeny s významně vyšší nemocností a úmrtností než synkopy spadající do dalších kategorií. Diagnostika synkop začíná podrobným rozborem anamnézy, fyzikálním vyšetřením a zhodnocením elektrokardiogramu. Doplňková vyšetření by měla být indikována na základě posouzení vstupního klinického stavu. Starší pacienti a osoby, které trpí známým organickým srdečním onemocněním nebo mají abnormní elektrokardiogram, obecně vyžadují podrobnější diagnostiku kardiologickou, např. elektrokardiografickou monitoraci, echokardiografii a zátěžové testy. Je−li vyloučeno strukturální srdeční postižení, měly by být provedeny testy zaměřené na odhalení neurogenních reflexních synkop, jako je tilt test a masáž karotického sinu. Indikace vyšetření hlavy výpočetní tomografií nebo magnetickou rezonancí, karotické a transkraniální sonografie a elektroencefalografie, tedy metod užívaných v diagnostice cerebrovaskulárních příčin synkopy, by měly být vyhrazeny pro malou část nemocných, u nichž anamnéza svědčí pro neurologické onemocnění, nebo kteří mají subjektivní či objektivní ložiskové neurologické příznaky.

Synkop se týkají přibližně 1–3 % urgentních ambulantních vyšetření a 6 % příjmů k hospitalizaci, přičemž jednu či více synkop během života prodělá 20–50 % dospělých. Přes 75 % osob ve věku nad 70 let zažije synkopu alespoň jednou, u 20 % dojde k jejímu vzniku dvakrát a u malé části osob třikrát či vícekrát. Synkopa je definována náhlým vznikem přechodné poruchy vědomí, zpravidla provázené pádem, s následným spontánním, úplným a ve většině případů rychlým zotavením bez jakékoli intervence. Protože někteří pacienti popisují synkopy jako závraťové stavy, je třeba se jich podrobně vyptat, co pojmem závrať míní a zda u nich došlo ke ztrátě vědomí. Synkopu je nutno odlišit od vertiga, kómatu, „drop attacks“, závrati, oběhové zástavy a od epileptických záchvatů. Vertigo (tedy vnímání neexistujícího pohybu, rotační závrať) nevede ke ztrátě vědomí. V případě kómatu jde o ztrátu vědomí bez spontánního zotavení. „Drop attacks“ představují náhlé pády bez ztráty vědomí či varovných prodromů a s okamžitou úpravou stavu. Mohou být idiopatické, ale mohou též vznikat na podkladě několika specifických příčin (např. kardiovaskulárního postižení, spondylózy krční páteře, koloidních cyst přechodně blokujících průtok vertebrálními tepnami nebo Sylviovým kanálkem, popřípadě cévních mozkových příhod ve vertebrobazilárním povodí). Mezi typické známky svědčící pro epileptické záchvaty patří iluze již viděného (déja` vu), pokousání jazyka, záškuby končetin a postiktální zmatenost; synkopy naopak bývají uvozeny pocením a palpitacemi a často navazují na delší sedění či stání.8 Záškuby končetin se vyskytují u 15 % synkop, ale další typické příznaky epileptických záchvatů přitom chybějí. Snížení průtoku krve mozkem představuje společný podklad všech druhů synkop. Při vertikalizaci dochází k přesunu 300–800 ml krve z dutiny hrudní do dolních končetin. Díky cerebrovaskulární autoregulaci se průtok krve mozkem nezávisle na systémovém krevním tlaku mění jen v rámci úzkého rozmezí. Zdravé dospělé osoby tolerují bez obtíží pokles systolického krevního tlaku až na 70 mm Hg; u starších pacientů a osob s chronickou hypertenzí však může dojít ke vzniku synkopy i při poměrně nevýrazném snížení systémového krevního tlaku.
...

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc.

Přehledový článek v tomto čísle Medicíny po promoci se věnuje vyšetřování synkopy. Jde o velmi důležitou problematiku, neboť synkopální stavy mají vysokou prevalenci a jejich neefektivní vyšetřování může stát značné finanční prostředky.1,2 Proto je nutné postupovat při diferenciální diagnostice racionálně. K usnadnění diferenciální diagnostiky a k její racionální aplikaci byla vypracována řada doporučení. U nás jde o doporučení ČKS z roku 1999.3 Nejaktuálnější je poslední revize doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2004 s názvem: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – Update 2004.4 Zmíněný přehled správně vyzdvihuje úlohu anamnézy, fyzikálního vyšetření a elektrokardiografie při diferenciální diagnostice synkopálních stavů. Takto lze identifikovat příčinu až v 60 % případů. Evropská doporučení kromě toho zdůrazňují nutnost rozlišení synkopy od nesynkopálních stavů, spojených s opravdovou nebo zdánlivou ztrátou vědomí.4 V prvním případě dochází ke ztrátě vědomí z jiné příčiny než hypoperfuzí mozku. Příkladem mohou být epilepsie, metabolické poruchy jako hypoglykémie a dále intoxikace. Zdánlivá ztráta vědomí provází případy psychogenní synkopy nebo kataplexii.Kardiální synkopa
V procesu diferenciální diagnostiky je nutné pátrat především po možné kardiální etiologii synkopy. Ta jediná má prognostický dopad pro nemocného, neboť většina klinických studií u nemocných s kardiální příčinou synkop dokumentovala vysokou jednoroční mortalitu, která dosahovala 18–33 %.5 Toto číslo je podstatně vyšší než u synkop nejasné etiologie (6 %) nebo u synkop nekardiálního původu (do 12 %). Rovněž incidence náhlé smrti je u první skupiny výrazně vyšší ve srovnání s ostatními (24 versus 3–4 %). Proto je důležité věnovat otázce kardiální synkopy podrobnější zmínku. Kardiální synkopa se vyskytuje především u nemocných s organickým onemocněním srdce. Její výskyt se odhaduje až na 15 % v neselektované populaci pacientů s anamnézou synkopy. Z patofyziologického hlediska jde nejčastěji o projev poklesu minutového srdečního objemu při poruchách rytmu. Další příčinou může být obstrukce toku krve nebo kombinace obou poruch. Přehled nejobvyklejších stavů vedoucích ke kardiální synkopě je uveden v tabulce 1.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2006, strana 25

Zdroj: