Diagnóza pískotů při dýchání u dětí

Rodinní lékaři se u dětí běžně setkávají s problémem pískotů při dýchání. přibližně 25–30 % kojenců prodělá alespoň jednu epizodu hvízdavého dýchání a téměř u poloviny dětí nacházíme údaj o pískotech při dýchání v období do šesti let věku. Mezi nejběžnější příčiny hvízdavého dýchání patří astma, alergie, infekce, gastroezofageální refluxní nemoc a obstrukční spánková apnoe. méně častými příčinami jsou vrozené abnormality, aspirace cizího tělesa a cystická fibróza. Anamnestické údaje, které napomáhají v diagnostice, zahrnují rodinnou anamnézu, věk vzniku potíží, charakter pískavého dýchání, sezónnost, náhlý vznik a souvislost s krmením, kašlem, respiračními onemocněními a změnami polohy. cílené vyšetření a diagnostické testy indikované na základě klinického podezření poskytnou také užitečné informace. Děti s opakovaným pískavým dýcháním nebo s jednorázovou epizodou nevysvětlitelných pískotů při dýchání, které neodpovídají na léčbu bronchodilatačními léky, by měly mít provedeno rentgenové (RTG) vyšetření hrudníku. Děti, jejichž anamnestické údaje nebo nálezy z fyzikálního vyšetření budí podezření na astma, by měly mít funkční vyšetření plic.

Pískoty při dýchání u kojenců a dětí jsou běžným problémem primární praxe. Přibližně 25–30 % kojenců mívá alespoň jednu epizodu pískotů při dýchání. Do tří let věku se objeví epizody hvízdavého dýchání u 40 % dětí a do šesti let mívá alespoň jednu epizodu téměř polovina dětí.1 Většina dětských pacientů s recidivujícími epizodami pískotů při dýchání má astma, ale v rámci diferenciální diagnózy by měly být zváženy i jiné příčiny. Tento článek poskytuje přehled hodnocení všech typů pískotů při dýchání u dětí.

Etiologie

Pískoty při dýchání vznikají v průběhu prodloužené výdechové fáze rychlým průchodem vzduchu zúženými dýchacími cestami k místu uzávěru. U dětí se setkáváme s pískoty častěji než u dospělých z důvodu fyzických rozdílů. Průdušky kojenců a malých dětí jsou úzké, což způsobuje vyšší rezistenci periferních dýchacích cest.

Z toho vyplývá, že onemocnění postihující malé dýchací cesty mají u těchto pacientů proporcionálně větší dopad na celkovou rezistenci dýchacích cest.

Kojenci mají rovněž méně flexibilní elastickou tkáň a méně kolaterálních dýchacích cest, což vede snáze k obstrukci a vzniku atelektázy. Hrudní koš, trachea a průdušky jsou u kojenců a malých dětí poddajnější a bránice se upíná horizontálně na rozdíl od úponu šikmého v pozdějším věku.

Všechny tyto faktory zvyšují pravděpodobnost pískotů při dýchání a respirační tísně v obou těchto věkových skupinách.2

Diferenciální diagnóza

Tabulka 1 uvádí přehled častých, méně obvyklých a vzácných příčin pískotů při dýchání u kojenců a malých dětí.3,4 Důležitá je detailní anamnéza. Tabulka 2 shrnuje doporučené otázky, které mohou pomoci zúžit diferenciální diagnózu.3–5 Nejběžnějšími diagnózami u dětí s pískoty při dýchání jsou astma, alergie, gastroezofageální re- fluxní nemoc, infekce a obstrukční spánková apnoe.3,6

Rodinná anamnéza

Nedávné infekční onemocnění v rodině (např. infekce horních cest dýchacích, pertusse, tuberkulóza) naznačuje pravděpodobnou příčinu hvízdavého dýchání. (Pozn. koment.: V našich podmínkách je pertusse i tuberkulóza v rodině zcela raritní). Rodinná anamnéza astmatu, alergií nebo ekzému zvyšuje podezření na astma. věk vzniku

Věk vzniku potíží pomáhá rozlišit mezi vrozenými a získanými příčinami pískotů při dýchání. U kojenců jsou pískoty při dýchání pravděpodobněji způsobeny vrozenou abnormalitou pravděpodobněji než u starších dětí.

Charakter

Charakter pískotů při dýchání může naznačovat etiologii. Epizodické pískoty, které jsou vázány na sezónu nebo na expozici faktorům zevního prostředí, bývají častěji způsobeny astmatem. 4 Pískavé dýchání přetrvávající od narození, je pravděpodobně následkem vrozené anatomické anomálie.

Děti s přetrvávajícím respiračním onemocněním provázeným pískoty při dýchání, by měly být vyšetřeny na cystickou fibrózu, bronchopulmonální dysplazii, laryngomalacii, agamaglobulinémii a primární ciliární dyskinezi. 7

Sezónnost

Některé případy pískotů při dýchání jsou sezónní. Pískoty mohou být způsobeny infekcemi horních a dolních cest dýchacích. Prokazatelnou příčinou pískavého dýchání malých dětí je respirační syncytiální virus (RSV).

Většina infekcí RSV probíhá v USA mezi říjnem a květnem, s maximální aktivitou v lednu nebo únoru.8 RSV je u dětí nejběžnější příčinou bronchiolitidy, v 80 % případů probíhá u dětí do jednoho roku věku.9 Známé jsou i další viry způsobující u dětí pískoty při dýchání, jako lidský metapneumovirus, který typicky postihuje děti od prosince do dubna,10 a lidský bocavirus, což je parvovirus, který nacházíme u malých dětí hospitalizovaných pro infekci dolních cest dýchacích.11

Ačkoli nebyla prevalence lidského bocaviru v USA příliš zkoumána, v Kanadě je nejběžnější v prvním, druhém a čtvrtém kvartálu roku.5 Pískoty při dýchání spojené se zánětem hrtanu jsou běžnější na podzim a v zimě. Pískoty při dýchání asociované se zevními alergeny jsou častější na jaře a na podzim; alergeny vnitřního prostředí, jako jsou roztoči a domácí zvířata, mohou působit potíže celoročně. Pískavé dýchání může být u astmatu spouštěno změnami počasí.4

Pískoty při dýchání po krmení

Vzácnou příčinou zvracení a pískotů při dýchání po krmení jsou sice i tracheoezofageální píštěle a rozštěpy laryngu, obvykle jsou ale tyto symptomy způsobeny gastroezofageálním refluxem (GERD).7,12 Kojenci s GERD mívají typicky nízký váhový přírůstek a bývá jim nabízeno mnoho mléčných formulí z důvodu „intolerance mléka“. Dlouho předpokládaná spojitost mezi GERD a hyperreaktivitou dýchacích cest byla nedávno zpochybněna malou randomizovanou kontrolovanou studií, kde bylo zjištěno, že podávání inhibitorů protonové pumpy dětským astmatikům s GERD nesnižuje výskyt příznaků astmatu.13

Náhlý vznik

Aspirace cizího tělesa může nastat kdykoli, ale nejčastější je ve věku mezi osmi měsíci a čtyřmi lety.14 Obstrukce vyšších etáží dýchacích cest vyvolává kašel, dušnost a pískoty při dýchání. Symptomy však nejsou příliš dramatické a často je obtížné aspiraci diagnostikovat, je-li cizí těleso aspirováno do subglotického prostoru. Laryngotracheální cizí tělesa jsou většinou nalezena do 24 hodin a 90 % dětí s laryngotracheálním cizím tělesem je diagnostikováno do týdne.14 Děti mohou mít opakované příznaky nebo neustupující pneumonii, jako následek obstrukční atelektázy.

Kašel

Kašel po jídle u dítěte s pískoty při dýchání naznačuje GERD.12 Suchý neproduktivní kašel, který se zhoršuje v noci, může být projevem GERD, alergie nebo astmatu. Obstrukční spánková apnoe by měla být zvažována u dětí, které kašel nebo pískoty při dýchání budí v noci, a u nichž je přítomno i chrápání. Spánková apnoe u kojenců je obvykle následkem kraniofaciálních anomálií, ale u starších dětí je hlavní příčinou hypertrofie tonzil a adenoidní tkáně.6

Mnohočetná respirační onemocnění Četné respirační infekce bez prokázané příčiny v prvním roce života budí podezření na cystickou fibrózu, imunodeficitní stavy nebo primární ciliární dyskinezi. Steatorea a neprospívání ukazují spíše na cystickou fibrózu. S rozšiřujícím se používáním neonatálního screeningu bývá cystická fibróza často odhalena při narození.

Přetrvávající rýma od narození je typická pro primární ciliární dyskinezi. 7 Další neobvyklou příčinou pískotů při dýchání je vrozená laryngomalacie, která se může projevovat četnými respiračními infekcemi, a to i později v dětství.15

Změny polohy

Pokud se pískoty při dýchání objevují v souvislosti se změnou polohy dětí, měla by být zvažována tracheomalacie nebo anomálie velkých cév.

Fyzikální vyšetření

Děti, které vypadají jako chronicky nemocné, by měly být vyšetřeny na metabolické choroby, imunodeficity a cystickou fibrózu. U kojenců jsou pískoty při dýchání, slyšitelné i bez fonendoskopu a bez spojení s dušností, obvykle známkou vrozené vady dýchacích cest.16

Pokud je potřeba, mohou být děti vyšetřovány v náruči rodičů. Zatahování, alární souhyb a chrčení (grunting) mohou signalizovat dechovou tíseň. Auskultační vyšetření může objasnit přítomnost a lokalizaci pískotů, stridoru a chrůpků. Tyto poslechové nálezy však mohou chybět u dětí, které nejsou schopny hlubokého dýchání.

Pomoci mohou také vyšetření kožní, kardiologické a ORL. Známky a příznaky, jako tmavší podkroužení očí alergiků, atopická dermatitida, lymfadenopatie, srdeční šelest a sekrece z nosu, mohou naznačovat diagnózu. Paličkovité prsty a změny barvy nehtů budí podezření na jinou chronickou respirační chorobu než astma.

Tabulka 3 přináší seznam anamnestických údajů a nálezů fyzikálních vyšetření ukazujících na specifickou příčinu pískotů při dýchání.3,4,16,17

Diagnostické testy

Diagnostické testy by měly být přizpůsobeny věku dítěte a suspektní etiologii. Bandáží fixovaná čidla pulsního oxymetru jsou užitečná u kojenců a malých dětí. Pokud je podezření na specifické bakteriální nebo virové onemocnění, měly by být provedeny patřičné testy (např. stěry na respirační syncytiální virus, kultivace sputa, hemokultura, testy na tuberkulózu).

Testy by ovšem měly být požadovány pouze tehdy, pokud jejich výsledky mohou ovlivnit terapii. Vyšetření chloridů v potu pomůže v diagnostice cystické fibrózy. Při podezření na imunodeficit by měly být stanoveny koncentrace imunoglobulinů v séru a vyšetřen i kompletní krevní obraz. GERD může být vyšetřena ph-metrií, polykacím testem s kontrastní látkou, případně endoskopicky.12,18 Alergologické vyšetření může být provedeno po druhém roce života dítěte.18

Zobrazovací vyšetření hrudníku

Rtg snímek hrudníku je indikován u dětí s nevysvětlitelnými pískoty při dýchání, které neodpovídají na léčbu bronchodilatačními léky, nebo u dětí s recidivujícími pískoty při dýchání.3,7,19 Prostý rtg snímek může identifi- kovat vrozené anomálie plic, intersticiální plicní nemoc, cizí tělesa a srdeční abnormality.15 Pokud je rtg nález normální a dítě má stále pískoty při dýchání, měla by být dalším krokem k vyloučení vrozené anomálie bronchoskopie.15

Porovnání rentgenových snímků hrudníku pořízených při nádechu a při výdechu může pomoci při detekci nekontrastních cizích těles a změn spojených s blokádou hlavního bronchu (lokální hyperinflace, posun mediastina, postobstrukční změny, atelektáza).20,21 Cizí tělesa jsou odhalena ve 23 až 67 % pacientů.

Polykací test s baryem může detekovat cévní anomálie a komprimující jícen.24 Výpočetní tomografie může odhalit plicní lymfatické uzliny a bronchiektazie, ale tyto příčiny pískotů při dýchání jsou pro dětský věk neobvyklé.8 Pokud je nutné další zobrazovací vyšetření, magnetická rezonance je schopna identifikovat hromadění tekutiny a rozlišit patologie měkkých tkání, jako jsou tumory, fibróza nebo postobstrukční pneumonie. 25

Při podezření na aspiraci cizího tělesa by měla být bronchoskopie provedena okamžitě. Ta odhalí komprese z endobronchiálního postižení, slizniční zánět nebo dynamické zúžení. Bronchoalveolární laváž může pomoci k diagnóze infekce, hemosiderózy či aspirace.24, 26

Vyšetření pro astma

Pokud anamnéza či fyzikální vyšetření budí podezření na astma, je indikováno funkční vyšetření plic.6 Spirometrie je nejpřesnější u dětí starších osmi let a je schopna detekovat reverzibilní obstrukci a hyperreaktivitu dýchacích cest.27–29 Současná doporučení National Asthma Education and Prevention Program navrhují pokusit se o spirometrické vyšetření u dětí již od pěti let.4 Spirometrie se používá již u dětí tříletých, ale standardní referenční hodnoty pro mladší děti nebyly pevně stanoveny. Abnormální bronchoprovokační test s metacholinem, studeným vzduchem nebo fyzickou zátěží poskytne více důkazů pro specifickou diagnózu astmatu. Tyto testy většinou nejsou nezbytné a hodí se v situacích, kdy je diagnóza nejistá.

Měření výdechoměrem (peak-flowmetrie) v ordinaci může napomoci určení účinnosti léčby u dětí starších než čtyři roky. K hodnocení pacientovy odpovědi na léčbu lze využít i srovnání pre- a postbronchodilatačního usilovného výdechového objemu.17

Literatura
1. martinez Fd, Wright aL, taussig Lm, Holberg cJ, Halonen
m, morgan WJ. asthma and wheezing in the first six years of
life. the Group Health medical associates. N engl J med
1995;332(3):133–138.
2. reisman JJ, canny GJ, Levison H. Wheezing in infants and
young children. In: tinkelman dG, Naspitz cK (eds.). childhood
asthma: pathophysiology and treatment. 2nd ed. New
york, Ny: dekker, 1993, 255–282.
3. martinati Lc, Boner aL. clinical diagnosis of wheezing in
early childhood. allergy 1995;50(9):701–710.
4. National Heart, Lung, and Blood Institute, National asthma
education and prevention program. expert panel report
3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma.
Full report 2007. Washington, dc: U.s. dept. of Health and
Human services, National Institutes of Health, National
Heart, Lung and Blood Institute, 2007. http://www.nhlbi.
nih.gov/guidelines/ asthma/asthgdln.pdf. accessed November
16, 2007.
5. Bastien N, chui N, robinson JL, et al. detection of human
bocavirus in canadian children in a 1‑year study. J clin microbiol
2007;45(2):610–613.
6. Balbani ap, Weber sa, montovani Jc. Update in obstructive
sleep apnea syndrome in children. rev Bras otorrinolaringol
(engl ed) 2005;71(1):74–80.
7. Bush a. diagnosis of asthma in children under five. prim
care respir J 2007;16(1):7–15.
8. Hall cB. respiratory syncytial virus and parainfluenza virus.
N engl J med 2001;344(25):1917–1928.
9. Leung aK, Kellner Jd, davies Hd. respiratory syncytial virus
bronchiolitis. J Natl med assoc 2005;97(12):1708–1713.
10. Williams JV, Harris pa, tollefson sJ, et al. Human metapneumovirus
and lower respiratory tract disease in otherwise
healthy infants and children. N engl J med 2004;
350(5):443–450.
11. allander t, Jartti t, Gupta s, et al. Human bocavirus and acute
wheezing in children. clin Infect dis 2007; 44(7):904–910.
12. Wasowska‑Królikowska K, toporowska‑Kowalska e,
Krogulska a. asthma and gastroesophageal reflux in children.
med sci monit 2002;8(3):ra64–ra71.
13. størdal K, Johannesdottir GB, Bentsen Bs, et al. acid suppression
does not change respiratory symptoms in children
with asthma and gastro‑oesophageal reflex disease. arch dis
child 2005;90(9):956–960.
14. Holroyd HJ. Foreign body aspiration: potential cause of
cough and wheezing. pediatr rev 1988;10(2):59–63.
15. Boogaard r, Huijsmans sH, pijnenburg mW, tiddens Ha,
de Jongste Jc, merkus pJ. tracheomalacia and bronchomalacia
in children: incidence and patient characteristics. chest
2005;128(5):3391–3397.
16. Finder Jd. Understanding airway disease in infants. curr
probl pediatr 1999;29(3):65–81.
17. Virant Fs, shapiro GG. evaluation of the child with chronic
cough and/or wheezing. In: tinkelman dG, Naspitz cK (eds.).
childhood asthma: pathophysiology and treatment. 2nd ed.
New york, Ny: dekker, 1993:303–327.
18. de Jongste Jc, shields md. cough. 2: chronic cough in
children. thorax 2003;58(11):998–1003.
19. pin I, pilenko c, Bost m. differential diagnosis of astma in
infants and young children [in French]. arch pediatr. 2002;
9(suppl. 3):361s–364s.
20. Kim IG, Brummitt Wm, Humphry a, siomra sW, Wallace
WB. Foreign body in the airway: a review of 202 cases. Laryngoscope
1973;83(3):347–354.
21. swanson KL. airway foreign bodies: what’s new? semin
respir crit care med 2004;25(4):405–411.
22. sersar sI, rizk WH, Bilal m, et al. Inhaled foreign bodies:
presentation, management and value of history and plain
chest radiography in delayed presentation. otolaryngol Head
Neck surg 2006;134(1):92–99.
23. even L, Heno N, talmon y, samet e, Zonis Z, Kugelman
a. diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children:
a prospective study [published correction appears in J
pediatr surg. 2005;40(11):1815]. J pediatr surg 2005;40(7):
1122–1127.
24. panitch HB. Wheezing and lower airway obstruction. In:
schidlow dV, smith ds (eds.). a practical Guide to pediatric
respiratory diseases. philadelphia, pa: Hanley & Belfus,
1994, 39–48.
25. moore eH. radiologic evaluation of mediastinal masses.
chest surg clin North am 1992;2(1):9.
26. Nicolai t. pediatric bronchoscopy. pediatr pulmonol
2001;31(2):150–164.
27. piccioni p, Borraccino a, Forneris mp, et al. reference values
of forced expiratory volumes and pulmonary flows in 3–6 year
children: a cross‑sectional study. respir res. 2007;8:14–24.
28. Kercsmar cm. current trends in neonatal and pediatric
respiratory care: conference summary. respir care 2003;
48(4):459–464.
29. mortimer Km, Fallot a, Balmes Jr, tager IB. evaluating
the use of a portable spirometer in a study of pediatric asthma.
chest 2003;123(6):1899–1907.

Komentář

Autor: MUDr. Petr Pohunek

Článek autorky Lisy Noble Weissové je užitečným přehledem diferenciální diagnostiky obstrukčních příznaků u dětí určeným především pro ordinace primární péče. Poskytuje doporučení základních diferenciálně diagnostických postupů a rozvah, které se opírají především o anamnézu a klinickou diagnostickou rozvahu. Další a složitější diagnostické metody jsou samozřejmě zmíněny, jejich indikace je však vždy pojata až jako kroky následné, indikované na základě cíleného diagnostického podezření.

Zajímavé v článku jsou i tabulky poskytující užitečné návody pro diagnostickou rozvahu na základě anamnézy a klinických projevů u konkrétního dítěte.

Cílené a strukturované dotazy mohou vést k zúžení možných diferenciálně diagnostických možností a pomoci zkrátit čas nutný dosažení správné diagnózy a zavedení správného léčebného postupu.

I když se v článku objevují některé rozvahy vycházející ze situace v Severní Americe, postupy a diagnostické kroky zmíněné v textu jsou nepochybně užitečné i pro praxi ve střední Evropě.

Problematika časných dětských obstrukcí je v současné době opět po nějaké době v popředí zájmu. V roce 2008 vyšly dva významné dokumenty, které jsou dobrými vodítky pro diagnostickou a léčebnou péči o děti s časnými obstrukčními projevy. Konsensus o dětském astmatu z dílny americkoevropské iniciativy PRACTALL přináší nový pokus o standardizaci postupů především v předškolním věku. Soustředí se hlavně na rozlišení fenotypů časného astmatu v závislosti na věku a typu vyvolávajících spouštěčů. Dokument z dílny Task Force Evropské respirační společnosti2 se rovněž zaměřuje na fenotypové zařazení časných projevů pískotů při dýchání u dětí a podobně jako dokument PRACtALL dává i určitá doporučení pro základní diagnostické a léčebné kroky. Jedním z důležitých doporučení dokumentu Evropské respirační společnosti je požadavek, aby projevy pískotů při dýchání byly vždy, kdy je to možné, ověřeny lékařem. V praxi se totiž často setkáváme s mylným výkladem podobných příznaků ze strany rodičů. Skutečné pískoty při dýchání tak bývají zaměněny za chrápání či stridor. Důležitým momentem je také kvalitní posouzení vyvolávajících faktorů. Požadavek na analýzu anamnézy směrem k výskytu alergií a astmatu v rodině a alergických projevů u dítěte, jak je zmíněn v komentovaném článku, nabyl v poslední době určité formalizace v podobě často citovaného klinického indexu rizika podle CastroRodrígueze, 3 případně jiných podobných strukturovaných nástrojů.

Článek Lisy Noble Weissové je důležitý i tím, že skutečně probírá možné diferenciální diagnózy a postupy, jak je případně potvrdit, nebo vyloučit. V praxi se totiž v současné době často setkáváme s tím, že většina stavů provázených pískoty při dýchání je hodnocena a následně i léčena jako astma a některé vzácnější stavy jsou diagnostikovány až s odkladem a často v době, kdy již nastaly nezvratné komplikace. to se týká nejen cystické fibrózy, syndromu řasinkové dyskineze, ale i opakovaných stavů aspirace či některých typů imunodeficience. V praxi praktického lékaře pro děti a dorost tak tento text může doplnit jiné dokumenty pojednávající o těchto velmi častých příznacích a pomoci lépe chápat význam klinických příznaků a anamnestických údajů.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2008, strana 48

Zdroj: