Diagnóza sexuálně přenosného onemocnění u vaší pacientky – jak informovat jejího partnera?

Dostaví-li se do ordinace pacientka s pohlavně přenosnou chorobou (STD), nejdříve se pochopitelně zaměříme na diagnostiku a léčbu. Následovat by ovšem měla i léčba partnera, neboť je dosti pravděpodobné, že se pacientka opět nakazí, nebude-li se její partner (partneři) léčit. Je to důležité zejména z hlediska souvislosti mezi opakovanými infekcemi a komplikacemi, jakými je třeba mimoděložní těhotenství. 1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zastávají názor, že léčba partnera je v případě STD integrální součástí léčby pacientky, jak také vyplývá z doporučených postupů pro léčbu STD vydaných CDC (tab. 1).2

Stručné informování partnerů

Informování partnerů není v oblasti epidemiologie novinkou. Po desetiletí již probíhají pohovory kvalifikovaných epidemiologických pracovníků s pacienty s diagnózou syfilidy za účelem identifikování a vypátrání jejich partnerů, které pak vyhledávají a upozorňují na to, že byli vystaveni riziku nákazy syfilidou.3 Odebírají také krev na vyšetření syfilidy, zvou si partnery na kontrolní zdravotní prohlídky a dokonce pátrají po těch, kteří se na vyšetření nedostaví. Systém, jakým epidemiologičtí pracovníci informují (týká se to i kapavky), funguje při správném provádění celkem dobře, vyžaduje však ve srovnání s alternativními postupy hodně práce.4-8

Z toho vyplývá, že ve srovnání se syfilidou (pár tisíc případů za rok) se takto postupuje méně často u kapavky (pár set tisíc za rok) a ještě vzácněji u chlamydiové infekce (pár milionů). Statistiky ukazují, že epidemiologickým programům veřejného zdravotnictví typicky chybějí zdroje, které by umožňovaly pátrat po partnerech pacientek s diagnózou kapavkové nebo chlamydiové infekce: odhaduje se, že počet úspěšně vyšetřených partnerů dosahuje u kapavky 12 %, u chlamydií 17 % ve srovnání s 89 % u syfilidy.9

Informování partnerů proto často zůstane na lékaři. Služby týkající se informování partnera může ale nabídnout jen pár gynekologicko-porodnických ordinací, takže je třeba tímto úkolem pověřit samotné pacientky. Zatímco většina lékařů pacientce poskytne stručné rady, jakým způsobem partnera uvědomit (označuje se to jako pověření pacienta),3 jen málo lékařů se bude angažovat ve zjišťování, kdo je pacientčin partner, v jeho kontaktování atd.10 (Lékaři mívají pocit, že to narušuje jejich vztahy s pacientkami a že to stejně nefunguje lépe než pověření pacientky).11

Z některých retrospektivních studií vyplývá, že 30–60 % pacientů skutečně své partnery informuje, přičemž ženy plní tuto úlohu zřejmě lépe než muži.12 Samotné pověření pacienta bez poskytnutí dostatečné podpory není nicméně příliš účinné. Zajistit však, aby podpora byla natolik efektivní, že informovaný pacient bude skutečně diagnostikován a léčen, může být dosti obtížné.

Podpora léčby partnera ve vaší ordinaci

Cílem tohoto článku je popsat podpůrné kroky, které by porodníci-gynekologové mohli ve svých ordinacích zavést. Kromě situace, kdy vyšetření partnera organizuje samotný lékař nebo kdy partnerovi posílá doporučující dopis, což proces pověření pacienta doplňuje, se zde budeme zabývat především možnostmi zdokonalení tohoto procesu. Jde o způsob, jenž se v poslední době zkoumá a jímž se rozumí poskytování léků nebo receptů přímo pacientkám, kteří je předají svým partnerům ještě před tím, než se partneři dostaví na vyšetření. Uvedený způsob nazýváme urychlenou léčbou partnera.

Organizování léčby partnera samotným gynekologem

Jako gynekologové/porodníci bychom měli od nakažené pacientky získat jména jejích partnerů, identifikační údaje a adresy. Pak bychom se měli pokusit je kontaktovat a zajistit, aby se nechali někde vyšetřit. Má-li pacientka pouze jednoho partnera, je situace celkem jednoduchá, ačkoli i tak to zabere jednu návštěvu (a získání uvedených informací s sebou nese určitou odpovědnost za následné sledování partnera, což vyžaduje další čas).

Epidemiologičtí pracovníci jsou speciálně vyškoleni v péči o pacienty, kteří udávají více partnerů, drží své partnery v anonymitě nebo nechtějí poskytovat informace: jen letmý pohled na doporučené postupy definované v programu CDC ukazuje, jak komplexní a časově náročný může takový proces sestávající z pohovorů a pátrání být.3 Vyrozumění jedinců musí kromě toho zůstat důvěrnou záležitostí; přičemž vyrozumění partneři nemají nárok na informaci, který gynekolog/porodník na ně upozor- nil. V současné době dále není schválen systém, jak by měly být konkrétní služby spojené s informováním partnerů hrazeny.

Pověření pacienta

Nechceme od zajišťování péče o partnera odrazovat, je však evidentní, proč je pověření pacientky nejčastěji používanou strategií, jak partnera uvědomit. Jasné a stručné poučení je sice postačující, některé jednoduché doplňující kroky však mohou zvýšit počet informovaných a léčených partnerů. Běžně používanou strategií je předávání doporučujících dopisů se základními informacemi pacientkám, které je pak doručí svým partnerům (obr. 1). Doporučující dopis by se neměl spoléhat na přehnané vystrašení partnera a měl by obsahovat:

1. oznámení o expozici 2. dostupné léčebné metody

3. kontakt na zařízení, kde se lze léčit

Doporučující dopis pro jedince vystaveného kontaktu s infekcí zcela jistě není vhodným prostředkem pro poskytování přednášek nebo moralizování o sexuálním chování. Jak je vidět v levé části obrázku 1, příklad takového dopisu zmiňuje místní zařízení, kde je možné se léčit. Uvedeteli jiné místo než svou vlastní ordinaci, ujistěte se, že je informace správná a že je příslušný lékař o případné návštěvě informován.

Studie hodnotící účinnost doporučujících dopisů přinesly rozdílné výsledky. Jedna z těchto studií, v níž byly rozesílány dopisy podobné těm, jež jsou uvedeny v pravé části obrázku, prokázala pouze malé zlepšení v udávaném počtu informovaných a léčených partnerů ve skupině těch, kteří obdrželi doporučující dopisy spolu s léčbou, ve srovnání s těmi, kteří dostali pouze doporučení k léčbě, i když počty reinfikovaných pacientek byly významně nižší ve skupině, kde byla partnerům zaslána současně i léčba.13

Urychlená léčba partnerů

Jak už z názvu vyplývá, jde o urychlení léčby, neboť partneři léky dostávají bez předchozího fyzikálního vyšetření nebo zhodnocení lékařem. Nejčastěji se využívá léčba partnera zprostředkovaná pacientem, při které lékaři sexuálním partnerům svých pacientů nakažených pohlavně přenosným onemocněním posílají buď přímo léky, nebo recepty. CDC doporučuje zvažovat tuto možnost jako léčbu volby v případě nekomplikované gonokokové nebo chlamydiové infekce. Doporučené postupy lze nalézt na www.cdc.gov/std/treatment/EPTFinalReport2006. pdf.2,12

Zdá se, že urychlená léčba je ve srovnání se prostým doporučením, aby se partner dostavil na vyšetření, nejméně stejně spolehlivá (u chlamydiových infekcí) nebo spolehlivější (u gonokokových infekcí) ve snížení počtu reinfekcí.13-15 Jedna studie probíhající současně v několika městech kromě toho prokázala nárůst počtu informovaných partnerů žen s chlamydiovou infekcí, které pro své partnery dostaly léky,14 a jiná studie, do které byli zahrnuti muži i ženy žijící v Seattlu, prokázala nárůst počtu léčených (nikoli počtu informovaných) partnerů u účastníků, kteří pro své partnery dostali recept.15 V jiné větvi studie probíhající v New Orleans a hodnotící muže s diagnostikovaným zánětem močové trubice vyšlo najevo, že léčba zprostředkovaná pacientem byla spojena s podstatným zlepšením v počtu informovaných a léčených partnerů.13

Podle doporučených postupů CDC by urychlená léčba měla být doplněna písemnou zprávou pro partnera. Tato zpráva by měla obsahovat jasné a konkrétní pokyny týkající se užívání medikace a doporučení vyvarovat se sexuálních aktivit během určeného období a dostavit se na komplexní vyšetření zaměřené na pohlavně přenosné choroby (a to zejména u žen).12 Doporučuje se pacienty poučit osobně a partnerům poslat písemné pokyny. Tabulka 2 uvádí příklad, jak takové pokyny pro pacienty vypadají ve státě Kalifornie (další informace na www.dhs.ca.gov/dcdc/STD/docs/ PDT_GUIDELINES_19.pdf, pp.4-5).

Mohla by urychlená léčba vyvolat bouřlivou debatu o legalitě?

Je třeba přiznat, že užívání léků zprostředkovaných sexuálním partnerem může být potenciálně nebezpečné, ačkoli jsou nežádoucí dopady spojené s léky doporučenými k léčbě gonorey a chlamydií obvykle omezeny na mírné gastrointestinální příznaky.16 Mělo by se také myslet na to, zda je léčení bez zaznamenaného vyšetření pacienta vůbec legální. Státní vedoucí výborů pro lékařskou praxi nebo farmacii – nebo obou – klasifikovali urychlenou léčbu jako vysloveně legální pouze ve čtyřech amerických státech (v Kalifornii, Tennessee, Coloradu a ve Washingtonu), zatímco ve 30 státech je podle průzkumu prove- deného v roce 2003 považována za nelegální.17 Účastníci studie však vyjadřovali určitou nejistotu a uvedli, že:

1. tato otázka nebyla v jejich státě nikdy přímo probírána;

2. nevědí, zda by osoby účastnící se urychlené léčby nebyly nějak postižitelné.

Dotazovaní úředníci však neměli pravomoc v těchto věcech rozhodovat, ani se neopírali o žádný pevně uznávaný regulační orgán. Chybění zákonného nebo kontrolního úřadu nebo podpory precedenčního práva vystavuje lékaře riziku odpovědnosti, pokud na ně partneři v případě výskytu nežádoucích dopadů podají žalobu. Některé státy (např. New Mexico) se však nedávno rozhodly, že se k povolení urychlené léčby přikloní. CDC zmapovala pomocí právní analýzy situaci ve všech státech a souhrnné výsledky pro každý stát zvlášť umístila na stránku www.cdc.gov/std/ ept. Čtenáři by si měli ale uvědomit, že se uvedené souhrnné informace týkají metodického přístupu k urychlené léčbě a jsou určeny regulačním orgánům, tudíž je nelze považovat za definitivní právoplatné doporučené postupy pro lékaře.

Další problémy v souvislosti s urychlenou léčbou se v některých vybraných státech týkají potenciální povinnosti hlásit pohlavní styk dospělých s mladistvými partnery,18 finanční úhrady za poskytnuté léky a všeobecně léčby partnerů, kteří užívají léky, místo aby se dostavili na celkové vyšetření zaměřené na pohlavní choroby, čímž u nich může být přehlédnuto jiné infekční onemocnění, stejně tak jako ztráty příležitosti poskytnout partnerovi pohovor. Přesto je však urychlená léčba již nyní široce používaným postupem. V celostátním náhodném vzorku více než 4 000 lékařů pěti různých odborností (urgentní medicína, praktické lékařství, interna, gynekologie/porodnictví a pediatrie) byli respondenti dotazováni, zda někdy zprostředkovali léčbu sexuálních partnerů přes své pacienty. Léčbu partnera zprostředkovanou pacientem někdy využilo 50 % lékařů, kteří diagnostikovali kapavku, a 56 % těch, kteří diagnostikovali onemocnění chlamydiemi.19 V podskupině gynekologů/ porodníků dosahovaly odpovídající počty u gonorey a chlamydií 56 %, resp. 65 %.

Léčba sexuálních partnerů je potenciálně účinnou metodou snižující incidenci reinfekce pohlavně přenosných onemocnění a umožňující monitorování situace. Lékaři působící v soukromém sektoru se musejí zabývat (a často to dělají) otázkami sexuálního zdraví, které jsou tradičně doménou zdravotnických zařízení, a to včetně informování partnerů. Systematické pověřování pacientů, např. formou urychlené léčby, by mělo být v ordinacích ambulantních gynekologů/porodníků zavedeno, aby se předcházelo opakovaným nákazám STD a zlepšilo se sexuální zdraví našich pacientek. Doporučení pro léčbu STD jsou v současné chvíli nejednotná, což platí zejména pro léčbu gonorey. Cefixim není obecně k dispozici, protože chybí výrobce, a chinolony se už v USA v této indikaci nedoporučují. V navržených léčebných postupech z roku 2006 je uveden cefpodoxim (400 mg), definitivní doporučení, jimiž by bylo možné se řídit, však dosud nejsou k dispozici.

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

Článek se zabývá velmi důležitým tématem – léčbou partnerů žen s diagnostikovanou sexuálně přenosnou infekcí.

Na rozdíl od USA mají gynekologové v České republice tu výhodu, že nemohou léčit klasické sexuálně přenosné onemocnění (syfilis, kapavka atd.). Léčba ze zákona patří dermatovenerologům, kteří provádějí i následnou depistáž a léčbu sexuálních partnerů. Velkým problémem těchto onemocnění je, že se nedaří přeléčit všechny sexuální partnery.

V článku zazněla i další velmi důležitá praktická poznámka, se syfilidou se prakticky nesetkáváme, s kapavkou výjimečně a nejčastěji se diagnostikují chlamydiové infekce. Souvisí to do jisté míry i s chápáním závažnosti daného onemocnění. Když pacientce řekneme, že má syfilidu, pociťuje to jako mnohem závažnější infekci než chlamydiovou nákazu. V tomto případě musíme pacientku informovat o jaký typ infekce se jedná, že se přenáší sexuálním stykem, že je až v 80% případů zcela bez příznaků, ale přesto může způsobit dlouhodobé obtíže (neplodnost, mimoděložní těhotenství, pánevní bolest, dyspareunie a jiné).

Dalším mýtem, který přetrvává i u lékařů je, že mykóza a bakteriální vaginóza jsou sexuálně přenosná onemocnění. O významu léčby partnerů se v současnosti pochybuje i u žen s chronickou vulvovaginální kandidózou. Muži, kteří mají styk se ženou, která má kandidovou infekci, se mohou nakazit – při balanitidě je plně indikována lokální léčba.

Trichomonádové infekce jsou v našich krajích vzácností a jejich léčba je zcela rutinní.

V další části textu bych se podrobněji věnoval chlamydiovým infekcím, s nimiž se naši gynekologové ze skupiny sexuálně přenosných nemocí setkávají nejčastěji, a které mohou i léčit.

Problematika chlamydiových urogenitálních infekcí v ČR

Gynekologové neprovádějí diagnostiku chlamydiové infekce, vzhledem k ceně vyšetření, i když na ni mají podezření. Raději volí antibiotickou léčbu bez průkazu infekce a eventuální léčbu sexuálních partnerů. (V tabulce 1 je doporučení, jímž by se měli řídit všichni lékaři, kteří léčí pacientky s STD. U ženy, kterou léčíme pro cervicitidu, uretritidu nebo proktitidu, se má provést test na průkaz kapavky a chlamydiové infekce u všech sexuálních partnerů, které měla v posledních 60 dnech). V České republice není zatím navržen žádný screeningový program, který by byl hrazen ze zdravotního pojištění. Dle literárních údajů se udává, že screening má význam provádět u populace, kde prevalence onemocnění převyšuje 3–4 %. Vzhledem k epidemiologické situaci se doporučuje ve většině zemí provádět screening pouze u asymptomatických mladých žen do 25 let, v intervalu jednoho roku až dvou let (mají-li ženy stálého partnera, není nutné screening provádět, pouze při změně partnera). Screeningový náběr se doporučuje i u těhotných ve věku do 25 let. Vzhledem k epidemiologickým studiím, které byly provedeny v České republice, lze v současnosti předpokládat velmi podobnou prevalenci infekce jako v ostatních zemích Evropské unie.

Doporučení pro praxi:

1. Test na chlamydiovou infekci provádět zároveň s testem na kapavku (moderní metody umožňují detekci obou infekcí z jednoho vzorku).

2. Při známkách cervikální infekce provést opět odběr na chlamydie a kapavku.

3. Při hnisavém výtoku provést odběr na chlamydie a kapavku (v některých případech atypických vulvovaginálních výtoků, nereagujících na běžnou léčbu je vhodné provést diagnostiku STD – nezapomínat na to, že cervikální infekce se může projevovat pouze výtokem).

4. U všech žen s pánevním zánětem (PID, adnexitida) provést náběr na chlamydie a kapavku. Nepřeléčení sexuálních partnerů je příčinou reinfekce, která je často mylně považována za rekurenci onemocnění.

5. Důsledně léčit všechny sexuální partnery (v našich podmínkách předpisem léků pro všechny partnery).

6. Vysvětlit podstatu chlamydiové infekce a její možné následky – výrazně zlepšuje spolupráci pacientů.

V našem „sociálním“ systému zdravotnictví bychom si mohli vzít příklad z tržního zdravotnictví v USA, kde partnery žen s diagnostikovanou STD vyšetří a přeléčí bez pojištění i občanství a děti starší 12 let bez souhlasu rodičů. Ekonomicky je výhodnější provádět screening těchto onemocnění a poté eventuálně bezplatně vyšetřit a léčit další potenciálně infikované jedince. Na závěr bych měl ještě jednu poznámku k používání fluorochinolonů. V článku se zmiňují, že již nejsou doporučovány pro léčbu kapavky. Obecně jsou chinolony v našich zemích velmi oblíbené, protože jsou levné, širokospektré a po perorální aplikaci dosahují stejných sérových koncentrací jako po parenterální aplikací. Jejich velkou nevýhodou je rychlý vznik bakteriální rezistence při jejich nadměrném používání.

Zdroj: