Diagnóza syndromu polycystických ovarií u žen s pravidelnou menstruací
Užen trpících hyperandrogenismem, hirsutismem či obojím je běžná normální menstruace. V několika studiích zkoumajících různé populace mělo 50 až 70 % žen s hirsutismem normální menstruaci. Z 588 žen s hirsutismem, které jsme vyšetřovali, mělo normální menstruační cykly 50,8 %. V minulosti byly tyto menstruující ženy vedeny pod diagnózou idiopatický hirsutismus, avšak nyní panuje všeobecná shoda v tom, že toto označení je třeba rezervovat pro ženy s hirsutismem, které mají normální menstruaci i normální hladiny androgenů v krvi. Při pečlivém vyšetření však má 90 % normálně menstruujících žen s hirsutismem hladiny androgenů zvýšené, a proto je nelze řadit do skupiny žen s idiopatickým hirsutismem. Některé z těchto žen skutečně mohou mít syndrom polycystických ovarií (PCOS). Hlavním problémem je jistě to, že se odborníci zcela neshodují na klinických a biologických charakteristikách, nutných pro stanovení diagnózy PCOS. V minulosti většina lékařů diagnostikovala PCOS na základě hyperandrogenismu a chronické anovulace, po vyloučení některých málo častých, jasně definovaných forem hyperandrogenismu (nádory, Cushingův syndrom, deficit nadledvinových enzymů). Podle této definice by syndrom mohl být stanoven pouze u hyperandrogenních žen – s hirsutismem či bez něj – které mají normální menstruaci, ale jejichž cykly jsou anovulační. Chybění ovulace u normálně menstruujících žen není nic neobvyklého, jak potvrdilo několik studií. Nedávno jsme my i jiní autoři doložili, že diagnózu PCOS lze právem stanovit i u hyperandrogenních ovulujících žen. Je tedy velmi pravděpodobné, že normální menstruace je u PCOS častější, než jsme se dosud domnívali. V tomto přehledu vedeme diskusi o tom, za jakých předpokladů stanovit diagnózu PCOS u žen s normální menstruací a čím se tyto pacientky liší od žen s klasickým PCOS, které mají nepravidelný menses.PCOS u neovulujících žen s normální menstruací
Podle našich zkušeností 15 až 21 % hyperandrogenních žen s normální menstruací neovuluje a je třeba u nich uvažovat o syndromu polycystických ovarií. V roce 1963 referovali Goldzieher a spol. na základě sledování 1 073 pacientek o tom, že 12 % žen s PCOS normálně menstruuje. Podobné údaje přinesly i další velké studie, jak je uvedeno v tab. 1. Diagnóza PCOS u těchto žen s normální menstruací je snadná. Stačí prokázat anovulaci (na základě nízké sérové koncentrace progesteronu) a hyperandrogenismus (zvýšené sérové koncentrace testosteronu nebo DHEAS). Je samozřejmé, že k diagnóze nestačí jediný anovulační cyklus: musí být potvrzena chronická anovulace. V praxi postupujeme tak, že u všech hyperandrogenních žen s normální menstruací měříme progesteron v séru 22. a 23. den cyklu. Je-li koncentrace progesteronu nižší než 3 ng/ml, opakujeme vyšetření ještě v dalším cyklu, a pokud je i tento cyklus anovulační, je stanovena diagnóza PCOS. U většiny těchto pacientek se potvrdí polycystická ovaria také při vyšetření ultrazvukem, ale sonografie pánve není pro diagnózu nutná. Dále je třeba stanovit také sérovou koncentraci 17-hydroxyprogesteronu (17 OHP) během folikulární fáze k vyloučení jiné než klasické 21-OH deficience.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. David Cibula, CSc
Oba diskutující autoři jsou předními odborníky, kteří se dlouhodobě zabývají studiem syndromu polycystických ovarií a hyperandrogenních stavů. V článku prezentují jen mírně odlišné názory na diagnostická kritéria PCOS. Klasická kritéria, na která se v současnosti odvolává většina autorů, vycházejí ze závěrů konference NICHD konané v roce 1990 a vyžadují kombinaci hyperandrogenémie a oligo-anovulace. Enrico Carmina však uvažuje o možnosti stanovení diagnózy i u pacientek s anovulací a pravidelným menstruačním cyklem, a dokonce i u pacientek s pravidelným ovulačním cyklem. Ricardo Azziz prezentuje opatrnější pohled a staví se rezervovaně k možnosti označení žen s pravidelnou ovulací za pacientky s PCOS. Pro diskusi o diagnostických kritériích je nutné si uvědomit, že PCOS je syndrom, prezentující se řadou laboratorních nálezů a klinických symptomů. Je pravděpodobné, že dědičnost onemocnění je oligogenní, zcela zřejmý je významný vliv prostředí. Výsledný fenotyp onemocnění u každé pacientky tak může být výsledkem kombinace několika rozdílných mutací a je významně ovlivněn mnoha zevními vlivy, např. tělesnou hmotností aktuální i v době dospívání, distribucí tělesného tuku, porodní hmotností atd. Důsledkem je velmi široké spektrum klinické symptomatologie. Jako diagnostická kritéria by měly sloužit ty nálezy, které jsou společné všem pacientkám. Základním kritériem, na kterém se shodují oba diskutující, je zvýšená hladina androgenů. Většina hyperandrogenních žen má nepravidelný menstruační cyklus anebo alespoň anovulaci ve většině menstruačních cyklů, a splňuje tak klasická kritéria PCOS. Diskutována je však otázka, zda můžeme označit za PCOS spíše výjimečné stavy s pravidelným ovulačním cyklem při hyperandrogenémii.V souhlase s Carminem se domníváme, že za syndrom polycystických ovarií můžeme označit i stavy s pravidelným menstruačním cyklem, pokud laboratorně prokážeme hyperandrogenémii. Správnějším termínem pro celé onemocnění je však podle našeho názoru, vzhledem k současným znalostem, hyperandrogenní syndrom. Tento termín používáme již několik let jako synonymum syndromu polycystických vaječníků. Na rozdíl od Carmina však nepovažujeme u těchto žen za další nezbytné kritérium přítomnost polycystických vaječníků. Autor sám nevyžaduje změněnou morfologii vaječníků pro stanovení diagnózy u pacientek s anovulací. Nevidíme tedy důvod, proč by měl být tento nález diagnostickým kritériem u žen s ovulačním cyklem. Změněnou morfologii ovarií nenalezneme ani u řady žen s klasickým fenotypem PCOS.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2004, strana 35
Zdroj: