Dialyzační péče je týmovou hrou
„Není jednoduché z tak obrovského množství informací vybrat stěžejní výstupy,“ konstatovala prezidentka konference a asociace EDTNA/ERCA (European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association) Jitka Pancířová, někdejší dialyzační sestra, v současné době koordinátorka kvality pracující pro síť dialyzačních středisek v ČR certifikovanou podle norem ISO. „Hodně se diskutovalo o problematice prevence a zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin, které postihuje přibližně deset procent populace. Jeho včasné odhalení je velmi důležité, protože poskytuje největší šanci na zmírnění onemocnění a snížení kardiovaskulárního rizika, které je s onemocněním spojeno. Zpomalení progrese choroby má zásadní dopad na snížení počtu pacientů vyžadujících léčbu nahrazující funkce ledvin, zlepšuje kvalitu života a průběh nemoci.“
Na pražské konferenci několikrát zaznělo, že nárůst počtu diagnóz chronického onemocnění ledvin je multifaktoriální a je částečně spojen se stárnutím populace. Lidé nejenže žijí déle, ale došlo ke zlepšení léčby chronických onemocnění. „Dalším důležitým faktorem je nárůst incidence diabetu 2. typu, jehož zdvojnásobení se předpokládá v následujících 25 letech,“ připomněla pro MT J. Pancířová. „To ve svém důsledku povede ke zvýšené incidenci diabetické nefropatie a předpokládá se, že přibližně třicet procent případů přejde do chronického onemocnění ledvin stadia 5, kdy je již nutná léčba nahrazující funkce ledvin.“
Dalším tématem konference EDTNA/ERCA byla potřeba neustálého zvyšování bezpečnosti dialyzační léčby. „Současné, byť sofistikované dialyzační přístroje nedokážou okamžitě detekovat dislokaci venózní jehly u některých pacientů s nízkým tlakem v arteriovenózní fistuli,“ upozorňuje J. Pancířová. „Tento stav může vést v určitých případech u pacienta ke ztrátě krve. Evropské statistiky zatím neexistují, takže nevíme, kolik pacientů v Evropě je krvácením v průběhu dialyzační léčby ohroženo na životě. Nicméně údaje ze Spojených států říkají, že se tam ročně může jednat asi o 10 pacientů. V rámci prevence dislokace venózní jehly u dialyzovaných pacientů vypracovala naše asociace dvanáct doporučení pro klinickou praxi, která jsou nyní k dispozici v osmi jazykových verzích. Budou se překládat i do polštiny, litevštiny a maďarštiny, abychom edukační materiály zprostředkovali co největšímu počtu zdravotníků.“ Podle J. Pancířové se jednoznačně doporučuje využít optických senzorů detekujících okamžitě změnu polohy venózní jehly, stejně jako aplikace kvalitních fixačních technik a důsledný monitoring pacienta během hemodialyzačního ošetření.
S lékaři, nebo bez nich?
„Kvalita nefrologické péče v Evropě je na velmi vysoké úrovni, v některých oblastech dokonce předstihuje Spojené státy americké, kde je např. opakované používání dialyzátorů běžné. Většina dialyzačních středisek je zde totiž soukromých a jsou primárně zaměřena na to, aby byla hodně zisková. Opakované používání dialyzátorů samozřejmě není správnou dialyzační praxí, zejména s ohledem na to, že může dojít nejen k infekčním komplikacím, ale snižuje se i účinnost dialyzační léčby,“ řekla MT po skončení pražské konference J. Pancířová a dodala: „USA jsou naopak určitě lepší v dostupnosti vzdělávacích materiálů, což je v evropských zemích právě vinou různorodosti jazyků stále problém. Španělská sestra se sice dostane ke kvalitním britským edukačním materiálům, ale nerozumí jim. V této oblasti tedy Amerika jasně vítězí, ale pokud se týká kvality léčby, troufám si říci, že evropští pacienti jsou na tom daleko lépe. V některých zemích Evropy, zejména skandinávských, je dokonce velmi dobře rozvinut program pro transplantace ledvin od žijících dárců – až ve 40 % všech případů, což ve Spojených státech také ne vždy funguje.“ Právě v zájmu posilování evropského vzdělávání v nefrologické péči byl na konferenci EDTNA/ERCA představen první eLearningový modul, jenž je zaměřen na problematiku cévních přístupů u dialyzovaných pacientů a jenž nabízí klíčové informace i těm zdravotníkům, kteří se nemohou osobně účastnit odborných vzdělávacích akcí.
Jak už bylo řečeno výše, hlavním cílem pražské konference bylo zvyšování kvality nefrologické péče, jehož nezbytnou podmínkou je výměna zkušeností a znalostí mezi jednotlivými členy multidisciplinárního týmu. V případě klasické hemodialýzy v nich podle J. Pancířové hrají nefrologové v různých zemích odlišnou roli. Např. ve Velké Británii existují dialyzační střediska, která vůbec nezaměstnávají lékaře a kde mají péči na starosti hemodialyzační sestry. „To je samozřejmě model, který v ČR nepřipadá v úvahu,“ zdůraznila J. Pancířová, „nicméně je třeba si uvědomit, že péče o hemodialyzované pacienty není jen záležitostí lékařů. Multidisciplinární týmy – ať už s nefrologem nebo bez něj – tvoří v evropských zemích dialyzační sestry, dialyzační technici, psychologové, sociální pracovníci a nutriční terapeuti. U nás bohužel psycholog, sociální pracovník ani dietní sestra nejsou standardními členy multidisciplinárního nefrologického týmu, nicméně dialyzační střediska mohou využívat služeb nemocničních specialistů.“
Budoucnost je v individualizaci léčby
Letošní konferenci EDTNA/ERCA doprovázela výstava 34 zdravotnických firem, včetně světových výrobců dialyzačních přístrojů a farmaceutických firem. „Poprvé v letošním roce byla nabídnuta i zvláštní příležitost českým zdravotnickým firmám prezentovat své výrobky a služby na mezinárodní úrovni v rámci tzv. české vesnice. Zde jednoznačně zaujala prezentace společnosti B. Braun Avitum, která představila unikátní program pro rekreační dialýzy,“ uvedla J. Pancířová.
V mezinárodní části výstavní plochy zaujímala vedoucí postavení švédská společnost Gambro, která vyrábí dialyzační přístroje, dialyzátory a zdravotnický materiál pro dialýzu a s níž asociace EDTNA/ERCA dlouhodobě spolupracuje na mnoha edukačních a výzkumných projektech. „Velmi navštěvované byly prezentace společností vyrábějících erytropoetin a dále stánky firem uvádějících na trh tzv. biosimilars. Důvodem je fakt, že anémie je jedním z rizikových faktorů kardiovaskulární a celkové morbidity a mortality u pacientů se selháním ledvin. Včasná léčba dokáže rozvoj kardiovaskulárních komplikací zbrzdit. S rozvojem anémie je spojen také výskyt jiných nekardiovaskulárních komplikací, které mohou být účinnou léčbou i v pozdních stadiích podstatně ovlivněny,“ uvedla J. Pancířová a doplnila: „O problematice renální anémie se intenzivně diskutovalo i v průběhu odborných bloků konference, protože řada evropských pacientů stále nedosahuje doporučovaných koncentrací hemoglobinu. Řada pacientů v predialýze není erytropoetinem léčena a někteří mají v dosahovaných koncentracích hemoglobinu výkyvy. Tím se prodlužuje čas věnovaný monitorování léčby erytropoetinem a jejím úpravám.“
Podle J. Pancířové nyní přichází většina světových výrobců na trh se suchými koncentráty pro dialýzu, které nabízejí větší možnost individualizace léčby. „Dialyzační přístroj totiž umí on-line, přímo při dialýze, připravit optimální složení dialyzačního roztoku pro konkrétního pacienta – tedy požadované koncentrace draslíku, magnesia či glukózy, pokud je diabetik. V minulosti bylo k dispozici jen několik typů tekutých dialyzačních koncentrátů, jejichž mikrobiologická nezávadnost bývala problémová,“ upozornila na další prezentované novinky J. Pancířová a dodala: „Také byla představena celá řada nových dialyzačních katetrů – zejména permanentních, které dokážou zajistit kvalitní cévní přístup pro hemodialýzu i u starších pacientů. Dialyzovaná populace nám hodně stárne, což je dáno především dostupností péče. Pamatuji si, že když jsem před 20 lety začínala pracovat jako sestra na dialyzačním středisku v Praze na Strahově, bylo věkové omezení pro léčbu umělou ledvinou 50 let a pacient nesměl mít žádná další přidružená onemocnění. Dnes je dialyzační péče dostupná každému, kdo ji potřebuje, ale na druhé straně se setkáváme s pacienty, kterým je 90 let, mají celou řadu komorbidit a není možné jim vytvořit nativní cévní přístup. Tady se právě otevírá stále větší prostor pro výrobce permanentních katetrů.“
Příští konference EDTNA/ERCA se bude konat od 5. do 8. září 2009 v německém Hamburku. „Hlavní téma setkání ‚Shaping the future of renal care‘ jasně definuje odborné zaměření naší asociace v následujícím roce. Očekáváme příspěvky z více než 50 zemí zaměřené především na problematiku prevence a zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin, kvalitu, bezpečnost a na adekvátnost dialyzační léčby. Pochopitelně nelze opomenout nové postupy z oblasti transplantace ledvin a imunosupresivních režimů a rovněž vývoj sofistikovaných technologií a přístrojů pro nefrologické pacienty,“ předpokládá J. Pancířová.
European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (EDTNA/ERCA) je mezinárodní odbornou nevládní organizací se sídlem ve Švýcarsku, sdružující všechny pracovníky v oboru péče o nemocné s chorobami ledvin. Největší část současné zhruba čtyřtisícové členské základy EDTNA/ERCA tvoří zdravotní sestry, dále sdružuje lékaře, dialyzační techniky, klinické inženýry, nutriční terapeuty, psychology, sociální pracovníky a transplantační koordinátory.
Svou mezinárodní prestiž asociace výrazně posílila vypracováním standardů ošetřovatelské péče v nefrologii (Standards of Clinical Care) a základního sylabu znalostí a dovedností nefrologické sestry (Core Curriculum). Standardy ošetřovatelské péče byly již Českou asociací sester přeloženy do češtiny. Na bázi těchto dokumentů s celoevropským dopadem jsou budovány i vztahy s vládními zdravotnickými institucemi v jednotlivých evropských zemích a s orgány Evropské unie. Celoevropské sjednocení úrovně péče o nemocné s chorobami ledvin je i cílem v současné době dotvářeného systému dobrovolné certifikace národních specializačních kursů ošetřovatelství v nefrologii, právě na základě zmíněných standardů.
Zdroj: