Vzhledem ke vzestupu incidence obezity a prevalence onemocnění způsobených obezitou se stalo dietní poradenství integrální součástí lékařské péče.1

K dosažení žádoucího hmotnostního úbytku pacienti často užívají komerční dietní plány. I když některé z těchto diet si dělají nároky na výsledky, které nejsou podložené, řada známějších dietních plánů byla studována randomizovaným a kontrolovaným způsobem. Poradenství zaměřené na přínos a rizika těchto diet může pomoci pacientům dosáhnout vytčených cílů.

Komerční diety můžeme rozdělit na čtyři kategorie podle množství doporučovaných makronutrientů: na diety s velmi nízkým obsahem sacharidů, s nízkým obsahem sacharidů, s velmi nízkým obsahem tuků a středomořské diety (tab. 1).2–32 Více restriktivní jsou diety s velmi nízkým a nízkým obsahem sacharidů a velmi nízkým obsahem tuků. Tyto dietní plány modifikují typické poměry mezi makronutrienty snížením nebo zvýšením podílu přijímaného tuku, sacharidů a bílkovin. Mírnější diety, například středomořská a dieta podle American Heart Association (AHA)32 mají za cíl zvýšit příjem prospěšných mastných kyselin, vlákniny, ovoce a čerstvé zeleniny. Užitečný přístup k analýze těchto diet zahrnuje hodnocení důkazů týkajících se úbytku váhy, laboratorních výsledků a prospěchu pro pacienty.

Diety s velmi nízkým obsahem sacharidů

Dr. Robert Atkins publikoval první verzi Atkinsovy diety v roce 1972.2 Tento plán tvoří dieta s velmi nízkým obsahem sacharidů; počítání kalorií a omezení velikosti porcí není nutné.

Dieta sestává ze čtyř fází, s přísnou restrikcí sacharidů v iniciální fázi (méně než 20 g na den). Každá následující fáze umožňuje zvýšení příjmu sacharidů, úbytek hmotnosti se bere jako indikátor k postupu do další fáze. Účinnost diety je přisuzována zvýšenému metabolismu tuků a pocitu sytosti navozenému omezením sacharidů a následnou ketózou.

Ovlivnění hmotnosti a laboratorních parametrů

Diety s velmi nízkým obsahem sacharidů byly detailně studovány. Většina randomizovaných kontrolovaných studií měla malé kohorty a trvala méně než jeden rok. Incidence přerušení diety byla vysoká, dietu předčasně ukončilo 12–40 % účastníků.

Velká metaanalýza diet s velmi nízkým obsahem sacharidů zkoumala šest studií, které měly dohromady 447 účastníků s nadváhou (index tělesné hmotnosti, BMI) > 25 kg/m2. Ve většině případů byla kontrolní dietas nízkým obsahem tuku a s restrikcí kalorií. Ačkoli všichni účastníci snížili svou hmotnost, ti, kteří měli dietní plán s nízkým obsahem sacharidů, snížili svou hmotnost výrazněji v období prvního půl roku, po 12 měsících ale mezi dietami žádný rozdíl nebyl. Stojí za zmínku, že ve skupinách pacientů s různými dietami nebyl nalezen rozdíl v koncentracích lipoproteinů s nízkou denzitou (LDL). Hodnoty HDL cholesterolu a triglyceridů byly v šestém a dvanáctém měsíci u nízkosacharidových diet zlepšeny.

Randomizovaná studie z poslední doby, která zahrnovala 311 postmenopauzálních žen, prokázala výraznější hmotnostní úbytek v prvním roce u účastnic užívajících Atkinsovu dietu (4,7 kg) ve srovnání s ženami se zónovou dietou (1,6 kg), Ornishovou (velmi nízký obsah tuků; 2,2 kg) a nízkosacharidovou dietou LEARN (Lifestyle, Exercise, Attitudes, Relationships and Nutrition – životní styl, cvičení, postoje, vztahy a výživa). Koncentrace LDL byly významně nižší u skupiny léčené Atkinsovou dietou, beze změn HDL cholesterolu nebo krevního tlaku. Jiné studie ukázaly výraznější snížení hmotnosti v průběhu prvních šesti měsíců u diet s velmi omezeným příjmem cukrů oproti plánu s nízkým příjmem tuků.3–6,33

Prospěch pro pacienty

Žádná studie neměřila rozdíly v morbiditě, mortalitě nebo kardiovaskulárních komplikacích při použití diet s velmi nízkým obsahem sacharidů. Nedávná analýza kohorty švédských pacientek ukázala zvýšení celkové mortality u žen se zvýšeným příjmem proteinů a sníženým příjmem sacharidů. Přesto však obavy o zvýšení kardiovaskulárního rizika mají svoje opodstatnění jen u nízkosacharidových diet, které jsou bohaté na živočišné tuky a proteiny.

Diety s velmi malým zastoupením sacharidů, kde jsou tuky a bílkoviny rostlinného původu, mohou mít pozitivní, i když malý vliv na kardiovaskulární riziko. 34 Výsledky jsou u pacientů limitovány potřebou dlouhodobého sledování a nedodržováním léčebného režimu. Teoretické obavy ze zvýšení koncentrací LDL cholesterolu, urychlení koronární aterosklerózy a ketoacidózy se v praxi nepotvrdily.

Diety s nízkým obsahem sacharidů

Diet s nízkým obsahem sacharidů existuje mnoho, zahrnují například Sugar Busters! (Zatočte s cukry!), zónovou dietu a dietu South Beach. Mnohé z těchto programů jsou postaveny na glykemickém indexu, což je měřítko změny glykémie po požití 50 g určité potraviny. Potraviny s vyšším glykemickým indexem mají za následek rychlejší postprandiální vzestup glukózy a inzulinu v krvi v průběhu dvou hodin po požití. Mnoho nízkosacharidových diet podporuje použití zdravějších zdrojů dietního tuku. Z komerčních nízkosacharidových diet byly pouze zónová a dieta South Beach podrobeny zkoumání v randomizovaných kontrolovaných studiích.

Ovlivnění hmotnosti a laboratorních parametrů

Studie z roku 2004 porovnala dietu South Beach s dietou National Cholesterol Education Program (NCEP). Doba sledování byla 12 týdnů.34 Účastníci užívající dietu South Beach snížili svou hmotnost o 2,8 kg více než účastníci na dietě NCEP. Mezi skupinami nebyl rozdíl mezi koncentracemi lipidů. Ve srovnávací studii komerčních diet trvajících jeden rok došlo u účastníků na zónové dietě úbytku hmotnosti a zlepšení hodnot HDL a LDL cholesterolu a triglyceridů. 11

Zlepšení byla nevýrazná a srovnatelná s účastníky na Ornishově, Weight Watchers (Hlídači váhy) a Atkinsově dietě. (U účastníků na Atkinsově dietě nebylo v této studii zjištěno zlepšení koncentrací LDL.) Velké populační studie ukázaly, že diety zahrnující potraviny s vyšším glykemickým indexem jsou spojeny s nižšími koncentracemi HDL cholesterolu, což představuje rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění.15

Prospěch pro pacienty

Se zaměřením na ovlivnění osudu pacientů na nízkosacharidových dietách nebyly provedeny žádné studie.

Diety s velmi nízkým obsahem tuků

Diety s velmi nízkým obsahem tuků byly vyvinuty v reakci na objevení vztahu mezi příjmem nasycených tuků a koronární aterosklerózou.23 Tyto diety zpravidla omezují příjem tuků v dietě na mnohem nižší úroveň než tradiční diety s nízkým obsahem tuků. Nejlépe prostudovaným plánem je dieta podle Dr. Ornishe, která integruje vegetariánskou dietu s příjmem tuků, který je < 10 % celkového kalorického příjmu.17 Program také zahrnuje cvičení, meditaci a odvykání kouření. Účastníkům studie bylo také doporučeno, aby se vyhnuli požívání alkoholu a kofeinu.

Ovlivnění hmotnosti a laboratorních parametrů

Pilotní studie s příznivými výsledky byla podnětem pro dlouhodobé zkoumání Ornishovy diety.19 Všichni účastníci byli muži s diagnostikovanou ischemickou srdeční chorobou (ICHS). Úvodní třítýdenní studie ukázala snížení koncentrací celkového cholesterolu a trend ke zlepšení ejekční frakce levé komory. Nicméně koncentrace HDL cholesterolu klesly o 20 %. Pět let trvající randomizovaná kontrolovaná studie u 48 pacientů s ICHS potvrzenou angiografií ukázala, že dieta vedla ke snížení LDL cholesterolu o 20 %.20 Koncentrace triglyceridů a HDL se nezměnily. Pacienti na dietě snížili svou hmotnost v průměru o 5,8 kg ve srovnání s kontrolami, kde nedošlo k žádné změně. Prokrvení myokardu se zlepšilo u intervenční skupiny, u které se objevilo v průměru 8% zlepšení cévní stenózy ve srovnání s 27% zhoršením v kontrolní skupině.21

Prospěch pro pacienty

Účastníci studie užívající Ornishovu dietu vykazovali 91% pokles výskytu symptomů anginy pectoris v jednom roce a 72% pokles v pěti letech. Kontrolní skupina měla 186% vzestup anginózních symptomů v prvním roce a 36% pokles v pěti letech. Zlepšení v pěti letech bylo považováno za výsledek častějšího použití srdečního bypassu a angioplastik v kontrolní skupině.

Středomořská dieta

Středomořská dieta získala na zajímavosti po zveřejnění výsledků Studie sedmi zemí (Seven Countries Study), která ukázala nízkou kardiovaskulární mortalitu u kohorty z Kréty navzdory příjmu vysokého podílu tuků (35–40 % celkového příjmu kalorií). 23,24 Dieta sestává z několika základních komponent. Přestože existuje mnoho komerčních variant, dietu tvoří několik hlavních složek (tab. 2).

Ovlivnění hmotnosti a laboratorních parametrů

Výsledky ovlivnění nemocí ze studií se středomořskou dietou jsou smíšené. Několik studií vykázalo zlepšení LDL a HDL cholesterolu, C‑reaktivního proteinu a inzulinémie u osob užívající tuto dietu.36,37 Jiné studie ale prokázaly v těchto markerech minimální zlepšení.27,38 Tento nedostatek konzistentních výsledků je nahrazen silnými důkazy o ovlivnění osudu pacientů.

Prospěch pro pacienty

Středomořská dieta byla podrobena rozsáhlému zkoumání v redukci a prevenci ICHS. Zaměření na prospěch pro pacienty ji odlišuje od jiných diet, které si všímají především ovlivnění patofyziologických procesů. Lyonská Dietní studie srdečních chorob byla prospektivní studie 300 pacientů, která hodnotila účinnost středomořské diety v sekundární prevenci koronární choroby.27 Účastníci ve skupině se středomořskou dietou dostávali jako potravinový doplněk kyselinu α‑linolenovou, běžný zdroj ω‑3 mastných kyselin. Nemocní v druhé skupině užívali standardní nízkotučnou dietu.

Po 27 měsících nebyly mezi skupinami pacientů rozdíly v koncentracích lipidů, krevním tlaku ani BMI.27 Přesto však vykázala středomořská dieta 73% snížení relativního rizika fatálního a nefatálního infarktu myokardu (IM) a 7% snížení celkové mortality. Došlo také k poklesu relativního rizika anginy pectoris, cévní mozkové příhody, srdečního selhání, plicní embolie a trombózy hlubokých žil. Tyto nálezy nebyly závislé na koncentracích celkového cholesterolu, systolickém krevním tlaku, mužském pohlaví ani užívání kyseliny acetylsalicylové. Vysoké koncentrace α‑linolenové kyseliny byly spojeny se zlepšenými léčebnými výsledky. Po 47 měsících dodržovalo dietu více než 70 % účastníků.

Podobné výsledky byly nalezeny ve studii GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell’Infarto), ve které bylo prokázáno, že díky suplementaci ω‑3 polynenasysenými mastnými kyselinami (rybím olejem) došlo u pacientů po infarktu myokardu ke snížení rekurence infarktu myokardu, mozkové příhody a úmrtí o 10 %. Rozdíly mezi skupinami byly zaznamenány v průběhu prvních tří měsíců po zahájení studie. Další studie ukázala snížení incidence infarktu myokardu u vysoce rizikových pacientů, kteří dodržovali středomořskou dietu doplněnou o sójový a hořčičný olej. Tyto nálezy ukazují, že prospěch středomořské diety může být zachován i bez striktního dodržování místních potravin ze středomořské oblasti. Není jasné, jaký mechanismus je za snížení rizika zodpovědný, některé studie naznačují, že jím může být pokles zánětlivé aktivity spojený s užíváním polynenasycených a mononenasycených mastných kyselin a vzestup koncentrací HDL cholesterolu.30

Ve Spojených státech amerických bylo první zkoumání středomořské diety publikováno jako součást studie National Institutes of Health‑AARP Diet and Health Study. Ukázala inverzní vztah mezi dodržováním středomořské diety a kardiovaskulárními chorobami, onkologickým onemocněním a celkovou mortalitou. Tyto účinky byly nejvýraznější u pacientů‑kuřáků. Výsledky této studie vyžadují další zkoumání pomocí randomizovaných kontrolovaných studií.

Zavedení středomořské diety v USA naráží na několik problémů, včetně finanční náročnosti zvýšeného příjmu ovoce a zeleniny ve srovnání s levnými komerčně upravovanými potravinami.31

Dietní doporučení podle AHA

Dietní doporučení AHA z roku 2006 si kladou za cíl integrovat celou řadu opatření životního stylu a dietních intervencí (tab. 3).32 Účinky těchto doporučení nebyly podrobně studovány; zahrnují mnoho doporučení orientovaných na pacienta, včetně zvýšeného příjmu ovoce, zeleniny, zdraví prospěšných tuků a vlákniny.

Omezení příjmu soli, cukru a trans‑mastných kyselin je také nedílnou součástí těchto doporučení. Mnoho diet je v souhlasu s těmito doporučeními, včetně TLC diety (Therapeutic Lifestyle Changes, terapeutické změny životního stylu) publikované National Heart, Lung, and Blood Institute.41 Tato doporučení poskytují lékařům téměř kompletní seznam dietních iniciativ, které mohou pacienti krok za krokem prakticky uplatnit.

Doporučení pro praxi

Účinné dietní poradenství je při omezeních daných typickou ambulantní návštěvou obtížně proveditelné. Klinická znalost populárních komerčních diet může lékařům usnadnit poskytování nezaujatých a individualizovaných doporučení. Ačkoli všechny diety diskutované v tomto článku mají prospěšné účinky na obezitu a laboratorní parametry, přínos pro pacienty je omezený. Žádná z diet nevedla ke zhoršení léčebných výsledků. Konzultace s dietní sestrou by měla být zvážena u pacientů s významnými komorbiditami, u kterých může vést restriktivní dieta ke komplikacím.

Přehledy výsledků léčby pacientů ukazují, že diety, které jsou bohaté na ovoce, zeleninu a zdraví prospěšné mastné kyseliny a které omezují příjem nasycených tuků, mají nejlepší výsledky (tab. 4).2–11,16–32 Doporučení AHA zahrnují většinu těchto doporučení, aniž by zaváděly výrazná dietní omezení. Postupný individualizovaný přístup k pacientům zahrnující jednu až dvě intervence každé tři až šest měsíců může představovat užitečný způsob, jak tato doporučení uvést do praxe.

Diets for cardiovascular disease prevention: What is the evidence? ■ Am Fam Physician – Ap ril 1, 2009

LITERATURA

1. Centers for disease Control and Prevention. Prevalence of overweight and obesity among adults: United states, 1999-2002. http://www.cdc. gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/obese/obse99. htm. accessed January 9, 2009.

2. Atkins rC. dr. atkins´ New diet revolution. New york, Ny: avon Books; 1997.

3. Yancy Ws Jr, Olsen mk, Guyton Jr, Bakst rP, Westman eC. a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a lowfat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. ann intern med. 2004; 140(10): 769-777.

4. Foster Gd, Wyatt Hr, Hill JO, et al. a randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N engl J med. 2003; 348(21): 2082-2090.

5. Sondike sB, Copperman N, Jacobson ms. effects of a lowcarbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 2003; 142(3): 253-258.

6. Samaha FF, iqbal N, seshadri P, et al. a low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N engl J med. 2003; 348(21): 2074-2081.

7. Seshadri P, iqbal N, stern L, et al. a randomized study comparing the effects of a low-carbohydrate diet and a conventional diet on lipoprotein subfractions and C-reactive protein levels in patients with severe obesity [published correction appears in am J med. 2006; 119(2): 191]. am J med. 2004; 117(6): 398-405.

8. Meckling ka, O´sullivan C, saari d. Comparison of a low-fat diet to a low-carbohydrate diet on weight loss, body composition, and risk factors for diabetes and cardiovascular disease in free-living, overweight men and women. J Clin endocrinol metab. 2004; 89(6): 2717-2723.

9. Gardner Cd, kiazand a, alhassan s, et al. Comparison of the atkins, Zone, Ornish, and LearN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the a to Z Weight Loss study: a randomized trial [published correction appears in Jama. 2007; 298(2): 178]. Jama. 2007; 297(9): 969-977.

10. Lagiou P, sandin s, Weiderpass e, et al. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of swedish women. J intern med. 2007; 261(4): 366-374.

11. dansinger mL, Gleason Ja, Griffith JL, selker HP, schaefer eJ. Comparison of the atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama. 2005; 293(1): 43-53.

12. steward HL. The New sugar Busters! Cut sugar to Trim Fat. revised and updated. New york, Ny: Ballantine Books; 2003.

13. sears B. The Zone: a dietary road map. New york, Ny: HarperCollins; 1995.

14. agatson a. The south Beach diet: The delicious, doctor-designed, Foolproof Plan for Fast and Healthy Weight Loss. emmaus, Pa.: rodale; 2003.

15. Ford es, Liu s. Glycemic index and serum high-density lipoprotein cholesterol concentration among Us adults. arch intern med. 2001; 161(4): 572-576.

16. Ornish d. Very-low fat diets. Circulation. 1999; 100(9): 1013-1015.

17. Ornish d, Brown se. eat more, Weigh Less: dr. dean Ornish´s advantage Ten Program for Losing Weight safely While eating abundantly. revised and updated. New york, Ny: Quill; 2001.

18. sacks Fm, Castelli WP, donner a, kass eH. Plasma lipids and lipoproteins in vegetarians and controls. N engl J med. 1975; 292(22): 1148-1151.

19. Ornish d, scherwitz LW, doody r, et al. effects of stress management training and dietary changes in treating ischemic heart disease. Jama. 1983; 249(1): 54-59.

20. Ornish d, scherwitz LW, Billings JH, et al. intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease [published correction appears in Jama. 1999; 281(15): 1380]. Jama. 1998; 280(23): 2001-2007.

21. Gould kL, Ornish d, scherwitz L, et al. Changes in myocardial perfusion abnormalities by positron emission tomography after long-term, intense risk factor modification. Jama. 1995; 274(11): 894-901.

22. Pirozzo s, summerbell C, Cameron C, Glasziou P. advice on low-fat diets for obesity. Cochrane database syst rev. 2002;(2): Cd003640.

23. menotti a, Blackburn H, kromhout d, Nissinen a, adachi H, Lanti m. Cardiovascular risk factors as determinants of 25-year all-cause mortality in the seven countries study. eur J epidemiol. 2001; 17(4): 337-346.

24. aravanis C, Corcondilas a, dontas as, Lekos d, keys a. Coronary heart disease in seven countries. ix. The Greek islands of Crete and Corfu. Circulation. 1970; 41(4 suppl): i88-i100.

25. Hu FB. The mediterranean diet and mortality - olive oil and beyond. N engl J med. 2003; 348(26): 2595-2596.

26. de Lorgeril m, renaud s, mamelle N, et al. mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease [published correction appears in Lancet. 1995; 345(8951): 738]. Lancet. 1994; 343(8911): 1454-1459.

27. de Lorgeril m, salen P, martin JL, monjaud i, delaye J, mamelle N. mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon diet Heart study. Circulation. 1999; 99(6): 779-785.

28. dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin e after myocardial infarction: results of the Gissi-Prevenzione trial. Gruppo italiano per lo studio della sopravvivenza nell´infarto miocardico [published corrections appear in Lancet. 2001; 357(9256): 642 and Lancet. 2007; 369(9556): 106]. Lancet. 1999; 354(9177): 447-455.

29. singh rB, dubnov G, Niaz ma, et al. effect of an indo-mediterranean diet on progression of coronary artery disease in high risk patients (indo-mediterranean diet Heart study): a ran domised single-blind trial. Lancet. 2002; 360(9344): 1455-1461.

30. estruch r, martínez-González ma, Corella d, et al., for the Predimed study investigators. effects of a mediterraneanstyle diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial. ann intern med. 2006; 145(1): 1-11.

31. Beydoun ma, Wang y. do nutrition knowledge and beliefs modify the association of socio-economic factors and diet quality among Us adults? Prev med. 2008; 46(2): 145-153.

32. Lichtenstein aH, appel LJ, Brands m, et al., for the american Heart association Nutrition Committee. diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the american Heart association Nutrition Committee [published corrections appear in Circulation. 2006; 114(23): e629 and Circulation. 2006; 114(1): e27]. Circulation. 2006; 114(1): 82-96.

33. Nordmann aJ, Nordmann a, Briel m, et al. effects of lowcarbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials [published correction appears in arch intern med. 2006; 166(8): 932]. arch intern med. 2006; 166(3): 285-293.

34. Halton TL, Willett WC, Liu s, et al. Low-carbohydratediet score and the risk of coronary heart disease in women. N engl J med. 2006; 355(19): 1991-2002.

35. aude yW, agatston as, Lopez-Jimenez F, et al. The National Cholesterol education Program diet vs a diet lower in carbohydrates and higher in protein and monounsaturated fat: a randomized trial. arch intern med. 2004; 164(19): 2141-2146.

36. esposito k, marfella r, Ciotola m, et al. effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. Jama. 2004; 292(12): 1440-1446.

37. Chrysohoou C, Panagiotakos dB, Pitsavos C, das UN, stefanadis C. adherence to the mediterannean diet attenuates inflammation and coagulation process in healthy adults: The aTTiCa study. J am Coll Cardiol. 2004; 44(1): 152-158.

38. ambring a, Friberg P, axelsen m, et al. effects of a mediterranean-inspired diet on blood lipids, vascular function and oxidative stress in healthy subjects. Clin sci (Lond). 2004; 106(5): 519-525.

39. Fitó m, Guxens m, Corella d, et al., for the Predimed study investigators. effect of a traditional mediterranean diet on lipoprotein oxidation: a randomized controlled trial. arch intern med. 2007; 167(11): 1195-1203.

40. mitrou PN, kipnis V, Thiébaut aC, et al. mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a Us population: results from the NiHaarP diet and Health study. arch intern med. 2007; 167(22): 2461-2468.

41. National Heart, Lung, and Blood institute. introduction to the TLC diet. http://www.nhlbisupport. com/cgi-bin/chd1/step2intro.cgi.accessed January 9, 2009.

CHRISTOPHER WALKER, MD; BRIAN V. REAMY, COL, USAF, MC

Christopher Walker, md, is a family physician at kaiser Permanente in Vacaville, Calif. He also is an assistant professor of family and community medicine at the University of California at davis school of medicine. at the time this article was written, he was the associate director of the family medicine residency program at the david Grant UsaF medical Center at Travis air Force Base, Calif., and an assistant professor of family medicine at the Uniformed services University of the Health sciences F. edward Hébert school of medicine, Bethesda, md., Brian V. reamy, COL, UsaF, mC, is an associate professor of family medicine and chair of the department of Family medicine at the Uniformed services University of the Health sciences F. edward Hébert school of medicine. adresa pro korespondenci: Christopher Walker, md, 1 Quality dr., Vacaville, Ca 95688. e-mail: drchriswalker@ yahoo.com.
Am Fam Physician 2009; 79(7): 571 - 578.
Copyright c 2009 American Academy of Family Physicians.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Komentář

Diety v prevenci kardiovaskulárních onemocnění: jaké máme důkazy?

Martina Prusíková, Richard Češka

Pokud chceme hodnotit vliv různých diet na prevenci kardiovaskulárních onemocnění, měli bychom si definovat, co to vlastně dieta je a co je jejím cílem. Dieta je způsob výživy, složení potravy tvořící základ stravování, zejména se zřetelem na její působení na lidské zdraví, a to s ohledem na její kvantitativní i kvalitativní složení. Může to být i zvláštní způsob výživy u nemocných osob. Pokud se tedy budeme zaobírat vlivem diety na prevenci kardiovaskulárních onemocnění, musíme nutně odlišovat vliv na prevenci primární a sekundární. Diety můžeme všeobecně dělit na ty, které poskytují striktní doporučení k redukci určité složky potravy (např. diety s velmi nízkým obsahem sacharidů, 1,2 s nízkým obsahem sacharidů3,4 a s velmi nízkým obsahem tuků5,6 a na ty mírnější, ve skladbě jednotlivých složek vyrovnanější, zastoupené zde například středomořskou dietou7 nebo dietním doporučením AHA (American Heart Association). 8

Bohužel, množství a výpovědní hodnota dat medicíny založené na důkazech vztahujících se k vlivu různých dietních opatření je omezená.

Důvodů je hned několik. Nedostatkem většiny vědeckých prací o vlivu diet je délka jejich trvání; nacházíme studie sledující skupinu pacientů jen po dobu například několika málo měsíců až maximálně několika málo let. Neméně důležitým faktorem je metodologie prací a compliance pacientů, všechny práce sledují vliv diety, kterou pacienti po opakovaných edukacích realizují v domácím prostředí, tedy jistě ne precizně a dokonale. K tomu přistupuje fakt, že schopnost realizace specializované diety a compliance k ní nelze prakticky objektivně hodnotit. Některé studie hovoří až o 40% nedostatku adherence pacientů k léčbě. 9 Dále je třeba odlišit vliv diety jako takové od výsledků, které dieta přináší ovlivněním jednotlivých rizikových faktorů. Snížení hmotnosti, pokud ta není optimální, je tedy pouze jedním, ne tím zásadním cílem diety. Dále pak znesnadňují orientaci v tématu studie, které dietní intervenci kombinují s jinými doporučeními - např. s navýšením sportovní aktivity, s meditací, nebo i se suplementací některých složek potravy arteficiálními preparáty - např. suplementací .3 nenasycenými mastnými kyselinami (suplementace navýšením konzumace ryb a rybích produktů jistě do diety zaměřené na kardiovaskulární prevenci patří). V těchto případech se stírá jasné rozhraní mezi dietou a léčbou. To souvisí s faktem, zda hledáme dietu vhodnou vždy a za všech okolností pro většinovou populaci (ve snaze o primární celopopulační prevenci), nebo zda hledáme doporučení pokud možno co nejvíce individualizovaná, jako je každá jiná léčba.

Pokud chceme porovnávat vliv na prevenci kardiovaskulárních onemocnění, musíme se zaměřit na primární výstupy, tedy kardiovaskulární mortalitu a morbiditu. Studie užívající k redukci hmotnosti Atkinsovu dietu (redukce sacharidů na < 20 g/den) dosáhly krátkodobého snížení hmotnosti, v dlouhodobějším horizontu 12 měsíců se však hmotnost pacientů navrátila k původním hodnotám. Na této dietě, která zahrnuje neomezený příjem bílkovin a tuků, je zajímavé, že nezpůsobila změnu v koncentraci LDL cholesterolu, na rozdíl od koncentrace HDL cholesterolu, která vzrostla, a poklesu triglyceridémie. 9 Žádná ze šesti nejznámějších studií s užitím Atkinsovy diety však neprokázala pozitivní vliv na morbiditu či mortalitu na kardiovaskulární onemocnění! U diet s nízkým a velmi nízkým obsahem sacharidů je zajímavé zjištění, že výsledná mortalita a morbidita je závislá na zdroji proteinů a tuků, kterými v dietě sacharidy nahrazujeme. Pokud použijeme převážně živočišné zdroje, mortalita i morbidita narůstá, pokud ale použijeme převážně zdroje rostlinné, obě tyto hodnoty mírně klesají. 10

Z pohledu kardiovaskulární prevence lze ze striktních diet považovat za nejvhodnější dietu s velmi nízkým obsahem tuků (max. 10 % energetické hodnoty), která prokázala 91% snížení anginózních obtíží v sekundární prevenci po jednom roce a 72% snížení anginózních obtíží po pěti letech. 11

Hlavním zástupcem mírnějších a vyrovnanějších diet je především středomořská dieta (tab. 1), která je v posledních letech nejcitovanější a nejdoporučovanější dietou vhodnou pro kardiovaskulární prevenci. Z našeho pohledu je to však dieta, která je na rozdíl od ostatních nejméně přesně definovaná. Výsledky, které její dodržování přináší, jsou rozporuplné. Zlepšení koncentrací LDL a HDL cholesterolu, C reaktivního proteinu a inzulinu v několika studiích jsou v jasném rozporu s výsledky jiných studií, které neprokázaly vliv na žádný z těchto parametrů. Zajímavostí je, že v některých studiích byla dieta doplněna suplementací arteficiálními .3 nenasycenými mastnými kyselinami. 12 V tom to případě tedy nemůže být přesvědčivě zhodnocen vliv středomořské diety na zaznamenanou významnou (73%) redukci relativního rizika v sekundární prevenci, jelikož konzumace velkého množství mořských ryb obsahujících přírodní .3 nenasycené mastné kyseliny ve středomořské dietě je považována za možný důvod jejích klinických výsledků. Suplementace .3 nenasycenými mastnými kyselinami má jistě v sekundární prevenci kardiovaskulární onemocnění svůj význam, jak prokázala studie GISSI, 13 ale z našeho pohledu se tato intervence blíží spíše léčbě než dietnímu doporučení.

Z celopopulačního hlediska je nejvýznamnější z uvedených diet doporučení AHA - krok I a II, 8 které bylo na základě poznatků medicíny založené na důkazech sestaveno ze základních, všeobecně platných zásad doplněných o poznatky z mnoha jednotlivých specifických diet, které prokázaly svou účinnost v kardiovaskulární prevenci. Toto doporučení se jeví jako komplexní, relativně mírné a především akceptovatelné zásady pro celou populaci. Zároveň je velmi blízké doporučením České společnosti pro aterosklerózu (tab. 2), podle kterých se řídíme v České republice. Obě tato doporučení kladou význam především na postupné zavádění změn, ponechávajíce pacientovi vždy 3 - 6 měsíců na přivyknutí k dalšímu kroku. Tento postup podporuje compliance pacientů a jejich důvěru v sebe sama při realizace tak důležité, ale zároveň velmi obtížné a nepopulární záležitosti, jakou celoživotní změna dietních návyků jistě je.

Jeden poznatek z praxe. Pro naše pacienty a přiznejme si, i pro nás, jsou někdy doporučení zmiňující vhodná procentuální zastoupení dané skupiny potravin či surovin velmi nepřehledná. Po pravdě, kdo z nás je v běžném životě schopen sledovat, zda jeho strava neobsahuje více než 30 % tuků a z nich je jen třetina nasycených. Přiznám se, že já to při pohledu na bábovku či steak nedokážu ani jen odhadnout. Myslím, že tato doporučení jsou jistě správná a vhodná, ale v praxi použitelná spíše v prostředí hromadného stravování (například v závodních jídelnách či jiných zařízeních). V praxi lze použít radu, aby si pacient z nabízených možností potravin vybral vždy to, co považuje (dle našich komplexních doporučení) za všeobecně zdravější. Tedy například méně tučné, méně sladké, s větším obsahem zeleniny apod. Tato rada je dle našich klinických zkušeností v praxi realizovatelná a z pohledu pacientů ne zcela omezující.

Jejím dodržováním však lze dosáhnout výrazného zlepšení celkových dietních návyků, což si v praxi ověřujeme při opakovaných dietních edukacích pacientů v Centru preventivní kardiologie. Pozitivní na tomto způsobu dietního chování je skutečnost, že zároveň nevylučuje občasné zahrnutí potravy, která třeba není zcela vhodná, ale je pro pacienta (vzhledem k jeho kvalitě života) důležitá. V této souvislosti si neodpustím poznámku, že naším cílem je pacientovi život prodloužit, nikoli mu ho zkazit. Jistě by mi mohl nejeden odborník oponovat se slovy, že se snad naše kvalita života neodvíjí od našich stravovacích návyků. Mé zkušenosti z praxe tomu odporují a zároveň je nutno poznamenat, že tuto skutečnost nám dle mého názoru nepřísluší soudit.

Ještě jedna malá poznámka pro praxi. Když si uvědomíme, jaká je spolupráce nemocných v klinických studiích zaměřených na dietní léčbu, jak jsou tyto studie dlouhé a jaká je celková úspěšnost, ponechme si i při pohledu na naše snažení s pacienty trochu realismu. Co skutečně můžeme dokázat? Nechci v žádném případě rezignovat na nefarmakologickou léčbu, naopak, je velmi důležitá, již dlouho však nikoli jediná možnost prevence a léčby kardiovaskulárního onemocnění. Uvědomme si její limity. Zbytečně dlouhé čekání na výsledek a oddalování zahájení dostupné, indikované a "evidence based" léčby by mohlo vést k tomu, že bychom ji nemuseli podávat nikomu.

LITERATURA

1. Atkins RC. dr. Atkins´ New diet revolution. New york, Ny: avon Books; 1997. 3. yancy Ws Jr, Olsen mk, Guyton Jr, Bakst rP, Westman eC. a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a lowfat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. ann intern med 2004; 140: 769 - 777.

2. Samaha FF, Iqbal N, Sseshadri P, et al. a low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N engl J med 2003; 348: 2074 - 2081.

3. Gardner Cd, kiazand a, alhassan s, et al. Comparison of the atkins, Zone, Ornish, and LearN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the a to Z Weight Loss study: a randomized trial [published correction appears in Jama 2007; 298: 178]. Jama 2007; 297: 969 - 977.

4. Steward HL. The New sugar Busters! Cut sugar to TrimFat. revised and updated. New york, Ny: Ballantine Books; 2003.

5. Dansinger mL, Gleason Ja, Griffith JL, selker HP, schaefer eJ. Comparison of the atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama 2005; 293: 43 - 53.

6. Ornish d. Very-low fat diets. Circulation 1999; 100: 1013 - 1015.

7. menotti a, Blackburn H, kromhout d, Nissinen a, adachi H, Lanti m. Cardiovascular risk factors as determinants of 25-year all-cause mortality in the seven countries study. eur J epidemiol 2001; 17: 337 - 346.

8. kris-etherton P, eckel rH, Howard BV, et al. aHa science advisory. Lyon diet Heart study: benefits of a mediterranean-style, National Cholesterol education Program/american Heart association step i dietary pattern on cardiovascular disease. Circulation 2001; 103: 1823 - 1825.

9. Nordmann aJ, Nordmann a, Briel m, et al. effects of lowcarbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials [published correction appears in arch intern med 2006; 166: 932]. arch intern med 2006; 166: 285 - 293.

10. Halton TL, Willett WC, Liu s, et al. Low-carbohydratediet score and the risk of coronary heart disease in women. N engl J med 2006; 355: 1991 - 2002.

11. Ornish d, scherwitz LW, Billings JH, et al. intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease [published correction appears in Jama 1999; 281: 1380]. Jama 1998; 280: 2001 - 2007.

12. De Lorgeril m, salen P, martin JL, monjaud i, delaye J, mamelle N. mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon diet Heart study. Circulation 1999; 99: 779 - 785.

13. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin e after myocardial infarction: results of the Gissi-Prevenzione trial. Gruppo italiano per lo studio della sopravvivenza nell´infarto miocardico [published corrections appear in Lancet 2001; 357(9256): 642 and Lancet 2007; 369: 106]. Lancet 1999; 354: 447 - 455.

MUDR. MARTINA PRUSÍKOVÁ, PROF. MUDR. RICHARD ČEŠKA, CSC.
CENTRUM PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE, 3. INTERNÍ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Komentář

Diety v prevenci kardiovaskulárních onemocnění: jaké máme důkazy?

Otto Herber

Prevence je vždycky lepší než likvidace následků. To jistě platí i při vzniku a rozvoji aterosklerózy. Protože je aterogenní proces multifaktoriální, může se racionální dieta stát nejdostupnějším dílčím prvkem v prevenci a rozvoji tohoto onemocnění. Masový výskyt kardiovaskulárních onemocnění je úzce spjat s životním stylem a vysokou hodnotou ovlivnitelných rizikových faktorů (RF). Jejich odstranění, nebo alespoň modifikace má jednoznačně pozitivní přínos na snížení morbidity i mortality jak u asymptomatických jedinců, tak i u pacientů s již manifestním aterosklerotickým onemocněním. Potenciálně smrtící orgánové komplikace aterosklerózy se často objevují náhle, jako první projevy dosud asymptomatického onemocnění. Následné léčebné zásahy mají různou efektivitu. Proto je pro snížení výskytu a závažnosti aterosklerotických onemocnění rozhodující prevence. 1

Česká republika se bohužel řadí mezi státy s nejvyšší kardiovaskulární úmrtností. Ateroskleróza, resp. ischemická choroba srdeční, cerebrovaskulární ische mická choroba nebo periferní isché mie se významně podílejí na nemocnosti, pracovní neschopnosti a v neposlední řadě na stupňujících se výdajích na zdravotnictví. Standardizovaná úmrtnost v České republice na kardiovaskulární onemocnění byla v roce 2007 44,7 % mužů a 55,7 % žen. 2 Příčinou může být právě nedostatečné ovlivnění rizikových faktorů, stravovací návyky nevyjímaje.

Přes tyto známé skutečnosti se stále nedaří zmíněné rizikové faktory ovlivnit. Můžeme si položit otázku, zda jsou režimová opatření skutečně účinná, zda není marné zlepšovat terapeutické možnosti, když nedokážeme prosadit jednoduchou prevenci v praxi. Např. některé výstupy studie EUROASPIRE III vypovídají, že ve sledovaném období má polovina vysoce rizikových pacientů z hlediska kardiovaskulárních onemocnění nadále hypertenzi, hypercholesterolémii a jedna pětina jich nadále kouří. Dokonce vzrostl bodymass index (BMI) nad 30 kg/m2. Tuto hodnotu mělo při vstupu do sledování 25 % respondentů a na jejím konci 38 %! Prevalence diabetu vzrostla ze 17,4 % na počátku na konečných 28 %. Úspěch byl zaznamenán při ovlivnění hypercholesterolémie. Cílové hodnoty 4,5 mmol/l překračovalo zprvu 94,5 % vyšetřovaných a na výstupu bylo "pouze" 46,2 % pacientů, kteří doporučené hodnoty překračovali. 3

Soudím, že z hlediska všeobecné praxe existují rezervy, které by mohly tato rizika významně snížit. Výhodou praktického lékaře totiž je a zůstane, že je se svým pacientem téměř v každodenním styku. Tím se přístup zásadně odlišuje od plošně aplikovaných, centrálně řízených projektů, které jsou ve své podstatě anonymní pro obě strany. To se týká zejména pacientů, kteří projeví dobrou compliance k celému procesu a naleznou správnou osobní motivaci a spolupracují se svým praktickým lékařem. Strategie by se měla opírat o soubor doporučení zahrnujících aktivní přístup a motivaci ke změně životního stylu. S tím souvisí identifikace rizikových faktorů, navržení plánu kompenzace včetně angažování dalších odborníků, ale také rodinných příslušníků.

Dovolím si jednoduchou spekulativní kalkulaci, která vychází z předpokladu, že by praktický lékař mohl ročně pozitivně ovlivnit dva své rizikové pacienty. Při počtu 5 000 praktických lékařů v ČR je to deset tisíc osob ročně. Pokud započítám pětadvacet let praxe, máme zde trvale čtvrt milionu původně rizikových pacientů, kteří profitují z této spolupráce na principu evidence based medicine (EBM). Úspěch těsné spolupráce a důsledného monitoringu podporuje např. závěr projektu ATLET, jenž probíhal v ČR pod odbornou garancí Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP v letech 2005 - 2006 a kterého se zúčastnilo 379 praktických lékařů. Sledováno bylo celkem 7 823 pacientů. Hlavním cílem bylo mj. sledování běžné léčebně preventivní péče praktických lékařů poskytované pacientům se zvýšeným rizikem kardiovaskulárního onemocnění. Z tabulky 1 vyplývá, že praktici pozitivně ovlivnili valnou většinu sledovaných parametrů. Diskuse přesahuje zadání tohoto komentáře, proto jen v krátkosti konstatuji, že polovina pacientů již měla kardiovaskulární onemocnění, pětina diabetes mellitus a 38 % pacientů nemělo kardiovaskulární onemocnění ani diabetes. V souboru mělo 58 % pacientů pozitivní rodinnou anamnézu aterosklerotických onemocnění, ve 37 % šlo o kuřáky. Pacienti byli poměrně obézní - průměrný BMI byl 29 kg/m2 a pouze 24 % pacientů mělo riziko poškození zdraví vztažené k obvodu pasu v normě. Průměrný krevní tlak byl 143/84 mm Hg. Průměrné hodnoty jednotlivých složek lipidogramu byly také nad cílovými hod notami jejich dobré kompenzace (koncentrace celkového cholesterolu 6,55 mmol/l, LDL cholesterolu 4,01 mmol/l, HDL cholesterolu 1,34 mmol/l a triglyceridů 2,51 mmol/l) a 65 % splňovalo kritéria metabolického syndromu dle NCEP ATPIII. Z výše uvedeného je zřejmé, že se nejednalo o průměrnou populaci v ordinaci praktického lékaře. Do projektu byli zařazeni "více nemocní" pacienti. Přesto se jedná o pacienty každodenně se vyskytující v ordinacích praktického lékaře a o pacienty, kteří by z kvalitní léčebně preventivní péče a dosažení cílových hodnot léčby rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění měli velký prospěch. 4 Toto skutečně ukazuje na velký potenciál primární péče při léčbě a prevenci rizikových pacientů z hlediska kardiovaskulárních onemocnění.

Prioritou praktického lékaře by měla být realizace preventivních opatření tak, aby dosažený výsledek byl optimální pro daného pacienta. Hlavním požadavkem by měla být individualizace léčebných opatření, která budou komplexně korigovat všechny ovlivnitelné složky vzniku a rozvoje kardiovaskulárních one mocnění v duchu EBM. Základním předpokladem bude motivovaný pacient, který má sám zájem na změně rizikových faktorů vedoucích k rozvoji aterosklerózy. Hovoříme o dietě jako o kompenzačním prostředku, a přestože jde o problematiku individuální ochoty a schopnosti redukovat rizikové faktory, bez systémových opatření se neobejdeme. S potěšením mohu na tomto místě konstatovat, že v současnosti probíhá vnější připomínkové řízení k návrhu novely vyhlášky č. 56/97 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek a jež rozšiřuje screeningové možnosti lipidového spektra a glykémie. Nově je tedy zařazena úhrada ze všeobecného zdravotního pojištění u vyšetření cholesterolémie a lipidového profilu v krvi také ve věku 30 let a glykémie v 18 letech a od 40. roku věku ve dvouletých intervalech (viz tab. 2). Pokud hovoříme o komplexním pohledu na problematiku, zmiňuji, že bych v této souvislosti očekával daleko větší součinnost v systému všeobecného zdravotního pojištění, které by mělo ještě více motivovat a zainteresovat své klienty k odvrácení důsledků nesprávného životního stylu.

Další a dovolím si říci, že správnou cestu možná ukazuje studie prováděná ve Francii, 5 která zapojila celou komunitu k prevenci nadváhy u školou povinných dětí v roce 2000. Tenkrát se všichni, počínaje starostou a konče majiteli obchodů, učiteli, lékaři, lékárníky, zásobovateli, majiteli restaurací, sportovními asociacemi, veřejnými sdělovacími prostředky a dalšími, zapojili do úsilí přesvědčit děti, aby se lépe stravovaly a více pohybovaly. S tím souvisela výstavba sportovišť, kursy vaření apod. Nešlo o randomizovanou studii, ale výsledky stály za to. Prevalence nadváhy do roku 2005 klesla na 8,8 %, zatímco v okolních městech stoupla na 17,8 %.

Šlo jistě o ojedinělý přístup celé komunity, ale to je, troufám si říci, právě nový princip. Zřejmě je zapotřebí k dietám, k prevenci léčby obezity, kardiovaskulárních onemocnění začít přistupovat jinak. Na základě důkazů a s pomocí aktivních spolupracujících jedinců zapojovat jednotlivé komunity, instituce, oblasti. Pokud by se podařilo v každodenním režimu dosáhnout optimálních základních prvků životního stylu, byla by velká šance na úspěch:

- Fyzická aktivita: 30 - 60 minut nepřerušené fyzické aktivity denně, omezení sedavého způsobu života, silový trénink dvakrát týdně.

- Dieta: snížení celkového příjmu tuků na 25 - 30 % z celkového energetického příjmu. Snížení transmastných kyselin, snížení příjmu cholesterolu a snížení příjmu cukrů a soli.

Současně by mělo dojít ke zvýšené konzumaci nenasycených mastných kyselin včetně .3 mastných kyselin. 6 Přestože účinnost nefarmakologické intervence se jeví jako velmi problematická právě pro nespolupráci pacienta, jde o nejúčinnější, nejlevnější a nejbezpečnější způsob ovlivnění rizik. I přes jednoznačný úspěch intervenční kardiologie a ovlivnění metabolických parametrů farmaky platí, že prevence je vždy lepší než léčba manifestního onemocnění a jeho komplikací.

LITERATURA

1. Býma s, et al. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha, 2004. www svl.cz.

2. Zdravotnická ročenka čr 2007. ústav zdravotnických informací a statistiky čr.

3. Kotseva k, Wood d, de Backer G, de Bacquer d, Pyörälä k, keil U; eUrOasPire study Group. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of eUrOasPire i, ii, and iii surveys in eight european countries. Lancet 2009; 373: 929 - 940.

4. Závěrečná zpráva Projektu aTLeT. Nadační fond Praktik 1/2008, Praha, 2008.

5. Katan mB. redukční diety v prevenci a léčbě obezity. med Prom 2009; 10(2): 13 - 14.

6. Vrablík m. kardiovaskulární prevence. med Prom 2008; 9(5): 57 - 62.

Zdroj: medicína po promoci