Diferenciální diagnostika bolestí zad Část IV – Z pohledu revmatologa

SOUHRN

Článek upozorňuje na důležitost časné diagnostiky zánětlivých revmatických příčin bolestí zad, které patří mezi méně časté příčiny bolestí zad, a jejichž příznaky jsou tudíž při diagnostice pacientů s bolestmi zad přehlédnuty. Do skupiny zánětlivých revmatických onemocnění zad – spondyloartritid – patří autoimunitní zánětlivá onemocnění, kde zánětem je postižen axiální skelet, kořenové a periferní klouby s převahou na dolních končetinách. Nejčastějším onemocněním z této skupiny je ankylozující spondylitida. Diagnostika ankylozující spondylitidy byla založena na splnění rentgenového průkazu poškození sakroiliakálních kloubů. V současnosti se využívá nových diagnostických metod, což zásadně změnilo přístup k tomuto onemocnění, neboť umožňují zachycení onemocnění před rozvojem trvalých strukturálních změn. Včasné stanovení diagnózy umožní i rychlé zahájení adekvátní léčby, která může významně ovlivnit další průběh onemocnění.

Klíčová slova: bolesti zad · axiální spondyloartritida · ankylozující spondylitida

SUMMARY

The article draws attention to the importance of early diagnosis of inflammatory rheumatic causes of back pain, which are among the less common causes of back pain and their symptoms are therefore overlooked in the diagnosis of patients with back pain. The group of inflammatory rheumatic diseases of the back – spondyloarthritis (SpA) includes autoimmune inflammatory diseases, where the inflammation affects the axial skeleton, root and peripheral joints predominating on the lower limbs. The most common disease in this group is ankylosing spondylitis. The diagnosis of ankylosing spondylitis was based on the X‑ray evidence of sacroiliac joint damage. Currently, new diagnostic methods are being used, which has fundamentally changed the approach to this disease, as it allows the disease to be detected before the development of lasting structural changes. Early diagnosis will also enable rapid deployment of adequate treatment, which can significantly affect the course of the disease.

Key words: back pain · axial spondyloarthritis · ankylosing spondylitis

ÚVOD

Ve většině vyspělých zemí je od druhé poloviny 20. století pozorován nárůst počtu nemocných s bolestmi zad, jež jsou styčnou oblastí řady lékařských oborů – všeobecného lékařství, neurologie, revmatologie, ortopedie či neurochirurgie. Společným úkolem těchto oborů je správná a časná diagnostika základního onemocnění, která je klíčovým faktorem pro včasné zahájení adekvátní léčby a ovlivnění další prognózy pacienta.

Zjistit přesný zdroj bolesti zad je často velmi obtížné. Bolest může vycházet z poškozených struktur páteře, ale i z ostatních tkání v okolí nebo i ze vzdálenějších míst. Klinické obrazy se překrývají a anatomické uspořádání inervace v oblasti páteře, konvergence nociceptivních vzruchů na míšní úrovni a jejich oboustranné propojení vede ke stranovým (pravolevým) a výškovým (kranio‑kaudálním) diskrepancím.¹

Máme mnoho klasifikačních dělení bolestí zad (BZ).^2–4 Základní dělení BZ je na akutní a chronické bolesti zad, dále pak na specifické (max. 10 % případů) a nespecifické (bez zjištěného zdroje bolesti – skoro až 90 % případů). Také je velmi důležité rozlišení mezi vlastními BZ a bolestmi přenesenými z nepáteřních zdrojů.

V současné době se jako nejdůležitější ukazuje rozdělení bolestí páteře na podkladě tzv. diagnostické triády:^4–6

• prosté bolesti zad,
• kořenové (neurogenní) bolesti,
• bolesti vyvolané závažným onemocněním páteře.

Prosté bolesti zad jsou charakterizovány mechanickými bolestmi (muskuloskeletální původ), bolest je typicky nociceptivní. Lokalizace je zejména v krční či lumbosakrální oblasti. Věkově jde o pacienty mezi 20 a 55 lety. Místo pro léčbu nespecifických bolestí zad je v základní péči (praktičtí lékaři, rodinní lékaři).

Kořenová bolest vzniká nejčastěji při výhřezu disku, stenóze či jizvě s útlakem nervu. Typická je jednostranná bolest končetiny s paresteziemi a necitlivostí odpovídajícími segmentu postižení. Bolest je typicky neuropatická (ostrá, vystřelující, pálivá) a je horší než prostá bolest zad, jsou přítomny známky kořenového dráždění s motorickými, senzorickými a reflexními změnami. Závažnějším případům kořenové bolesti či pacientům s neúspěšnou léčbou kořenových bolestí zad v primární péči se věnují neurologové či neurochirurgové.

Bolesti vyvolané závažným onemocněním páteře označujeme jako tzv. red flags (červené – varovné praporky). K nim patří nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, strukturální deformity – zlomeniny, rozsáhlá neurologická onemocnění. Pacientům se věnují specialisté jednotlivých odborností, jež se těmito onemocněními zabývají.

Mezi tato onemocnění patří některá z oblasti revmatologie. Především se jedná o bolesti páteře způsobené onemocněním ze skupiny spondyloartritid, bolesti zad ale může způsobovat i postižení krční páteře při revmatoidní artritidě či polyneuropatie při lymeské borelióze.

ZÁNĚTLIVÁ REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ S BOLESTMI ZAD

Bolesti zad se vyskytují u zánětlivých revmatických onemocnění ze skupiny spondyloartritid, u nichž se stále ještě časná diagnostika zpožďuje, i když je časná léčba důležitá a může ovlivnit další prognózu pacienta.

Spondyloartritidy

Do skupiny spondyloartritid (SpA) je zařazeno několik podobných zánětlivých revmatických onemocnění s obdobnými klinickými projevy. Jedná se o autoimunitní zánětlivá onemocnění, kde zánětem je postižen axiální skelet (sakroiliakální klouby a páteř) a kořenové i periferní klouby s převahou na dolních končetinách. Probíhající zánět způsobuje různou míru strukturálního poškození kosti od destrukce kosti přes novotvorbu až po úplnou ankylózu axiálních i periferních kloubů. Bývají postiženy úpony (entezitidy) a vyskytovat se může i difuzní otok prstů (daktylitida). Časté jsou i mimokloubní projevy, kam patří postižení kůže, oka, střev a srdce. Pro celou skupinu je charakteristická silná asociace s antigenem HLA‑B27. Příčina vzniku onemocnění není přesně známa. Předpokládá se interakce mezi genetickou predispozicí, bakteriálním agens a dalšími faktory zevního prostředí. Klasifikovat tato onemocnění můžeme na základě dvou odlišných hledisek: první možností je dělení na jednotlivé klinické jednotky, druhou možností je dělení podle typu převažujícího postižení.^6–11

• Nejčastější nozologickou jednotkou ze skupiny SpA je ankylozující spondylitida (Bechtěrevova choroba). Mezi SpA dále patří psoriatická artritida, reaktivní artritidy, artritidy asociované s nespecifickým střevním zánětem, juvenilní formy onemocnění a nediferencované spondyloartritidy. Průběh jednotlivých onemocnění je poměrně heterogenní, vzhledem k některým společným rysům není vyloučen ani přechod jedné formy v druhou.^10,11
• Při rozdělení podle typu převažujícího postižení lze SpA rozdělit na axiální a periferní formy. Do axiálních forem (axSpA) patří ankylozující spondylitida (AS) a také tzv. non‑radiografická axiální spondyloartritida (nr‑axSpA), při níž nejsou ještě patrné rentgenové známky postižení sakroiliakálního skloubení. Nr‑axSpA jen u některých nemocných progreduje do ankylozující spondylitidy. Do periferních forem SpA patří psoriatická artritida, reaktivní artritida, artritidy asociované s nespecifickým střevním zánětem a nediferencované SpA. Toto zjednodušené dělení usnadňuje volbu správného terapeutického postupu, který se liší podle typu převažujícího postižení.^10,11

Axiální spondyloartritidy

Ankylozující spondylitida a non‑radiografická axiální spondyloartritida

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé onemocnění postihující sakroiliakální klouby (SI) a intervertebrální klouby páteře. Onemocnění obvykle začíná v oblasti SI kloubů a v průběhu onemocnění dochází k postižení vyšších etáží páteře, které se projevuje bolestí postiženého úseku, jeho omezenou hybností až úplným ztuhnutím. K diagnóze AS je kromě dalších kritérií (tab. 1) nutné rentgenové (RTG) potvrzení sakroiliitidy na SI kloubech s přítomností erozí (tab. 1).

U non‑radiografické axiální spondyloartritidy (nr‑axSpA) nejsou ještě patrné rentgenové známky postižení sakroiliakálního skloubení. Nalézáme u ní zatím jen zánětlivé změny viditelné na magnetické rezonanci (MR) SI kloubů (obr. 1).¹⁰ Nr‑axSpA u části pacientů progreduje do ankylozující spondylitidy.

Hlavním klinickým projevem AxSpA (AS i nr‑axSpA) je bolest v zádech, nejčastěji v křížobederní a hýžďové krajině. Bolest v zádech je způsobena zánětem v oblasti axiálního skeletu, a má tedy jiný charakter než prosté či kořenové bolesti zad. Užíváme termín „zánětlivá bolest zad“ a je pro ni charakteristické, že se objevuje u mladších jedinců (v průměru kolem 25. roku a v drtivé většině případů před 40. rokem života), nástup obtíží bývá pozvolný a bolesti trvají dlouhodobě. Bolest je typicky nejhorší v noci, ráno nebo v klidu. Bývá spojena s ranní ztuhlostí a zmírňuje se po rozcvičení. Prosté bolesti zad jsou často vázány na pohyb. Při kořenových bolestech mají pacienti obvykle prudkou bolest, často vystřelující do dolních končetin a závislou na poloze. Pacient si obvykle umí najít úlevovou polohu, u většiny pacientů odeznívají v horizontální poloze. V dalším průběhu postižení progreduje nejčastěji vzestupně po páteři a může postihnout i klouby (tab. 2). Zánětlivá etiologie je asi pouze u 5 % osob. Přesto je na ni vhodné pomyslet, především u mladších jedinců, kde časným záchytem můžeme zásadně ovlivnit další prognózu nemocných.

Pro běžnou praxi, kde je důležité odlišit zánětlivou bolest zad od příčin jiné etiologie, byla skupinou ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) navržena a validována nová kritéria pro zánětlivou bolest zad (tab. 3). Je vhodné si uvědomit, že zánětlivým bolestem zad mohou předcházet další příznaky či je tyto symptomy, mezi něž patří často velmi bolestivá tendinitida Achillovy šlachy, otoky kloubů (nejčastěji kolen) nebo ataka akutní přední uveitidy, mohou doprovázet. ^6,7,11

POMOCNÁ LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

Mohou významně přispět k včasné diagnostice onemocnění. V běžné praxi využíváme průkaz antigenu HLA‑B27, který je doložen u 90–95 % pacientů s AS. Vyskytuje se ale i u 8–10 % zdravých lidí, takže jeho specifita je relativně nízká. Dalším z používaných testů je hodnota C‑reaktivního proteinu (CRP). Jeho význam je z důvodu nízké senzitivity omezený, CRP se uplatňuje spíše jako prognostický ukazatel (vyšší hodnoty CRP jsou spojeny s vysokým rizikem progrese onemocnění) či jako ukazatel dobré odpovědi na léčbu.¹³

ZOBRAZOVACÍ METODY

Základní zobrazovací metodou při diagnostice i následném monitorování pacientů je vyšetření pomocí RTG a MR. Je vhodné si uvědomit, že RTG vyšetření nedokáže zobrazit aktivní zánět. RTG změny na sakroiliakálním skloubení a páteři jsou důsledkem strukturálního poškození na základě proběhlého zánětu a mohou se objevit až za několik měsíců (někdy i let) od začátku příznaků. Pro definitivní diagnózu AS je charakteristický nález kostěných erozí (obr. 2), sklerotizace a změn šíře kloubní štěrbiny. RTG vyšetření naopak není přínosné pro časnou diagnostiku nrSpA. Zásadní změnu v diagnostice těchto pacientů přineslo využití MR, jež dokáže zachytit probíhající zánět v oblasti sakroiliakálního kloubu (obr. 1) a umožňuje tak časnější diagnostiku onemocnění.

KLASIFIKAČNÍ KRITÉRIA PRO ČASNOU DIAGNOSTIKU AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDY

Udává se, že diagnostika AS je průměrně zpožděna o 5–10 let od začátku prvních příznaků. Příčin tohoto zpoždění je řada, nicméně jednou z nich je nesporně skutečnost, že k určení ankylozující spondylitidy je stále vyžadováno splnění modifikovaných newyorských kritérií (tab. 1),¹⁶ která jsou založena na rentgenovém průkazu sakroiliitidy (tab. 1). Tento problém zčásti řeší nová klasifikační kritéria pro axSpA, která umožňují diagnostikovat onemocnění ještě před rozvojem rentgenových změn, a tedy v časnější fázi onemocnění. ^9,12,14

Axiální forma spondyloartritidy je definována jako průkaz sakroiliitidy pomocí zobrazovacích metod s přítomností jednoho příznaku nemoci (v zobrazovací větvi) nebo na základě přítomnosti HLA‑B27 s přítomností alespoň dvou příznaků nemoci (v klinické větvi) (tab. 4). Základní podmínkou použití těchto klasifikačních kritérií je přítomnost chronické bolesti zad trvající déle než tři měsíce, která se objevila před 45. rokem života. Na druhou stranu je však potřeba si uvědomit, že ne všichni pacienti s časnou formou axSpA progredují do klasické AS.¹³

KDY ODESLAT PACIENTA K REVMATOLOGOVI?

Včasné určení správné diagnózy a zahájení léčby ať už axSpA, či AS vede k lepší prognóze pacienta. Protože pro časnou diagnostiku není k dispozici žádný jednoduchý a spolehlivý test, je velmi důležité nabídnout odborným lékařům jiných oborů a praktickým lékařům jednoduchou referenční strategii. Nejjednodušší strategií je využití zánětlivé bolesti zad jako jediného parametru pro odeslání k revmatologovi. Nicméně ve snaze o zvýšení specificity a senzitivity byly navrženy další strategie kombinující více parametrů. Jako nejlepší se ukázala tzv. Berlínská strategie, kdy pro odeslání k revmatologovi je podmínkou chronická bolest zad (trvající déle než 3 měsíce) se začátkem před 45. rokem života při splnění alespoň jednoho z dalších uvedených kritérií (tab. 5):

• zánětlivý charakter bolesti zad,
• pozitivita HLA‑B27,
• sakroiliitida prokázaná pomocí RTG nebo MR vyšetření.

Pravděpodobnost, že nemocný odeslaný ke specialistovi na základě těchto kritérií trpí axSpA, je asi 30–40 %.^9,14,15

Periferní spondyloartritidy

Psoriatická artritida (PsA)

Manifestaci kloubního postižení většinou předchází kožní manifestace psoriázy, která nás na možnost tohoto onemocnění upozorní. Jen výjimečně manifestace kloubního postižení předchází kožnímu postižení. V typickém případě se jedná o asymetrickou oligoartritidu, která postihuje drobné a střední klouby na horních a dolních končetinách (ruce, zápěstí, nohy, kolena) a je séronegativní i anti‑CCP negativní. Často bývá provázena extraartikulárními skeletálními manifestacemi, jako jsou entezopatie, daktylitidy či postižení axiálního skleletu.^6,7,17

Axiální postižení u nemocných s PsA se vyskytuje asi v 5–36 % případů. Klinická manifestace je opět velmi různorodá – od asymptomatických forem po těžké postižení jako u AS. Axiální postižení se může vyskytovat jako čistě axiální, častější však je v kombinaci s periferní formou. U PsA chybí vzestupné šíření zánětu jako u AS a častější je postižení krční páteře. Symptomatologie je většinou mírná a projevuje se zánětlivou bolestí v zádech v postiženém úseku.^6,7,17

Reaktivní artritida

Reaktivní artritida (ReA) je imunitně podmíněná kloubní synovitida, která vzniká v důsledku infekce proběhlé v jiné části organismu. Mezi nejčastější patří infekce střevní a urogenitální. Klinickým projevem je asymetrická oligoartritida postihující především dolní končetiny. Zánětlivá bolest dolních zad a hýždí se vyskytuje především při delším průběhu onemocnění.

Artritidy asociované s nespecifickým střevním zánětem

Enteropatické spondyloartropatie¹⁸ jsou artropatie související s onemocněním tenkého a tlustého střeva. Vyskytují se nejčastěji u idiopatických střevních zánětů, jako je Crohnova choroba či ulcerózní kolitida (artritidy asociované s nespecifickým střevním zánětem). Projevují se jako migrující, převážně neerozivní, časově omezené oligoartritidy. U části pacientů (5–12 %) se však objevuje i axiální postižení ve formě sakroiliitidy a spondylitidy. Klinické příznaky jsou stejné jako u axiální spondylitidy, nižší je však výskyt antigenu HLA B‑27.^7,8

POSTIŽENÍ PÁTEŘE U DALŠÍCH ZÁNĚTLIVÝCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Revmatoidní artritida

Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění, které postihuje asi 1 % populace. Nejčastějším klinickým projevem je symetrická periferní polyartritida typicky postihující metakarpofalangeální, proximální interfalangeální a radiokarpální klouby. Projevuje se bolestí, otokem a omezením hybnosti postižených kloubů. Závažným, většinou ale pozdním příznakem může být postižení C páteře, především v oblasti C1 a C2. Synovitida může způsobit atlantoaxiální luxaci. Diagnostika při přítomném periferním postižení většinou nečiní potíže. Samotné obtíže v oblasti krční jsou na druhou stranu velmi variabilní a záleží na postižení konkrétních nervových a cévních struktur. Na možnost tohoto postižení je nutné pomyslet u všech pacientů s RA před případným operačním výkonem v celkové anestezii, kde by záklon hlavy v případě volnějších pohybů obratlů mohl vést k poškození míchy či cévních struktur.

Lymeská borelióza

Lymeská borelióza je infekční onemocnění způsobené infekcí spirochetami z rodu Borrelia burgdorferi, B. afzelii nebo B. garinii. Infekce nejčastěji vzniká po přisátí klíštěte a může způsobit multisystémové postižení. V časné fázi jsou velmi časté myalgie, které se mohou vyskytnout i v oblasti zad. Specifičtějším projevem je bolestivá periferní radikulopatie v období diseminované infekce. Diagnostika je prováděna na základě dalších klinických projevů a pomocí sérologických metod.

ZÁVĚR

Za jednu z příčin zpoždění diagnostiky AS bylo považováno trvání na rentgenovém průkazu sakroiliitidy. Tento problém vyřešila nová klasifikační kritéria pro axSpA, která umožňují diagnostikovat onemocnění ještě před rozvojem rentgenových změn. Dalším krokem nezbytně musí být seznámit s novou klasifikací širokou lékařskou veřejnost, která s těmito pacienty může přicházet do kontaktu.

Je sice pravda, že většina revmatických chorob patří mezi chronická onemocnění, jež neumíme zcela vyléčit, ale existují účinné léčebné postupy schopné zastavit další progresi onemocnění a uvést onemocnění do stadia remise. Zvláště v případě časné diagnózy a časného zahájení efektivní léčby má pacient dobré vyhlídky na zabránění rozvoji trvalých deformit a tím i vzniku chronických bolestí. Významný posun v léčbě těchto pacientů přinesla biologická léčba, která je však účinná v době aktivně probíhajícího zánětu. Vzniklé strukturální poškození již nedovede vrátit zpět. Díky těmto možnostem léčby se snaha o časnou diagnostiku stala ještě naléhavější.

LITERATURA

1. Vrba I. Diferenciální diagnostika a léčba bolestí zad. Int Med Prax 2008;10:142–145.

2. Bednařík J, Kadaňka Z. Bolesti v zádech. In: Rokyta R. a kol. Bolest. Praha: Tigis, 2006: 485–507.

3. Neradilek F. Multidisciplinární řešení bolestí zad. Medicína po promoci 2006;6:71–78.

4. Waddell G. The back pain revolution, second edition, Churchill Livingstone 2004: 9–459.

5. Barsa P, Häckel M. Systém „červených praporků“ v diagnostice a terapii bolestí zad. Bolest 2004(Suppl. 2):15–19.

6. Pavelka K. Bolest revmatických onemocnění, možnosti hodnocení a léčby. In: Rokyta a kol. Bolest. Praha: Tigis, 2006: 425–444.

7. Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu ankylozující spondylitidy. Čes Revmatol 2012;1:4–19.

8. Pavelka K, Vencovský J, Horák P, et al. Revmatologie. Praha: Maxdorf, 2012.

9. Šenolt L, Mann H. Axiální spondyloartritida. Practicus 2015;4:19–24

10. van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 Update of the ASAS‑EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:978–992.

11. Pavelka K, Vencovský J, Šenolt L, et al. Farmakoterapie revmatických onemocnění. Praha: Maxdorf, 2017.

12. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II). Validation and fial selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777–783.

13. Sieper J, Poddubnyy D. New evidence on the management of spondyloarthritis. Nat Rev Rheum Rheumatol 2016;12:282–295.

14. Pavelka K, Mann H. Zánětlivá bolest v zádech – význam při screeningu a diagnostice spondyloartritid. Čes Revmatol 2014;3:143–152.

15. Šenolt L, Mann H, Herle P. Revmatologie – Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře 2014.

16. Sieper J, van der Heijde D, Landewé R. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessemnt of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009;68:784–788.

17. Coates LC, Kavanaungh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:1060–1071.

18. Sheth T, Pitchumoni CS, Das KM. Management of musculoskeletal manifestations in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Res Pract 2015;2015:387891.

Zdroj: MT