Diferenciální diagnostika transthyretinové srdeční amyloidózy v kazuistikách

Kardiomyopatie na podkladě ukládání amyloidu jsou stále diagnostikovány až v pozdějším stadiu onemocnění. S postupným zdokonalováním vyšetřovacích metod se přitom ukazuje, že toto onemocnění není tak vzácné, jak se ještě před několika lety zdálo. I Evropská kardiologická společnost proto doporučuje myslet na ně včas.

Srdeční amyloidóza, při které se amyloidová depozita ukládají v mezibuněčném prostoru myokardu i ve stěnách cév, vzniká nejčastěji na podkladě amyloidózy z lehkých řetězců imunoglobulinů (AL) nebo ve formě transthyretinové amyloidózy (ATTR) – ta se dále dělí na wild‑type ATTR, dříve též označovanou jako „senilní“ (> 90 % případů), a hereditární, způsobenou mutovaným transthyretinem.

Typické i méně typické klinické scénáře, s nimiž se může kardiolog při diagnostice transthyretinové amyloidní kardiomyopatie (ATTR‑CM) ve své praxi setkat, byly prezentovány pomocí tří kazuistik a rozšiřujícího i zobecňujícího komentáře v rámci sympozia společnosti Pfizer, které se uskutečnilo 10. května jako součást odborného programu XXX. výročního kongresu České kardiologické společnosti.

„Téma ATTR‑CM nabývá na významnosti. Její výskyt v populaci zjišťujeme stále častěji, lze ji poměrně rychle a levně diagnostikovat, a hlavně budeme mít pro ni již brzy k dispozici první specifickou léčbu,“ zdůraznil úvodem prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, který sympoziu předsedal.

KAZUISTIKA 1: Případ HFpEF a hypertrofické kardiomyopatie

MUDr. Eva Ozábalová, Ph.D., z Ambulance srdečního selhání I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně představila jako první případ muže, ročník narození 1953, se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), který byl do péče ambulance kardiomyopatií nově referován v dubnu 2021. V jeho rodinné anamnéze se kardiovaskulární onemocnění nevyskytovala. On sám se již v minulosti léčil s diabetem 2. typu a hypertenzí, v roce 2016 podstoupil operaci karpálního tunelu. Od roku 2019 je sledován ambulantním kardiologem pro hypertrofickou kardiomyopatii a paroxysmální fibrilaci síní. Na podzim roku 2020 prodělal covid‑19 (s lehčím průběhem).

Vzhledem ke svému kardiálnímu onemocnění užíval standardní léčbu – amiodaron, metoprolol, přímo působící perorální antikoagulancium, metformin a losartan.

Při prvním vyšetření v ambulanci kardiomyopatií byl pacient kardiálně kompenzovaný, ve funkční třídě NYHA II, tlakově stabilní (125/72 mm Hg), nebyl obézní a neměl otoky dolních končetin. Na EKG byla potvrzena fibrilace síní s levým předním hemiblokem a změny v oblasti přední stěny. V minulosti mu již byla provedena koronarografie bez nálezu významné stenózy.

Echokardiografické vyšetření potvrdilo výraznou hypertrofii stěn levé komory, především v oblasti mezikomorového septa (až 22 mm), přítomna byla i hypertrofie stěn pravé komory a dilatace síní. Ejekční frakce levé komory srdeční byla sice v normě, ale byla výrazně snížena longitudinální kontrakce levé komory s výraznějším postižením bazálních segmentů oproti segmentům apikálním. Globální longitudinální strain dosahoval jen –11,7 procenta. Výrazněji porušena byla i diastolická funkce se známkami restriktivního plnění, při tkáňově dopplerovském vyšetření byly výrazně snížené rychlosti v oblasti septálního anulu mitrální chlopně a poměrně dobré hodnoty v oblasti laterálního anulu. Pacient měl i známky plicní hypertenze, odhadovaný tlak v pravé komoře 45 mm Hg.

„Na základě uvedených vyšetření jsme již pojali určité podezření na srdeční amyloidózu a objednali jsme pacienta k hospitalizaci s provedením endomyokardiální biopsie,“ uvedla MUDr. Ozábalová a dodala: „Patolog konstatoval imunohistochemicky silně pozitivní transthyretin v intersticiu i v pericelulárním lemu v lokalizaci amyloidových depozit. Lehké řetězce kappa s nepravidelným plazmatickým prosakem, bez pericelulárního lemu. Lehké řetězce lambda s minimálním plazmatickým prosakem, amyloid A negativní. Závěr z patologie tedy zněl amyloidóza myokardu výrazného stupně, kompatibilní s transthyretinovou amyloidózou.“ ATTR byla potvrzena i na základě kostní scintigrafie.

MUDr. Ozábalová na závěr své prezentované kazuistiky doporučila, u kterých pacientů by měl kardiolog zpozornět a hledat při echokardiografickém vyšetření známky možné srdeční amyloidózy: „Nápadná je především výraznější hypertrofie stěn levé komory, která nekoreluje s EKG nálezem. Dále pokud je přítomna hypertrofie volné stěny pravé komory či hypertrofie papilárních svalů. Z tohoto důvodu mívají pacienti zachovanou ejekční frakci levé komory, ale nízký srdeční výdej. Přítomen bývá různý stupeň diastolické dysfunkce, často ten nejzávažnější, pacienti mívají dilatované síně a bývá popisován i granulární charakter myokardu, zejména v oblasti mezikomorového septa. Minimální množství perikardiálního výpotku, pro který nemáme jiné vysvětlení, není výjimkou. Snížené rychlosti při tkáňově dopplerovském vyšetření a snížený globální longitudinální strain charakteru apical sparing se jeví být pro srdeční amyloidózu specifickými.“

KOMENTÁŘ 1: Srdeční amyloidóza vs. hypertrofická kardiomyopatie – RED FLAGS

Prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., zástupce přednosty I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny, Brno, nasměroval na základě přednesené kazuistiky pozornost auditoria k Doporučením Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnózu a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z r. 2021. „Říká se v nich jasně, a každý by si to měl dobře zapamatovat, kdy na srdeční amyloidózu pomýšlet – při srdečním selhání a tloušťce stěny levé komory ≥ 12 mm a současně věku pacienta ≥ 65 let nebo při přítomnosti minimálně jednoho z tzv. red flags,“ zdůraznil prof. Krejčí.

Red flags, tedy „výstražné praporky“ vyjmenované v uvedených doporučeních, mohou diagnostickou rozvahu posunout významně kupředu. Jedním z nich je syndrom karpálního tunelu. Jak připomněl prof. Krejčí, je s ním spojeno až 12násobně vyšší riziko srdeční amyloidózy, jejíž diagnóze syndrom karpálního tunelu předchází o pět až patnáct let (Fosbol et al., JACC 2019). Prediktivní význam mají např. i stenóza spinálního kanálu, polyneuropatie či spontánní ruptura úponu bicepsu v anamnéze.

Další z red flags se týkají nálezů na EKG. Až u 50 procent pacientů se srdeční amyloidózou je přítomna disproporce mezi normální či sníženou voltáží QRS v končetinových svodech a echokardiografickým nálezem zesílení stěn levé komory. Časté jsou i nálezy atrioventrikulárních (AV) blokád.

V laboratorních nálezech by měla podle sdělení prof. Krejčího zaujmout každá disproporční elevace natriuretických peptidů neodpovídající tíži srdečního selhání a pozitivita troponinu. V případě pozitivity jednoho nebo obou biomarkerů se navíc významně zhoršuje prognóza nemocných.

Pokud jde o echokardiografické vyšetření, i při zachované ejekční frakci bývá u pacientů s amyloidovou kardio­myo­pa­tií snížena longitudinální kontrakce stěn levé komory. Vyšší poměr ejekční frakce ke globálnímu longitudinálnímu strainu v diferenciální diagnostice zesíleného myokardu levé komory ukazuje rovněž na srdeční amyloidózu.

Pro vyloučení AL amyloidózy je nutné vyšetřit sérové koncentrace volných lehkých řetězců kappa a lambda a provést elektroforézu séra a moči s imunofixací. Jsou‑li negativní a je‑li k dispozici nález z magnetické rezonance srdce, diagnóza ATTR se jeví jako vysoce pravděpodobná. Pro její potvrzení je pak klíčová nukleární scintigrafie skeletu.

„Zásadní poselství, které bychom dnes chtěli vyslat, se týká právě provádění kostních scintigrafií. Je to vynikající konfirmační metoda, scintigrafický nález grade 2–3 ve spojení s výsledky dalších uvedených metod má 100% specificitu a 97% senzitivitu pro ATTR,“ uvedl prof. Krejčí.

I když zlatým standardem je stále endomyokardiální biopsie, potřeba jejího provedení v reálu díky nukleární scintigrafii skeletu postupně klesá – i když stále budou existovat např. starší pacienti s gamapatiemi, u kterých pro nejednoznačnost scintigrafického nálezu bude mít biopsie svůj význam.

Profesor Krejčí závěrem zdůraznil, že v klinické praxi by hypertrofická kardiomyopatie neměla být definitivní diagnózou. Následovat by měla vždy diferenciální diagnostika příčin hypertrofie (či pseudohypertrofie) a v případě podezření na srdeční amyloidózu určení jejího typu – protože právě na něm je závislá i volba specifické léčby.

KAZUISTIKA 2: Od aortální stenózy k ATTR

Další z možných klinických scénářů představila MUDr. Barbora Chocholová z Centra pro choroby myokardu a perikardu Komplexního kardiovaskulárního centra II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Jednalo se o kazuistiku muže, ročník narození 1939. Od roku 1990 je léčen pro arteriální hypertenzi, v osobní anamnéze má i dyslipidémii (netoleruje statiny) a hyperurikémii, v r. 2008 mu byla diagnostikována benigní hyperplazie prostaty. Od roku 2014 má implantovaný kardiostimulátor v DDDR režimu pro alternující AV blokádu II.–III. stupně. V roce 2020 u něj byla diagnostikována paroxysmální fibrilace síní.

V únoru 2020 se dostavil k praktickému lékaři kvůli dušnosti (NYHA II–III), byla zjištěna aortální stenóza a byl odeslán do VFN v Praze. „Na echokardiografickém vyšetření bylo patrné koncentrické zesílení stěn nezvětšené levé komory, s normální kinetikou a ejekční frakcí. Longitudinální kontrakce stěn levé komory byla snížená, levá síň byla mírně dilatována, velikost pravostranných oddílů byla normální,“ zrekapitulovala MUDr. Chocholová s tím, že byla diagnostikována diastolická dysfunkce levé komory I. typu se suspektním navýšením plnicích tlaků. Byla též potvrzena těsná aortální stenóza s gradienty max. 73 mm Hg a střední hodnotou 43 mm Hg a s plochou aortálního ústí indexovanou na tělesný povrch (AVA) 0,42 cm2/m2.

Laboratorní výsledky odpovídaly diagnózám, které měl pacient v anamnéze (dyslipidémie, hyperurikémie), ale poměrně významně byla elevována koncentrace NT‑proBNP.

Vzhledem k nálezu byla u pacienta indikována katetrizační náhrada aortální chlopně.

„Na našem pracovišti probíhá program screeningu ATTR, který nabízíme všem pacientům po provedené TAVI,“ uvedla MUDr. Chocholová. Pacient měl nález na kostní scintigrafii jasně pozitivní, laboratorně byla vyloučena AL amyloidóza a geneticky i hereditární forma ATTR. Finální diagnóza tedy zněla divoká (wild‑type, wt) forma ATTR srdce.

„Pacienta jsme zařadili do klinické studie se specifickou léčbou ATTR, aktuálně se mu daří dobře, je ve funkční třídě NYHA I–II,“ uzavřela MUDr. Chocholová.

KOMENTÁŘ 2: wt‑ATTR a aortální stenóza – hledání souvislostí

Již jednou citovaný prof. Paleček se zamyslel nad tím, co mají společného pacienti s wt‑ATTR a aortální stenózou – letmým pohledem je to vyšší věk a hypertrofie, resp. zesílení stěn levé komory.

První práce (Treibel et al., Circ CV Imag 2016), která upozornila na to, že wt‑ATTR se může vyskytovat u pacientů s aortální stenózou, sledovala nemocné s indikací k chirurgické náhradě aortální chlopně (SAVR). U 146 jedinců bylo provedeno intraoperační bioptické vyšetření, ATTR byla nalezena u 5,6 procenta z nich. Ve všech případech se jednalo o muže starší 65 let a všichni měli wt‑ATTR.

Další práce, na kterou se prof. Paleček odkázal (Castano et al, EHJ 2017), vycházela z výsledků scintigrafického screeningu ATTR u 151 jedinců starších 65 let indikovaných k TAVI. Prevalence ATTR činila mezi ženami čtyři procenta, zato mezi muži 22 procent – a právě to se podepsalo na celkové 16% prevalenci ATTR ve sledované kohortě.

Z metaanalýzy celkem 17 studií (Myasoedova et al., Frontiers in Medicine 2022) bylo možno vybrat 14 studií pro posouzení prevalence wt‑ATTR u pacientů s aortální stenózou, kdy celková prevalence činila 15,4 procenta, z toho 7,1 procenta u mladších 80 let a 18,2 procenta u starších 80 let.

„Jak již ve své kazuistice uvedla MUDr. Chocholová, na našem pracovišti probíhá od ledna 2020 laboratorní a kostní scintigrafický screening ATTR u pacientů indikovaných k TAVI. Dosud jsme vyšetřili 85 pacientů, wt‑ATTR byla nalezena u čtyř z nich, z toho dvě byly ženy, není to tedy nemoc výlučně starších mužů. Prevalence nám v našem vzorku vychází zatím 4,7 procenta, tedy nižší než ve výše uvedených studiích,“ uvedl prof. Paleček.

Poté na celou problematiku nahlédl i opačným pohledem – tedy z hlediska prevalence aortální stenózy u pacientů s wt‑ATTR. Konstatoval, že na dané téma existuje v podstatě jediná dostupná práce (Chacko et al., Eur Heart J 2020), zahrnující 1 240 pacientů s ATTR, z toho 766 s wt‑ATTR, sledovaných v letech 2000–2019. Prevalence těžké aortální stenózy při wt‑ATTR zde vychází na 2,6 procenta.

„O tom, jaký mechanismus může stát za asociací wt‑ATTR a aortální stenózy, jsou v podstatě tři hypotézy,“ uvedl prof. Paleček. „První, více méně konzervativní, říká, že obě jednotky mají stejný epidemiologický substrát – totiž že prevalence obou narůstá s věkem. Další dvě hypotézy jsou odvážnější. Podle jedné by amyloidóza mohla být společným podkladem jak kardiomyopatie, tak aortální stenózy. Podle druhé by amyloidová kardiomyopatie mohla být konsekvencí aortální stenózy, protože vyšší tangenciální wall‑stress a zatížení myokardu může vést k usnadnění infiltrace tkáně,“ konstatoval prof. Paleček s tím, že pro první hypotézu je zatím k dispozici jediná publikovaná práce (Kristen et al., CV Pathology 2010). Shrnuje výsledky 150 vyšetření chlopenních vzorků (95 od mužů). Z toho 100 bylo čistých aortálních stenóz – 26 bez přítomnosti depozit amyloidu a 74 s jejich přítomností. Vzhledem k tomu, že přítomnost wt‑ATTR je u pacientů s aortální stenózou léčenou konzervativně obecně horším prognostickým faktorem, otázkou je, nakolik jsou tito nemocní vhodní k náhradě aortální chlopně. Na to odpověděla analýza deseti studií z již jednou zmíněné metaanalýzy (Myasoedova et al., Frontiers in Medicine 2022), podle níž wt‑ATTR pacienty nediskriminuje z náhrady aortální chlopně podle současných klinických indikací (u většiny případů TAVI), naopak z ní profitují – ideálně pokud je výkon následován specifickou léčbou transthyretinové amyloidózy.

KAZUISTIKA 3: Arytmie a ATTR

MUDr. Renáta Aiglová z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc představila případ pacientky odehrávající se v průběhu deseti let. Na jeho začátku bylo pacientce 71 let, v anamnéze měla arteriální hypertenzi a dyslipidémii, byla nekuřačka, v rodině se nevyskytovala kardiovaskulární onemocnění – byla tedy bez významných rizikových faktorů.

K vyšetření se dostavila pro recidivující synkopy a byla jí diagnostikována AV blokáda II.–III. stupně. Na echokardiografii byl nález jen mírné septální hypertrofie, normální systolická funkce levé komory s ejekční frakcí 55 %. Pacientce byl implantován dvoudutinový kardiostimulátor.

„Příběh pokračuje ve věku 75 let, kdy byla pacientka hospitalizována pro infarkt myokardu bez elevací ST s nálezem 70–80% stenózy ramus interventricularis anterior, který jsme řešili perkutánní koronární intervencí s implantací stentu,“ uvedla MUDr. Aiglová. „Echokardiograficky stále přetrvávala normální funkce levé komory s ejekční frakcí 55 %, ale již byla detekována koncentrická hypertrofie myokardu s šíří stěn 13 mm.“

Ve věku 79 let byla pacientka opět hospitalizována, tentokrát pro ischemickou cévní mozkovou příhodu v povodí arteria cerebri media vlevo, etiologicky se jednalo o kardioembolismus při paroxysmální fibrilaci síní. Následovaly opakované hospitalizace k analgetické terapii pro polytopní vertebrogenní algický syndrom.

„Ve věku 81 let u pacientky došlo k dalšímu zlomu, byla hospitalizována pro globální kardiální dekompenzaci. Měla perzistující fibrilaci síní, vysoké skóre CHA2DS2‑VASc 8, léčili jsme ji podle tzv. rate control strategie betablokátorem a byla antikoagulována warfarinem. Je třeba zdůraznit i renální insuficienci grade 3,“ zrekapitulovala MUDr. Aiglová.

Koronarograficky byla pacientka bez významné stenózy či restenózy. Echokardiografický nález ukázal těžkou koncentrickou hypertrofii myokardu, pokles systolické funkce levé komory (ejekční frakce 30–35 %) a také přítomnost diastolické dysfunkce II. stupně. Magnetickou rezonanci srdce nebylo možno provést pro inkompatibilní kardiostimulátor.

Byla indikována kostní scintigrafie s výraznou akumulací radiofarmaka v myokardu, provedena byla i endomyokardiální biopsie. Histologicky byla detekována depozice amyloidu v intersticiu myokardu a imunohistochemicky byl prokázán amyloid transthyretinového typu.

Z preventivní indikace byl pacientce proveden upgrade na biventrikulární kardioverter‑defibrilátor. S ohledem na celkový stav polymorbidní pacientky a na dobrou odpověď komor na stávající léčbu bylo rozhodnuto ponechat u ní fibrilaci síní jako permanentní vzhledem k zavedené rate control strategii.

„Je dobře známo, že u ATTR je popisována řada arytmií – fibrilace síní i převodní poruchy. Jejich management vyžaduje u těchto pacientů individuální přístup. Z naší kazuistiky však vyplývá i problém k zamyšlení – byla AV blokáda vyššího stupně u pacientky již před deseti lety jedním z prvních projevů amyloidózy?“ položila řečnickou otázku na závěr MUDr. Aiglová.

KOMENTÁŘ 3: Arytmické projevy amyloidní transthyretinové kardiomyopatie

MUDr. Miloš Kubánek, Ph.D., z Kliniky kardiologie IKEM, Praha, ve svém komentáři na výše uvedenou otázku MUDr. Aiglové bezprostředně zareagoval – ano, na problematiku ATTR je třeba myslet již u pacienta, který přijde s AV blokádou nebo fibrilací síní a má jen mírnou hypertrofii levé komory.

Prevalence arytmických komplikací je podle jeho sdělení u pacientů s ATTR poměrně dobře prozkoumána. V kohortě 108 jedinců s wt‑ATTR z Itálie a Španělska (Hartnett et al., J Am Coll Cardiol CardioOnc 2021) činil výskyt fibrilace síní ve všech formách 56 procent, AV blokáda I. stupně byla zachycena u 31 procent a II.–III. stupně u sedmi procent. Velmi časté byly i blokády levého (17 %) a pravého (15 %) raménka Tawarova.

„Když porovnáme jednotlivé pacienty se srdečními amyloidózami, ukazuje se, že nejvyšší prevalenci fibrilace síní mají ti s wt‑ATTR, následovaní AL amyloidózou. Nejnižší výskyt je mezi pacienty s hereditární formou ATTR,“ uvedl MUDr. Kubánek.

Zdůraznil, že u wild‑type formy trans­thy­re­ti­no­vé kardiomyopatie (ATTR‑CM) existuje vysoké tromboembolické riziko. V retrospektivní práci z University of Pittsburgh (Bukhari et al., Circulation 2021) mělo z 285 pacientů získanou formu ATTR‑CM 77 jedinců (27 %), z dalších analýz bylo vyloučeno osm pacientů s hereditární ATTR.

Fibrilace síní (anamnesticky či na klidovém EKG) byla přítomna u 68 (88 %) pacientů s ATTR‑CM, ale jen u 77 (39 %) pacientů s negativním scintigrafickým vyšetřením.

Incidence tromboembolismu byla vyšší u pacientů s ATTR‑CM a koexistující fibrilací síní oproti kontrolám se samotnou fibrilací síní (36,8 % vs. 19.5 %; HR = 2,03). Přitom míra využití antikoagulační léčby byla v obou skupinách podobná (96 vs. 93 %) a průměrné rizikové skóre CHA2DS2‑VASc bylo u pacientů s koexistující ATTR‑CM, a fibrilací síní dokonce nižší než v kontrolní skupině (4,7 vs. 5,4). Přítomnost wild‑type ATTR‑CM byla nezávislým prediktorem tromboembolismu (HR = 2.40) i po adjustaci na hodnotu skóre CHA2DS2‑VASc, sérový kreatinin či index objemu levé síně.

Dalším důležitým arytmickým typem ATTR je atrioventrikulární blokáda. Její výskyt v pokročilé formě byl sledován (Donnellan et al., Am J Cardiol 2020) v kohortě 369 pacientů s ATTR‑CM (wild‑type forma 70 %, hereditární 30 %), v době diagnózy ATTR‑CM mělo trvalý kardiostimulátor implantováno 9,5 procenta z nich.

Vstupně byla AV blokáda I. stupně přítomna u 49 procent pacientů se získanou a u 43 procent pacientů s hereditární formou onemocnění. V průběhu sledování (průměr 28 měsíců) byla dokumentována pokročilá AV blokáda u 12 procent pacientů s wild‑type formou a deseti procent pacientů s hereditární formou ATTR‑CM. „Zajímavým zjištěním bylo, že pokročilá AV blokáda nebyla asociována s mortalitou, ta měla vztah jen ke stadiu ATTR‑CM a k anamnéze ischemické choroby srdeční,“ uvedl MUDr. Kubánek.

Z guidelines ESC pro sledování pacientů s ATTR‑CM (Garcia‑Pavia et al., European Heart Journal 2021) zdůraznil důležitost pravidelné holterovské 24hodinové EKG monitorace k záchytu fibrilace síní a AV blokád. Mezi doporučovaná vyšetření u ATTR‑CM patří v půlročních intervalech EKG, krevní obraz, biochemie, NT‑proBNP, troponin, neurologické vyšetření u hereditární formy, 6minutový test chůze, volitelně Kansaský dotaznik kvality života, v ročních intervalech echokardiografie, popřípadě magnetická rezonance srdce, oční vyšetření u hereditární formy a také holterovské 24hodinové EKG monitorování. V evropských doporučeních (Garcia‑Pavia et al., European Heart Journal 2021) se dále uvádí, že hlavní arytmické komplikace (fibrilace síní a pokročilé atrioventrikulární blokády) se významně podílejí na morbiditě nemocných s trans­thy­re­ti­no­vou kardiomyopatií (především u formy wild‑type). Při záchytu fibrilace síní je zásadní zavedení antikoagulační léčby bez ohledu na hodnotu skóre CHA2DS2‑VASc. Antiarytmikem první volby je amiodaron, indikace implantace kardiostimulátorů a kardioverterů‑defibrilátorů odpovídá běžným doporučením. Vzhledem k frekventnímu rozvoji kompletní AV blokády a zhoršování systolické funkce levé komory při pravokomorové stimulaci má být v hraničních případech volena spíše stimulace biventrikulární než pravokomorová. Před uvažovanou kardioverzí pro fibrilaci síní by se měla u pacientů s ATTR‑CM provést jícnová echokardiografie, neboť u těchto pacientů byly poměrně frekventně zachyceny tromby v oušku levé síně i při adekvátní
antikoagulaci.