Digitální technologie v diagnostice a léčbě psoriázy
Otázka, jak se bude formovat management kompletního zvládání psoriázy pomocí dokonalejší vizualizace a analýzy dat, byla klíčovým tématem odborného sympozia podpořeného společností Novartis, které se konalo 13. června v Milánu v rámci 24. světového kongresu dermatologie (WCD). V této souvislosti byla diskutována role sekukinumabu, který, jak potvrzují klinické studie, účinně ovlivňuje léčbu napříč mnoha formami psoriázy.
Psoriáza (PsO) je onemocněním s mnohačetnou manifestací, které má značný dopad na kvalitu života pacientů. Perzistentní manifestace byť malého viditelného poškození může život nemocných zásadně ovlivnit, vede k pocitům izolace a studu. Až 84 procent pacientů s plakovou psoriázou se z těchto důvodů cítí diskriminováno a/nebo ponižováno. Na bolest a značné psychosociální dopady si stěžuje 93 procent pacientů trpících psoriázou nehtů. Toto postižení je navíc silným prediktorem psoriatické artritidy. Postižení pokožky hlavy a jeho doprovodné projevy – bolest, svědění, krvácení, rozpaky ovlivňují každodenní život až 97 procent pacientů s tímto postižením.
Jak v úvodu sympozia zopakoval prof. Kristian Reich, MD, PhD, University Clinic Hamburg‑Eppendorf, Německo, psoriáza zdaleka není jen onemocněním kůže. Její časté komorbidity, mezi něž patří psoriatická artritida a axiální spondylartritida, mohou navíc ovlivnit jednu nebo více ze šesti klinických domén definovaných dle GRAPPA. Ty zahrnují periferní a axiální postižení kloubů, entezitidy, daktylitidy, poškození kůže a postižení nehtů. Podle dat 2 042 pacientů z Corrona Psoriasis Registry celých 38 procent pacientů s PsO trpí psoriatickou artritidou (PsA), 38 procent postižením kštice, 34 procent plakovou (ložiskovou) psoriázou, 16 procent postižením nehtů a 11 procent palmoplantární psoriázou, která pro pacienty znamená bolest, problémy s chůzí a používáním rukou, vyšší míru disability a diskomfortu než u jiných forem psoriázy.
Psoriatická artritida může vést k poškození kloubů, deformitám, spinálním zánětům a funkční disabilitě. Včasná intervence dokáže zabránit permanentnímu poškození kloubů. Jde o nejčastější komplikaci psoriázy. Další častou komorbiditou (u 25–70 procent pacientů s PsA) je axiální a periferní artritida způsobující bolesti zad a ztuhlost. Každý aktivní zánětlivý proces je neviditelným nebezpečím psoriázy, patří sem však i řada dalších komorbidit, např. diabetes 2. typu, hypertenze a kardiovaskulární onemocnění.
Využití moderních technologií v boji s psoriázou
„Jako lékaři víme, co jsou to digitální technologie, ale je třeba, abychom se aktivně účastnili procesu jejich používání v každodenní praxi, diagnostice, při rozhodování o léčbě a komunikaci s pacienty,“ uvedl prof. Reich s tím, že používání moderních technologií bude stále běžnější, ale i důležitější a nezbytnější pro kvalitní odbornou praxi.
Počet randomizovaných klinických studií zaměřených na psoriázu rapidně narůstá. Jak uvedl prof. Richard GB Langley, MD, Dalhousie University, Halifax, Nové Skotsko, Kanada, jejich počet se rok od roku zvyšuje, jen od roku 2000 čítá každoročně několik stovek, např. v roce 2010 probíhalo na 450 studií. „Dnes existují tisíce studií, v nichž se lze rychle a přehledně orientovat právě pomocí moderních technologií. Ty nám pomáhají nejen s porozuměním konkrétní problematice, ale i v komunikaci,“ dodal.
Jak konkrétně tedy využít nových technologií ke zlepšení komunikace a k rychlejší práci s daty? Podle prof. Langleye to lze hned ve třech oblastech – dynamické prezentaci dat, využívání umělé inteligence a vizualizaci dat. Přítomným představil rychlého průvodce porozuměním datům na příkladu vizualizace individuálních odpovědí pacientů na léčbu nebo výsledků individuálního skóre PASI v průběhu pěti let léčby. „Při pohledu na tato data lze říci a ukázat pacientům, co mohou od léčby očekávat. S pomocí umělé inteligence dokážeme daleko víc. Přístroje za nás nebudou léčit naše pacienty, ale významně nám pomohou při diagnostice i při hledání optimální terapie,“ uvedl.
Důležité je však novým technologiím, programům a aplikacím porozumět. Prof. Reich se zaměřil na představení programu iDIVE zahrnujícího interaktivní vizualizaci onemocnění, která může být velkým přínosem zejména v komunikaci s pacientem. Lze volit konkrétní požadovaná data, např. výsledky studií, výsledky konkrétní léčby, různé diagnózy atd. „Zvolíme‑li např. studie, v nichž byl použit sekukinumab, vidíme výsledky PASI v čase. Velmi názorně můžeme sledovat potenciál léku, jaké jsou možnosti v čase, i to, jak působí na různé formy onemocnění. Zavede nás na zcela individuální úroveň, tedy jaký stupeň zlepšení lze u konkrétního pacienta očekávat po roce či dvou léčby. Můžeme se podívat na klinické příklady, které je vhodné ukázat i pacientům, aby měli představu o očekávaných výsledcích, za jak dlouho se dostaví, v jaké míře atd. Vizualizace je pro pacienty důležitým komponentem,“ uvedl prof. Reich.
Jak se přítomní shodli, tyto programy není obtížné naučit používat kolegy a s jejich pomocí pak např. ukazovat pacientům, co od léčby očekávat. Prostřednictvím těchto programů se lze zaměřit i na rozdílné oblasti těla, porovnávat účinnost různých léků např. na kůži, lze sledovat i komplexnost v různých doménách. Na otázku, zda možnosti vyžívání takovýchto technik a zobrazení individuálních dat mohou přispět k rozhodování se v klinické praxi, odpovědělo kladně 68 procent přítomných (záporně 14 procent). Jak prof. Reich zdůraznil, u diagnóz, jako je psoriáza, je takováto vizualizace velkým pomocníkem zejména z mezioborového hlediska.
Kompletní léčba sekukinumabem
Sekukinumab se stal předmětem řady klinických studií sledujících nejrůznější aspekty jeho účinku, např. ve vztahu k psoriáze kštice (studie SCALP), palmoplantární psoriáze (GESTURE), psoriáze nehtů (TRANSFIGURE), postulární psoriáze (2PRECISE), psoriatické artritidě (FUTURE 1–5), ankylozující spondylitidě (MEASURE 1–4) nebo kardiovaskulárnímu riziku (CARIMA). Další řada studií se zabývá tímto lékem ve vztahu např. ke kvalitě života, svědění, flexibilnímu dávkování, včasnosti léčby atd.
Sekukinumab (Cosentyx) poskytuje podle výsledků řady studií rychlou a trvalou účinnou léčbu mnohočetné manifestace psoriázy, studie prokázaly inhibici strukturálního poškození kloubů a signifikantní zlepšení kvality života léčených pacientů. Podle dat studie CLEAR se 80 procent nemocných zcela nebo téměř zbavilo kožních projevů onemocnění (v 16. týdnu 79 procent, po roce léčby 76 procent při podávání sekukinumabu 300 mg vs. ustekinumab 58 procent, po roce 61 procent). U 50 procent pacientů došlo ke zlepšení skóre PASI již ve třetím týdnu léčby, ve třetím měsíci léčby sekukinumabem 300 mg došlo k výraznému poklesu svědění a bolesti.
Studie GESTURE sledovala 205 pacientů s palmoplantární psoriázou léčených sekukinumabem v dávce 300 mg, 150 mg nebo placebem. Primárním sledovaným parametrem bylo dosažení skóre ppIGA (Palmoplantar Investigator’s Global Assessment) o hodnotě 0 nebo 1 (žádné nebo pouze minimálně viditelné onemocnění). Toho bylo po 16 týdnech léčby dosaženo u téměř 40 procent pacientů léčených sekukinumabem (vs. placebo 1,5 %), po 2,5 letech terapie téměř u 60 procent pacientů.
Analýza dat prodloužené studie SCULPTURE ukázala, že téměř ve 100 procentech přetrval pokrok ve zlepšení skóre PASI dosažený v 52. týdnu léčby dalších pět let. Studie TRANSFIGURE potvrdila více než 70procentní zlepšení v léčbě psoriázy nehtů po 2,5 letech léčby (po 16. týdnu se skóre NAPSI zlepšilo u 45 procent pacientů užívajících sekukinumab 300 mg). Díky léčbě došlo ke značnému zlepšení diskomfortu a bolesti u pacientů s tímto onemocněním. I u pacientů s entezitidou a daktylitidou dosahuje léčba sekukinumabem podle provedených studií úplného vymizení příznaků u téměř 80 procent nemocných, navíc má příznivý profil dlouhodobé bezpečnosti.
„Při práci s těmito aplikacemi si uvědomíme, jak obrovské množství dat bylo shromážděno. Jsou zde tedy dvě otázky: jak můžeme využít tyto technologie pro léčbu našich pacientů, pro které často bývá těžké pochopit, co jim vysvětlujeme. Když ale využijeme technické podpory, jako je např. vizualizace, je to rázem mnohem snazší. Druhou otázkou je kvalita dat, tedy nakolik si jimi můžeme být jisti a spolehnout se na ně,“ uvedl prof. Reich.
Zaostřeno na psoriatickou artritidu
Jak se diskutující shodli, nové technologie hrají důležitou roli právě u psoriázy, kde mohou dermatologům pomoci např. s diagnostikou psoriatické artritidy. Na to, jak dermatologům nebo revmatologům může umělá inteligence pomoci lépe pochopit mnohočetnost forem psoriázy, se zaměřila dr. Alice Gottliebová, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA.
„Psoriatická artritida patří k nejčastějším komorbiditám pacientů s psoriázou. Celosvětově její prevalence dosahuje 133 případů na 100 000 obyvatel. Více než 90 procent pacientů s PsA má zkušenost s kožními lézemi a 80 procent trpí psoriázou nehtů. Mezi pacienty s psoriázou dosahuje prevalence psoriatické artritidy 30 procent. Psoriatické léze na skalpu, nehtech a dalších specifických oblastech jsou přitom spojeny s vysokým rizikem vzniku PsA,“ uvedla.
PsA může nepříznivě ovlivnit kvalitu života, vedle nejčastější bolesti jsou kožní problémy hned na druhém místě. I proto jsou to právě dermatologové, kdo se s tímto onemocněním setkávají jako první, a je důležité, aby i při podezření na tuto diagnózu okamžitě reagovali a minimálně pacienta odeslali k revmatologovi. Jak dr. Gottliebová připomněla, časná PsA se může prezentovat i jako entezitida. Podle výsledků dvou různých analýz trpělo mezi pacienty s PsA 27–35 procent entezitidou. Běžnou lokalizací bývá Achillova šlacha, úpon šlachy čtyřhlavého stehenního svalu, distální část lig. patellae, proximální část lig. patellae a plantární fascie.
Jak lékařka vysvětlila, zkratka PsA slouží i jako pomůcka (pain, stiffness, axial/spine involvement). Pokud jsou u pacienta s PsO přítomny dva z uvedených symptomů, měl by být proveden screening na PsA. Pro tento screening je doporučena aplikace GRAPPA a pro PsA diagnostiku CASPAR (ClASsification Criteria for Psoriatic Arthritis), vyhodnocující pět kategorií u pacientů se zánětlivým onemocněním (kloubů, páteře, šlach a vazů). „Máme‑li podezření na PsA, proveďme včas diagnostiku, pošleme pacienta ke specialistovi a začněme hned léčit. Máme již k dispozici čtyři inhibitory TNF, z nichž některé léčí nejen psoriázu, ale i PsA, zastavují progresi onemocnění a zlepšují kvalitu života našich pacientů,“ uzavřela dr. Gottliebová, která se před zahájením prezentace přítomných v sále zeptala, jak často provádějí screening PsA u svých pacientů s PsO. Po přednášce svoji otázku s orientací do budoucnosti zopakovala.
Názorný příklad 3D vizualizace v případě PsA představil dr. Joseph Merola, Harvard Medical School, Birgham and Women’s Hospital. Používání interaktivních programů, které obsahují data týkající se manifestace onemocnění, jeho různé formy, strukturálního postižení, poškození kloubů, závažnosti onemocnění a mnoho dalších kategorií informací, jež mohou dermatologům významně usnadnit nejen diagnostiku a léčbu, ale i komunikaci s pacientem, podle něho znamená další obrovský posun v personalizované medicíně.
Data z reálné praxe – posílení evidence z klinických studií
„Dnes máme k dispozici obrovské množství dat, ale víme, jak se v nich orientovat?“ zeptal se prof. Langley, podle něhož je např. podstatné uvědomit si rozdíly mezi daty z klinických studií a údaji získanými z reálné praxe. „Populace běžně zahrnuje příliš mnoho individualit vhodných pro studii, takže si investigátor často vybírá jen omezený vzorek, s nímž pracuje. Dobře vybraná skupina má obsahovat většinu informací o parametrech určité populace a poměr mezi vzorkem populace musí být takový, aby umožnoval vyhodnocení pravdivých závěrů pro populaci daného vzorku,“ vysvětlil prof. Langley s tím, že jak data z klinických studií (RCT), tak i reálná data z praxe (RWE) jsou nezbytná pro pochopení účinnosti a bezpečnosti léčby v klinické praxi (viz tabulku).
Při pohledu na data z RWE i RCT je třeba si položit základní otázku týkající se dosavadní zkušenosti s biologickou léčbou. Odpověď lze najít např. v randomizované studii SIGNATURE, sledující účinnost a bezpečnost léčby sekukinumabem u pacientů dosud obtížně léčitelných a u těch, u nichž selhala anti‑TNF terapie. Pacienti byli rozděleni do tří skupin, na ty, u nichž selhala primární léčba před použitím první anti‑TNF terapie, ty bez adekvátní odpovědi na sekundární léčbu anti‑TNF terapií a konečně ty, u nichž selhala minimálně jedna anti‑TNF terapie. Podle výsledků skóre PASI 75 dosáhlo po dvanácti týdnech léčby sekukinumabem 300 mg (150 mg) 65,3 procenta léčených (p < 0,0001) (44,3 % při dávce 150 mg sekukinumabu), 41,5 procenta pacientů (20 %) dokonce dosáhlo PASI 90.
Jak však prof. Langley upozornil, při srovnávání dat z klinických studií a RWE existuje řada úskalí. K těm nejpodstatnějším patří vedle zmíněné předchozí zkušenosti s biologickou léčbou i zařazovací kritéria do studií, komorbidity a léčebný plán. RWE studie mají obecně více pacientů se zkušeností s biologickou léčbou, důsledkem čehož může být výsledek ovlivněn, protože tito pacienti mají tendenci k nižší odpovědi na léčbu. Pacienti v RCT mají striktní vstupní kritéria, která musejí splňovat, na rozdíl od RWE, kde je populace více heterogenní. S tím souvisí např. to, že populace méně závažně nemocných pacientů má tendenci dosahovat nižší míry odpovědi na léčbu. Navíc pacienti s komorbiditami jsou z klinických studií často předem vyloučeni, avšak do RWE se běžně zařazují. To může v praxi výsledky studie ovlivnit, protože odpověď na léčbu je u pacientů s komorbiditami nižší. Dalším, nikoli nepodstatným rozdílem je skutečnost, že RWE studie nemají na rozdíl od RCT striktně stanovený léčebný plán. V důsledku toho pacienti v RWE studiích nemusejí mít kontinuální podávání medikace, což také může vést k nižší odpovědi na léčbu. I například adherence je výrazně lepší v klinických studiích, než je tomu v běžné praxi.
Jak se přítomní shodli, používání umělé inteligence usnadní nejen vyhledávání dat, ale v běžné praxi pomůže značně urychlit a zpřesnit diagnostiku a léčbu řady onemocnění a zlepší mezioborovou spolupráci. Moderní technologie by se tedy měly začít stávat nedílnou součástí personalizovaného přístupu a precizní medicíny.
Zdroj: MT