Diskuse: Management abnormálního děložního krvácení
Klinická praxe
Dr. Santoro: S jakými problémy spojenými s menoragií se setkáváte ve své praxi?
Dr. Minkin: V současné době vídávám daleko více mladých žen okolo 20 až 30 let s menoragií, než přicházelo do ordinace před nějakými 26 lety, kdy jsem začínal.
Dr. Ling: Často se setkávám s tím, že u těchto pacientek není menoragie dostatečně zdokumentována, zvláště u pacientek poslaných jinými gynekology. Měli bychom uvážit, jak anamnézu menstruačního krvácení dokumentovat.
Dr. Corson: Podle definice je menoragie menstruační krvácení silnější než 80 ml za periodu. Pro průměrnou ženu je velmi obtížné odhadnout sílu menstruačního krvácení, když nemá k dispozici možnost srovnání. Přivítal bych proto studii, která by hodnotila sílu menstruačního krvácení. Třetina žen vám řekne, že jejich menstruace je normální, a přitom ve skutečnosti spadají do kategorie menoragie. Druhá třetina hodnotí menstruaci jako velmi silnou, a přitom tomu tak podle platné definice není. Průměrný objem menstruační krve je 35 až 40 ml za jedno menstruační období.
Dr. Issacson: Velmi důležité je, jak pacientka vnímá sílu své menstruace. Musíme se více zaměřit na sociální anamnézu pacientky, pokládat otázky typu: „Ovlivňuje menstruační krvácení váš životní styl? Přinutí vás menstruační krvácení zůstat jeden až dva dny měsíčně doma? Trpíte silným krvácením, které vás obtěžuje v práci?“ Ženy, jejichž menstruační krvácení je silnější než 80 ml, jsou většinou anemické. Avšak většina pacientek stěžujících si na nadměrné menstruační krvácení anémií netrpí. Ženy přicházejí proto, že menstruace negativně ovlivňuje jejich život.
Dr. Santoro: Pokud jsme se v minulosti rozhodovali, zda provést kyretáž či hysterektomii, potřebovali jsme si potvrdit, jestli je žena anemická. V dnešní době, kdy jsou dostupné jednodušší a méně rizikové metody léčby silného menstruačního krvácení, se anémie stala méně důležitým kritériem pro intervenci. Je zajímavé, že data z jedné britské studie ukazují velmi slabou korelaci mezi odhadem síly ženina krvácení a jejím krevním obrazem.
Dr. Ling: Mnoho mých pacientek daleko více frustruje fakt, že nevědí, kdy budou mít další menstruaci, než vlastní síla menstruačního krvácení. Pokud žena neví, kdy bude mít další menstruaci, jsem nucen stanovit diagnózu anovulace.
Dr. Corson: Stále více a více žen si přeje redukovat jak sílu menstruačního krvácení, tak i jejich frekvenci. Nyní tedy předepisujeme takovou perorální kontracepci, při níž žena menstruuje jednou za tři měsíce. Tento trend bude pravděpodobně pokračovat a zřejmě i narůstat.
Dr. Ling: Používání perorální kontracepce k prodlužování menstruačních period může mít kulturní či regionální omezení. Sám pocházím z Jihu, kde pacientky nejsou příliš šťastné, pokud redukuji frekvenci jejich menstruací. Říkají, že se cítí být zdravější, pokud mají pravidelnou menstruaci.
Paní Battaglino: To je dobrá poznámka. Jeden náš průzkum ukazuje, že až 80 % žen s menoragií, u nichž se pomocí léčby podařilo snížit sílu menstruačního krvácení, považovalo terapii za úspěšnou. Přály si však pravidelné měsíční krvácení, zejména pokud byly v reprodukčním věku. Mnohé z nich pociťují vynechání či úplnou absenci menstruace jako známku přechodu.
Dr. Minkin: Musíme znát kulturní zázemí pacientek a zjistit, jaká jsou jejich přání a znalosti. Například pokud ženě vyhovuje menstruovat jednou za tři měsíce, můžeme jí to poskytnout. Pokud s pacientkou probíráme možnosti léčby menoragie, musíme upozornit na případnou amenoreu u dané léčby a zjistit, zda je s tím pacientka srozuměna (viz „Amenorea: pro a proti“).
Dr. Corson: Při zjišťování anamnézy by se měl lékař zaměřit také na to, zda žena neužívá nějaké další léky či vitaminy a potravinové doplňky. Mnoho lidí nepovažuje tyto produkty za medikamenty. Musíme být opatrní zejména u žen užívajících warfarin. Začne-li žena sama užívat nějaký další lék či produkt, může to ovlivnit její metabolismus natolik, že dojde k silnému krvácení, které je „řešeno“ akutní ablací či hysterektomií.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
Abnormální děložní krvácení je denním problémem všech gynekologů. Každý má své postupy a diagnosticko- terapeutické algoritmy. Přesto je zajímavé sledovat diskusi a názory na tuto problematiku z pohledu amerických gynekologů a mezi řádky i jejich problémy s pojišťovnictvím a úhradovým systémem. Abnormální krvácení dokáže u řady žen výrazně snížit kvalitu jejich života. Pravdou je, že objektivní stanovení intenzity a závažnosti krvácení je v řadě případů obtížné a základním vodítkem je individuální vnímání obtížnosti krvácení. Prvním krokem je vyhodnocení subjektivních anamnestických údajů se zaměřením na intenzitu krvácení, délku a nepravidelnosti. Anamnestický údaj intenzity však ztěžují moderní, vysoce absorpční vložky. Relativně přesnějším údajem je krevní obraz. Bohužel většina žen, které „silné“, „dlouhé“ nebo „nepravidelné“ krvácení obtěžuje, dokáže ztráty kompenzovat a nejeví výraznější známky anemizace. Myslím, že základní algoritmus naší rozvahy musí vycházet z věku ženy, anamnézy (léky, antikoagulační léčba, poruchy koagulace i anamnestické). Po gynekologickém vyšetření a pečlivém vyšetření cervixu je v našich podmínkách standardem provedení vaginální sonografie. Kvalita přístroje je poměrně důležitým faktorem, a tak by všechny nejasné nálezy měly být konzultovány se specialistou, který disponuje i vyšší kategorií ultrazvuku. U žen do 40 let je dalším krokem vyloučení těhotenství. Je bohužel realitou, že řada žen po 40. roce je dlouhodobě hormonálně léčena bez provedené kvalitní vaginální sonografie. Osobně nepovažuji SIS – sonografii s tekutým mediem – za perspektivní metodu. Základní diagnostickou metodou je dnes díky zdokonalení optiky a miniaturizaci hysteroskopie a její rozvoj v našich podmínkách je zcela správný. Nejčastější diagnózou u žen s menoragií po 40. roce věku je polyp, submukózně lokalizovaný myom.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2006, strana 6
Zdroj: