Diuretika, akutní poškození ledvin a hemofiltrace: léčit pacienta, ne diurézu

Používání kličkových diuretik u akutního poškození ledvin (AKI) je velmi častou léčebnou intervencí, indikovanou z důvodu současného objemového přetížení, ve snaze zvrátit prognosticky méně příznivé oliguricko-anurické selhání do neoligurického či omezením reabsorpce solutů snížit metabolické nároky renálních tubulárních buněk a udržením průtoku moči omezit případnou intratubulární obstrukci. Uvedená zdůvodnění a frekventní rutinní používání diuretik u AKI (67 % intenzivistů a nefro­logů dle Bagshawa et al., 2007) jsou však v protikladu k výsledkům klinických studií a jejich metaanalýz: s výjimkou tekutinového přetížení nemají kličková diuretika žádnou úlohu v prevenci AKI a v léčbě oligurie (Venkataraman, 2008; Karajala et al, 2008). Podobně neexistují důkazy dokládající schopnost diuretik urychlit­ zotavení ledvin z AKI. Přesto se na řadě pracovišť (34 % dle Bagshawa et al., 2007) furosemid s tímto cílem podává. Odpověď na přetrvávající nejasnosti ohledně přínosu furosemidu pacientům v době reparace ledvinných funkcí se snažila najít komentovaná studie van der Voorta a spoluautorů.

V této monocentrické, dvojitě slepé studii bylo 71 kriticky nemocných s AKI, u nichž byla ukončena kontinuální veno-venózní­ hemofiltrace (CVVH), randomizováno do dvou skupin: skupina, ve které byl po ukončení CVVH podáván kontinuálně furosemid (0,5 mg/kg/h), byla porovnána se skupinou pacientů, kteří po ukončení CVVH dostali placebo. Studijní medikace byla ukončena, pokud clearance kreatininu dosáhla > 30 ml/min, a naopak pokračovala do potřeby nové náhrady funkce ledvin (definováno jedním z následujících kritérií: sérová koncentrace urey > 40 mmol/l, tekutinové přetížení s PaO₂/FiO₂ < 150 s rtg známkami městnání, sérové kalium > 6 mmol/l, metabolická acidóza s bikarbonáty < 15 mmol/l). Po ukončení další CVVH se postupovalo dle stejného protokolu do doby reparace renálních funkcí nebo překladu na nefrologické oddělení v případě potřeby intermitentních procedur. Primárním cílem studie byla reparace renálních funkcí (definována jako clearance kreatininu > 30 ml/min nebo stabilní sérový kreatinin po dobu nejméně tří dnů, pokud byla clearance kreatininu < 30 ml/min) a dlouhodobá závislost na hemodialýze. Výsledkem studie bylo, že ve srovnání s placebovou skupinou furosemid neurychlil obnovení renálních funkcí, ani nezvýšil počet pacientů, u nichž došlo k resoluci AKI. Naopak, kromě očekávaného zvýšení exkrece sodíku a diurézy bylo podávání furosemidu spojeno s trendem k nižší frekvenci předdefinového obnovení renálních funkcí (92 % furosemid vs. 100 % placebo).

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D.

Výsledky studie nejsou z pohledu farmakologického účinku furosemidu překvapením. Kličková diuretika inhibují ve vzestupném raménku Henleovy kličky reabsorpci sodíku a sekundárně vody, bez ovlivnění glomerulární filtrace. Vzhledem k absenci důkazů o schopnosti furosemidu ovlivnit produkci růstových faktorů, které by mohly stimulovat obnovu tubulárních buněk, nelze zásadní přínos kličkových diuretik pro urychlení zotavení z AKI předpokládat. Studie má i své metodologické nedostatky. Mezi hlavní patří malý počet nemocných, který vysvětluje i nerovnováhu v základní charakteristice obou skupin – pacienti ve skupině s furosemidem měli vyšší skóre SOFA (tj. větší tíži akutního onemocnění) a byli starší. Přesto je nepravděpodobné, vzhledem k absenci zlepšení v jakémkoli z předdefinovaných cílů studie, že event. prospěch z léčby furosemidem u této populace kriticky nemocných byl přehlédnut. Jaké závěry pro klinickou praxi lze z této studie odvodit? Vysoce kvalitní data v problematice diuretik u AKI (v nefroprotekci, léčbě či zotavení) chybějí. Přesto je komentovaná studie první, která sledovala vliv furosemidu na renální funkce u nemocných po ukončení kontinuální hemofiltrace v době reparace AKI u kriticky nemocných. Její výsledky konvenují s dosavadními poznatky: u pacientů s AKI je používání furosemidu ospravedlnitelné pouze v případě kontroly volémie. Jeho používání by však nemělo oddálit včasné zahájení adekvátní náhrady funkce ledvin. Furosemid nelze indikovat s cílem urychlit zotavení z AKI. Vždy je na prvním místě léčit pacienta, nikoli diurézu. Literatura Bagshaw SM, Bagshaw SM, Delaney A, et al. Diuretics in the management of acute kidney injury: a multinational survey. Contrib Nephrol 2007;156:236–49. Karajala V, Mansour W, Kellum JA. Diuretics in acute kidney injury. Minerva Anestesiol 2008;74:1–7. Venkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med 2008;36(4 Suppl):S166–171.

Zdroj: