Divertikulární onemocnění: diagnostika a léčba
Divertikulárním onemocněním rozumíme symptomatický či asymptomatický stav definovaný přítomností výchlipek (divertiklů) v tračníku. Riziko jejich tvorby zvyšuje strava s nízkým obsahem vlákniny a nedostatek tělesné aktivity. Předpokládá se, že přibližně u 85 % nemocných se přítomnost divertiklů nikdy neprojeví. Symptomatické onemocnění nekomplikované zánětem lze per exclusionem diagnostikovat pouze za pomoci kolonoskopie, neboť divertikly není možno rozlišit pomocí zobrazovacích vyšetření. Zvýšená konzumace vlákniny může zabránit vývoji klinických příznaků onemocnění nebo vést k ústupu příznaků u osob bez projevů zánětu. V případě zánětu je na místě vyšetření výpočetní tomografií. Antibiotika první volby pro léčbu divertikulitidy mají účinně působit proti anaerobním bakteriím a gram−negativním tyčkám. O tom, zda bude léčba probíhat za hospitalizace nebo při ambulantním sledování, rozhoduje celkový stav nemocného a jeho schopnost perorálního příjmu. Konzultace chirurga je indikována tehdy, pokud onemocnění neustupuje při konzervativní léčbě nebo dostavují−li se jeho opakované recidivy, konzervativně hůře zvladatelné a spojené s vyšší úmrtností. Urgentní chirurgické vyšetření je nutné při známkách tvorby abscesu, píštěle, při střevní obstrukci nebo otevřené perforaci střeva.
Divertikulární onemocnění zahrnuje široké spektrum patologických stavů, jejichž společným jmenovatelem je novotvorba divertiklů v tračníku. Protože se téměř výlučně vyskytuje v rozvinutých zemích, bývá rovněž označováno jako „onemocnění západní civilizace“. Získané divertikly se tvoří v místech, kde je stěna tračníku relativně oslabena průchodem tepen (vasa recta) její svalovinou ke sliznici a podslizniční vrstvě. Obyčejně se divertikly vyskytují ve velkém množství. Každý z nich běžně dosahuje průměru 5 až 10 mm, ovšem u některých průměr překročí i 20 mm. Nejčastěji nacházíme divertikly v oblasti sigmoidea, ovšem mohou se objevit kdekoli v tlustém střevu, přičemž jejich pravostranný výskyt je obvyklejší u Asiatů a u pacientů mladších než 60 let. U vegetariánů a dalších osob pojídajících velká množství vlákniny se divertikly tvoří méně často. Patogenetické mechanismy vzniku divertikulárního onemocnění sice nejsou ani zdaleka uspokojivě objasněny, ovšem jistě souvisejí se složitými vztahy mezi strukturou stěny tračníku, střevní motilitou, složením stravy a genetickými faktory. Skutečnou prevalenci divertikulózy neznáme, nicméně podle jedné rozsáhlé observační studie5 zahrnující 9 086 po sobě následujících pacientů z nejrůznějších důvodů indikovaných ke kolonoskopii dosahovala celková prevalence tohoto onemocnění 27 % a narůstala s věkem. Studie prováděné v 70. letech 20. století naznačují, že mnohočetné divertikly lze nalézt až u 60 % osob nad 80 let, aniž byl zaznamenán výrazný rozdíl mezi jejich výskytem u mužů a u žen. Předpokládá se, že u 80–85 % nemocných se divertikulární onemocnění nikdy neprojeví. Tři čtvrtiny ze zbývajících 15–20 % pacientů se symptomatickou divertikulózou trpí kolikovitými bolestmi břicha, ale nemají projevy zánětu. Zbývající čtvrtina (tj. přibližně 5 % všech osob s divertikulózou) vyvine divertikulitidu, která bývá v malém počtu případů komplikována tvorbou abscesů, píštělí, střevní obstrukcí nebo krvácením. Různé divertikulární syndromy porovnává tabulka 1. Divertikulóza
Divertikulóza je anatomická diagnóza vypovídající o přítomnosti jednoho či více divertiklů. Nekomplikovaná asymptomatická divertikulóza bývá zjištěna náhodně a nevyžaduje další vyšetřování. Konsensuální směrnice6 v těchto případech doporučují dietu s vysokým obsahem vlákniny, která má zabránit rozvoji symptomatického divertikulárního onemocnění, ovšem tuto strategii nepodporují ani nezavrhují žádné randomizované ověřované studie.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Jan Zavoral, Ph.D.
Divertikulóza tlustého střeva představuje pro svou vysokou incidenci zdravotní problém, s nímž se zdaleka nesetkáváme pouze v ambulanci gastroenterologa. Toto civilizační onemocnění postihuje přibližně 60 % naší populace starší 80 let, v mladším věku se vyskytuje s menší frekvencí. Přesto u osob mezi 40. a 60. rokem života, tedy v produktivním věku, je její prevalence až 30%. Uvedená epidemiologická data, spolu se skutečností, že za hlavní rizikový faktor považujeme kromě věku také stravovací návyky, zejména stravu chudou na vlákninu, posunují toto civilizační onemocnění do popředí úvah lékaře v rámci diferenciální diagnostiky kolorektálního karcinomu. Zde otištěný překlad článku H. Salzmanové a D. Lillieho představuje přehledný diagnostický a terapeutický algoritmus v USA a jen s minimálními diferencemi doporučovaný i u nás. Je srozumitelný, zaměřený na lékaře v praxi, nezatěžuje čtenáře patofyziologickými podrobnostmi. Divertikulóza – tedy prostá přítomnost divertiklů v tračníku – je nekomplikovanou formou divertikulární choroby, s níž se v praxi setkáváme přibližně v 80 % případů. Probíhá zpravidla asymptomaticky a bývá diagnostikována náhodně, často při endoskopickém či irigografickém vyšetření tračníku z jiných indikací. Asi v 16 % se jako první symptom divertikulózy objeví krvácení z konečníku nebo chronická anemizace; pak je diagnóza stanovena v rámci vyšetření k vyloučení karcinomu tlustého střeva. Nevyžaduje žádnou specifickou léčbu ani dispenzarizaci gastroenterologem; pacientům doporučujeme úpravu dietního režimu, především zvýšení podílu nevstřebatelné vlákniny ve stravě.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 10/2005, strana 38
Zdroj: