Dlouho neléčená alergie na roztoče

Pacient V. K. se dostavil k alergologickému vyšetření poprvé ve svých čtrnácti letech. Obtíže s dýchacími cestami u něho v té době trvaly už dva roky, ale nebyly trvalé, vyskytovaly se zpočátku jen občas, takže jim nevěnoval pozornost. Na žádost rodičů byl dětským lékařem v posledním roce osvobozen od náročnějších úkonů při tělesné výchově, a protože nebyl příliš sportovní typ, svůj stav podle vlastního vyjádření vnímal jako „normální rýmu a netrénovanost“. Většinu volného času stejně trávil u počítače, pohybu se vyhýbal. V posledních měsících ale došlo ke zhoršení. Prakticky trvale během dne musel používat kapesník, pokašlával a při jakékoli fyzické zátěži měl pocit, že nestačí s dechem. Ještě víc mu vadila únava a nesoustředěnost, v noci se pořádně nevyspal. Rozhodl se tedy k radikálnějšímu kroku a navštívil lékaře.

Anamnéza odevzdanosti

V kojeneckém věku měl V. K. několik měsíců výsevy svědivého exantému, který ustoupil, když matka začala užívat speciální prací prášky pro kojence. V dospělém věku se velmi zřídka objevoval ekzém, spíše nadměrně suchá kůže, a to pouze na prstech rukou.

Během předškolního a školního věku trpěl častější rýmou a opakovaně byl léčen pro záněty středouší. Celková nemocnost nebyla ale ve srovnání s jinými dětmi vysoká a podezření na alergii v dětství nikdy nebylo vysloveno. Později bylo vyšetřeno IgE v séru, jeho koncentrace byla v normě. Otec pacienta je alergik a trpí sezonní alergickou rýmou, polinózou s mírnými projevy, bez astmatu.

Při zpětném hodnocení zdravotního stavu si chlapec a jeho rodiče uvědomili, že asi od dvanácti let trpěl na častější rýmu a občas suše pokašlával. Katary dýchacích cest se paradoxně objevovaly spíše v letních měsících, které nejsou pro infekce dýchacích cest příliš typické. Rodina pomýšlela na pylovou alergii, kterou znala od otce, ale pobyt v přírodě evidentně problémy nevyvolával. Při rozboru situace se ukázalo, že potíže jsou vázány spíše na prostředí interiérů – ke zhoršení docházelo nejen v letních měsících, ale i v průběhu školního roku, vždy, když rodina trávila víkend na návštěvě ve venkovském domě u babičky. Chlapec tam pravidelně jezdil i na delší pobyt o prázdninách. Od dětství si zvykl, že „u babičky se bez kapesníku nemůže ani hnout“.

Prostředí u babičky není závadné hygienicky, ani z pohledu alergologa. Jedná se o starší rodinný domek, suchý, v bytě nebyla nikdy chována zvířata, pouze venku žije pes, který zřejmě u chlapce žádné obtíže nevyvolává ani při přímém kontaktu. Rodina má v domě vyhrazený pokoj, který se běžně neužívá, je málo větrán a je zařízen starším nábytkem. Nikdo v rodině nekouří.

Ke zhoršení stavu, které nakonec vedlo k vyšetření, nedošlo tam, ale v listopadu, po prodělané infekční bronchopneumonii. Po adekvátním zaléčení antibiotikem a odeznění akutních příznaků se chlapcův stav ani za dva měsíce nevrátil k normálu. Přetrvávalo dráždivé pokašlávání a vodnatá rýma se sníženou průchodností nosu. V noci se budil pro úplné ucpání obou nosních průduchů. Zadýchával se i při stoupání do schodů nebo rychlé chůzi.

Identifikace příčin obtíží

ORL vyšetření ukázalo prosáklou likvidní sliznici se známkami hyperplazie v obou maxilárních dutinách, tedy nález svědčící pro chronickou alergickou rýmu.

TRN vyšetření zaznamenalo objektivní nález v normě, dýchání pacienta bylo sklípkové, čisté, spirometrie bez ventilační poruchy, RTG plic mělo normální nález.

Alergologické vyšetření vneslo do situace jasno: v kožních testech základní řadou inhalačních alergenů se prokázala monovalentní přecitlivělost na roztoče (Dermatophagoides farinae a Dermatofagoides pteronyssinus). Alergie byla potvrzena vyšetřením IgE protilátek: specif. IgE D. farinae: 6,4 UI/ml, D. pteronyssinus: 8,1 IU/ml

(norma je do 0,35), celková koncentrace IgE v séru byla v normě a stejně jako ostatní laboratorní nález (včetně počtu eozinofilů a ECP). Spirometrie naměřila normální hodnoty výdechových rychlostí (FEV₁ 92 % n. h.). Byl proveden bronchodilatační test salbutamolem s pozitivním výsledkem (nárůst FEV₁ o 16 %).

Závěr vyšetření zněl: Alergie na roztoče. Alergická rýma persistující, těžká. Bronchiální astma druhého stupně.

Návrh léčebného plánu

Pacientovi byl doporučen bezprašný režim, především výměna zařízení a lůžkovin na venkově, kam stále jezdí, a příslušné úpravy v domácím prostředí.

Medikamentózní léčbu jsme zahájili topickým nosním steroidem, antileukotrienem a inhalačním bronchodilatanciem podle potřeby. Vzhledem k monovalentní výrazné alergii na roztoče s prokázanou závislostí obtíží na prostředí s předpokládaným vyšším výskytem roztočů (starší, peřím plněné lůžkoviny, pouze občas obývané prostory se starším čalouněným nábytkem a kobercem) byla zahájena léčba specifickou alergenovou imunoterapií depotním roztočovým alergenem.

Průběh onemocnění po zahájení terapie

Pacient dobře toleroval depotní subkutánní alergenovou imunoterapii, léčba probíhala bez komplikací a byla úspěšně dokončena po třech letech aplikace udržovací dávky.

Do dvou týdnů po zahájení farmakoterapie došlo k výraznému subjektivnímu zlepšení a pacient byl při udržovací terapii bez obtíží a bez jakýchkoli omezení. Vzhledem k trvalé zátěži alergeny, které nelze v prostředí zcela eliminovat, nebylo doporučeno úplné ukončení medikamentózní léčby. Po druhém roce léčby při trvalé kontrole rýmy i astmatu  byla ponechána soustavná monoterapie antileukotrienem, který se v tomto případě velmi osvědčil, se zajištěním inhalačním, krátkodobě působícím beta-2 mimetikem (v posledních třech letech tento lék nemusel pacient nikdy užít). Při zvýšené zátěži roztočovými alergeny  jsme doporučili přidat antihistaminikum s imunomodulačním účinkem.

V současné době je pacient zcela bez obtíží a bez jakéhokoli omezení v běžných činnostech včetně sportu. Vzhledem k opakovaným výborným hodnotám spirometrie jsme uvažovali o vynechání antiastmatické terapie za předpokladu pravidelného sledování (pravděpodobnější bude nutnost soustavné léčby antihistaminikem, a to podle stavu při pravidelných kontrolách).

Alergie na roztoče je častým problémem

Popsaný průběh patří ke zcela běžným, nepříliš složitým případům řešeným v alergologické ordinaci. Chronickou alergickou rýmou trpí asi pětina populace a přecitlivělost na roztoče je její druhou nejčastější příčinou (po alergii na pyl). Musíme na ni proto pomýšlet vždy při celoročním výskytu nosních obtíží, zvláště u mladých lidí. Asi u třetiny pacientů se postupně k rýmě přidávají i projevy bronchiální hyperreaktivity a bronchiální astma – přesně jako u našeho pacienta. Ovšem pozor! Vazba na prašné prostředí, která zde byla od počátku celkem zřejmá, nemusí být u všech pacientů vůbec markantní.

Na základě výše popsané kasuistiky je možné upozornit na některé problémy, s nimiž se v běžné praxi neustále potýkáme a které někdy vedou k průtahům a k rozvoji zbytečných komplikací. Jedná se zejména o tyto skutečnosti:

1) dlouhodobá tolerance obtíží chlapcem i rodinou, a to i v míře, která dítě zatěžovala a omezovala;

2) neprovedení včasného ORL a alergologického vyšetření u dítěte s pozitivní osobní i rodinnou alergologickou anamnézou a dlouhodobými obtížemi;

3) vyloučení alergie při absenci eozinofilie a zvýšené koncentrace celkového IgE (bylo vyšetřeno už u praktického lékaře v minulosti);

4) doporučení úlevy od tělesné výchovy namísto odborného vyšetření při vzniku námahových dechových obtíží;

5) mylné vyloučení astmatu při normálním fyzikálním nálezu na plicích a normálních hodnotách spirometrie.

Po stanovení diagnózy a zahájení léčby došlo v případě pacienta V. K. k velmi rychlému příznivému obratu, a to zejména proto, že chlapec i rodina pochopili, že se jedná o dlouhodobé chronické onemocnění, a velmi dobře spolupracují s lékařem dokonce i po odeznění obtíží.

Zdroj: