Do SHNU je zapojeno osmdesát poskytovatelů péče

Páté Celostátní setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb zapojených v Systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) proběhlo 18. 5. 2017 v prostorách Benediktinského opatství Panny Marie a sv. Jeronýma v Emauzích.

K nejčastěji evidovaným nežádoucím událostem patří pády, pochybení ve strategii léčby, medikační chyby, poranění způsobená požárem, neopatrné nebo nebezpečné chování zaměstnanců nebo pacientů, selhání přístrojové techniky, ale i ztráta nebo poškození nemocničního majetku či majetku pacientů.

Cílem setkání, které proběhlo v duchu motta „Sledujme stejné, nahlasme zjištěné, srovnávejme srovnatelné, poznejme rizika a napravme nesprávné“, bylo především sdílení informací a zkušeností v oblasti prevence, identifikace a opatření v souvislosti s nežádoucími událostmi při poskytování péče. Zúčastnilo se ho 68 zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) z 50 zdravotnických zařízení v ČR. V SHNU je aktuálně zapojeno celkem 80 PZS poskytujících akutní, následnou i dlouhodobou lůžkovou péči.

Jednání se účastnila i zástupkyně Odboru zdravotních služeb MZ ČR Ing. Lenka Zemanová a šest zástupců z pěti agentur domácí zdravotní péče, s nimiž byla diskutována možnost realizace pilotní studie sběru dat o hlášení nežádoucích událostí na pracovištích domácí zdravotní péče. Pilotní sběr je plánován na tříměsíční období (srpen až říjen 2017), prezentován bude na dalším setkání v prosinci 2017.

Zvláštní pozornost byla věnována využívání webového portálu a metodických materiálů, které byly v tomto roce kompletně aktualizovány a jejich obsah vychází z recentních významných vědeckých důkazů a epidemiologických dat vztahujících se ke konkrétním nežádoucím událostem.

Zveřejnění výsledků ankety

Prezentovány zde byly i výsledky ankety realizované mezi zástupci PZS zaměřené na zjištění spokojenosti se SHNU a jeho využitím v praxi. Jak z ankety vyplynulo, je se SHNU spokojena většina dotázaných. Pozitivně byl hodnocen kontinuální rozvoj a uživatelská přívětivost SHNU a podle 77 procent respondentů se SHNU nadále kvalitativně rozvíjí.

Výsledky analýzy dat za 1. pololetí roku 2016 prezentované RNDr. Janem Mužíkem, Ph.D., zahrnovaly detailní analýzy u pádů a dekubitů, které ukázaly význam sledování možných ovlivňujících činitelů (ošetřovatelská zátěž dle počtu pacientů na nelékařské zdravotnické pracovníky, počet pacientů v riziku vzniku konkrétní nežádoucí události apod.) a detailních stratifikačních údajů (vznik dekubitů v daném zařízení a mimo ně, sledování NU dle specializací apod.). Rozsah sledovaných údajů umožňuje získání zajímavých poznatků a zavedení preventivních opatření a identifikaci významných ukazatelů kvality péče na lokální i centrální úrovni. Jako významně limitující faktor RNDr. Mužík uvedl malou úplnost a dostupnost potřebných údajů, na čemž se zřejmě podílí přetrvávající a tradiční písemná forma záznamu událostí ve zdravotnické dokumentaci a jejich následný obtížný export do požadované podoby agregovaných dat pro centrální hlášení v SHNU. Při srovnání výsledků analýzy dat prvního a druhého pilotního sběru nebyly zjištěny významné rozdíly v počtech a četnosti konkrétních typů NU. Mezi nejčastější stále patří dekubity a pády, následované nežádoucí událostí v kategorii chování osob a nehody a neočekávané zranění.

Dne 31. 3. 2017 bylo vedením MZ ČR rozhodnuto o zařazení sledování nežádoucích událostí na centrální úrovni do programu statistického zjišťování ČR na rok 2018. Do té doby budou probíhat další aktivity a pilotní sběr dat o počtu hlášení nežádoucích událostí. Systém byl ověřen jako funkční a účelný nástroj plnící metodickou a edukační roli na centrální úrovni s eliminací neúčelných rozdílů a důsledků lokálního know‑ ‑how a přispívá ke standardizaci procesů podpory kvality a bezpečí zdravotních služeb.

Zdroj: MT