Dobrá diagnóza je především včasná diagnóza

Provádění klinických studií v ordinaci praktického lékaře? Nikoli, to není vtip, ale realita. Příkladem je klinická studie proveditelnosti ultrazvukového vyšetření v ordinaci praktického lékaře v rámci projektu POCUS iGP (Point‑of‑Care UltraSound Implementation in General Practice). O konkrétních dopadech implementace tohoto ambiciózního projektu hovoří praktický lékař a člen Pracovní skupiny POCUS iGP MUDr. David Halata z ordinace Hošťálková.

• Pane doktore, jistě se setkáváte s námitkami z řad specialistů či samotných praktických lékařů, že se používání ultrazvuku (UZ) nedá naučit za jeden den. Jak na ně odpovídáte?

Představa, že se kdokoli naučí kompletní ultrasonografii ve zkráceném režimu za jeden den, je velmi naivní a od nás takovou formulaci nikdy neuslyšíte. Zároveň však nelze slepě přenést zažité představy o sonografickém vzdělávání do tak silně specifické specializace, jakou je všeobecné praktické lékařství. Přesvědčuje se o tom ostatně celá Evropa. Sestavili jsme proto vlastní vzdělávací curriculum, které je ušito na míru naší specializaci a je založeno nejen na domněnkách či zvyklostech, ale na konkrétních datech. Spolehlivost ultrazvukového vyšetření takto vzdělaných praktických lékařů jsme si ověřili v řádné klinické studii, v níž byla všechna vyšetření srovnávána s vyšetřením ultrasonografistou. Spolehlivost vyšetření je naprosto klíčová. Je třeba přesně definovat, co má praktik umět a dělat, jaký by měl být rozsah vyšetření, která provádí, a kde je hranice, kdy už by měl další vyšetření nechat na specialistovi.

Frekventantům našich kurzů říkáme, že sonografie provedená praktickým lékařem nemá ambici konkurovat vyšetření specializovanými sonografisty. U vyšetření nic neměříme, ale hodnotíme je především kvalitativně a vyslovujeme podezření na patologické procesy. A troufnu si říci, že zájem všeobecných lékařů je nečekaně obrovský.

V příštích pěti letech nikoho ultrazvuk v ordinaci praktického lékaře neohromí. Vůbec bych se nebál, že by praktici nebyli schopni ultrazvuk v praxi zvládnout. Před deseti lety ukázali, že perfektně zvládnou kompletní management hypertenze včetně čtyřiadvacetihodinového monitorování krevního tlaku, management spánkové apnoe atd. Nyní je na řadě ultrazvuk a do budoucna to bude CT, MRI či DEXA v komunitních centrech… Trend vývoje primární péče i celých systémů zdravotní péče je naprosto jasný a zavírat před ním oči donekonečna nejde. Tak bohatá Česká republika není.

• Kdyby měl praktický lékař zájem zařadit sonografické vyšetření do své praxe a chtěl by si pořídit sonografický přístroj do své ordinace, jaké jsou možnosti z hlediska jeho koupě či pronájmu?

Stejně jako při pořizování auta či dražších přístrojů existuje mnoho možností, jak si sonografický přístroj obstarat – od koupě přes pronájem až po různé druhy leasingu. To je spíše na dohodě s účetním dané ordinace než s námi.

• V čem vidíte hlavní přínos sonografie v ordinaci praktického lékaře?

Sonografické vyšetření zvyšuje diagnostickou jistotu, zrychluje a zpřesňuje diagnózu, efektivněji směruje pacienta k další zdravotní péči. Ale nejen to. Pacient se při našich vyšetřeních cítí víc opečováván, je spokojenější, což zvyšuje důvěryhodnost lékaře a zlepšuje vzájemný vztah. Samotní lékaři hodnotí POCUS po překonání prvotního ostychu velmi pozitivně.

Je řada oblastí a chorob, na které se můžeme s ultrazvukem zaměřit: plíce, srdce, cévy, žlučník a mnoho dalších. Nedávno jsem při vyšetření pacienta vyslovil podezření na novotvar v dutině břišní, ten byl tedy zachycen v brzkém stadiu a pacient jde nyní na operaci. Je‑li naše vyšetření provedeno včas, ušetří zdravotním pojišťovnám nemalé finanční prostředky. Dobrá diagnóza je především včasná diagnóza. Sebepřesnější diagnóza získaná později už skutečnou kvalitu postrádá.

• V pandemii COVID‑19 mělo ultrazvukové vyšetření plic zcela specifickou roli. Můžete tuto problematiku přiblížit?

Vyšetření plic bylo jednou ze součástí naší klinické studie. Zcela zásadně změnilo náš přístup ke covid pozitivním pacientům, umožnilo spolu s dalšími metodami Point‑of Care přímo v našich ordinacích diagnostikovat covidovou pneumonii v řádu deseti minut. Díky větší senzitivitě ultrazvukového vyšetření při diagnostice pneumonií oproti standardnímu rentgenovému snímku plic jsme získali diagnózu s předstihem 24–48 hodin před klinickým zhoršením pacienta, což poskytovalo prostor pro včasnou adekvátní reakci, cílenou ambulantní léčbu, a tím byla snížena zátěž nemocničního sektoru. Nepodpořit centrálně využití POCUS v průběhu pandemie COVID‑19 byla z mého pohledu velká a hodně drahá systémová chyba.

• Jaké jsou ambice projektu POCUS iGP z hlediska jeho penetrace do ordinací praktických lékařů v příštích 2–5 letech?

Naše ambice byly překonány již při pilotním projektu. Zájem mezi praktiky je i bez jakékoli „reklamy“ opravdu velký, stovky z nich již ultrazvuk dávno používají díky zkušenostem ze zahraničí. Nicméně do budoucna vidím potenciál implementace této metody v příštích 5–10 letech minimálně u čtvrtiny všeobecných praktických lékařů. Ultrazvukové vyšetření v primární péči se brzy stane běžným standardem.

• Pokud praktický lékař investuje nemalé prostředky do přístrojového vybavení, bude chtít, aby se mu investice za nějakou dobu vrátila. Jaká je představa o finančním ohodnocení příslušného zdravotnického výkonu a v jaké fázi je vyjednávání se zdravotními pojišťovnami?

Ano, progresivnější zdravotní pojišťovny se o náš projekt již aktivně zajímají, vidí dopad z pohledu zdravotní ekonomiky a zlepšení zdravotní péče. Naše momentální představa je taková, že nebudeme využívat stejný kód výkonu jako sonografisté, ale nový specifický kód pro výkon v ordinaci praktického lékaře. Jde o vyšetření vyžadující specifický výcvik a znalosti, představuje doplnění diferenciálně diagnostické mozaiky v rámci dalších metod Point‑of Care, fyzikálního a dalších vyšetření.