Dobrou noc, dobré ráno, dobrý den…

A právě mechanismům působení melatoninu a jeho ovlivňování zejména časového systému v lidském těle se věnovala první přednášející prof. RNDr. Helena Illnerová, DrSc., z Fyziologického ústavu AV ČR. V dalším sdělení se prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze věnovala využití melatoninu v neurologii a o psychiatrických aspektech využití melatoninu v závěru hovořil doc. MUDr. Ján Praško, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha.

Synchronizátor biorytmů

Již v 50. letech minulého století Lerner a spolupracovníci izolovali z epifýzy substanci N-acetyl-5-methoxytryptamin, kterou nazvali melatonin. Následujících 50 let bylo poznamenáno intenzivním hledáním fyziologického významu a později terapeutického využití této látky. Neudálo se toho na tomto poli málo. Některé souvislosti a možnosti terapeutické aplikace melatoninu čekají na další výzkumy, terapeutický přínos melatoninu u poruch spánku je však už dnes nezpochybnitelný. Toto jeho využití spočívá v jeho schopnosti synchronizovat biorytmy v lidském těle. Tématu fungování a ovlivnění různých tělesných biorytmů byla věnovaná první přednáška.

V jejím úvodu prof. Illnerová připomněla, že lidský organismus, obdobně jako ostatní živé organismy, vnímá nejen klasické lineární ubíhání času, ale vykazuje v různých svých funkcích i cyklické změny, a protože se tyto časové úseky rytmicky opakují, mluví se v tomto případě o biologických rytmech. Ty mohou být ultradiánní (s periodou podstatně kratší než 24 hodin), cirkadiánní (s periodou cca 24 hodin) a infradiánní (s periodou daleko delší než 24 hodin, například menstruační cyklus).

K nejdůležitějším cyklickým změnám však patří rytmy cirkadiánní, tj. zhruba denní, které určují denní časový program organismu. Mezi cirkadiánní rytmy patří např. rytmus v spánku-bdění, v tělesné teplotě (kdy maximum teplota organismu je v odpoledních hodinách a minimální je nad ránem), v tvorbě a uvolňování hormonů (například kortizon má během noci nízkou koncentraci a ta vzrůstá před probuzením, melatonin se naopak vylučuje převážně jen v nočních hodinách), aktivitě stovek enzymů, ve složení tělesných tekutin či v zapínání a vypínání obrovského množství různých genů. Lidské tělo tak funguje jako rytmický organismus.

Biorytmy v organismu však nemusejí běžet s periodou přesně 24 hodin, ale většinou je to přibližně 24 hodin, odtud i jejich název cirkadiánní. Průměrný subjektivní den u člověka trvá přibližně 24,2 hodin (o 12 min déle než je 24hodinový den). A co se děje v průběhu subjektivní noci? Na jejím počátku vzrůstá ospalost, narůstá tvorba a uvolňování melatoninu a klesá tělesná teplota. Před koncem subjektivní noci naopak vzrůstá tvorba a uvolňování kortisonu, klesá tvorba a uvolňování melatoninu a narůstá tělesná teplota. „Pokud by však člověk žil v neperiodických podmínkách, po určité době by u něj došlo k časovému posunu vnímání subjektivního dne a noci vůči skutečnosti, jak to například pozorujeme u slepců (viz graf 1). Podstata, proč se tomu tak neděje, je v tom, že lidské cirkadiánní rytmy jsou denně nastavovány synchronizátory ve vnějším prostředí, které je upravují na 24hodinovou periodu,“ říká prof. Illnerová.

Biologické hodiny (a tím i biorytmy organismu) jsou synchronizovány s 24hodinovým dnem převážně světlou periodou dne. Světlo (fotoperioda) je nevětší a nejdůležitější synchronizátor cirkadiánních rytmů, podobnou funkci plní ale i melatonin nebo fyzická aktivita (pokud si například člověk půjde zaběhat ve večerních hodinách, zpozdí se jeho vnitřní hodiny a může pak hůře usínat). Synchronizace fotoperiodou probíhá tak, že světlo v první polovině noci zpožďuje fázi cirkadiánních rytmů a v druhé polovině noci naopak způsobuje předběhnutí fáze těchto rytmů. Během subjektivního dne pak světlo fázi rytmů nemění. Prakticky se tento poznatek dá využít například při kontinentálním letu směrem na západ, kdy člověk potřebuje, aby se mu cirkadiánní rytmy rychle zpozdily a tak se lépe přizpůsobily novému času. V tom případě by se měl vystavovat světlu dlouho do večera, když poletí opačným směrem (na východ), měl by se naopak vystavoval světlu brzy zrána.

Generátor cirkadiánních biorytmů (tzv. biologické hodiny) je uložen ve  shluku nervových buněk uloženém ve dvou suprachiasmatických jádrech (SCN) hypothalamu. „Přišlo se však na to, že rytmicita není vlastností celého suprachiazmatického jádra, ale jen  vlastností asi 20 000 až 30 000 jednotlivých neuronů, tvořících určitou subpopulaci buněk v tomto jádře,“ upozorňuje prof. Illnerová. Tyto biologické hodiny však nekoordinují pouze denní rytmicitu, ale registrují i sezonní změny, které se liší v závislosti na tom, zda je krátký zimní či dlouhý letní den.

Podle prof. Illnerové je vlastní podstatou nastavení těchto rytmů systém negativních a pozitivních transkripčně-translačních smyček tzv. hodinových genů. Hodinové geny a stovky dalších genů nejsou zapínány rytmicky jen v suprachiasmatických jádrech v mozku, ale i v periferních orgánech. „Mluvíme o celém časovém systému organismu koordinovaném ze suprachiasmatických jader hypothalamu,“ upřesňuje prof. Illnerová. K tomuto systému patří i epifýza a její hormon melatonin. Vysoce citlivé receptory pro melatonin (MT1 a MT2) se vyskytují ve více místech mozku a různých orgánů, ale jedna z nejvyšších hustot těchto receptorů se nachází právě v SCN hypothalamu. Zde může navázaný melatonin zpětně ovlivňovat chod biologických hodin. Receptory byly také identifikovány v části hypofýzy nazývané pars tuberalis, kde melatonin může ovlivňovat roční cykly, např. v reprodukční aktivitě, a sporadicky v různých částech mozku v závislosti na živočišném druhu. Mimo mozek byly u savců tyto receptory nalezeny i v oční sítnici, kde se melatonin též tvoří, a dále v cévách, slezině a ledvinách a patrně budou i v některých dalších tkáních.

Zajímavý je v této souvislosti vztah mezi cirkadiánními hodinami a některými funkcemi organismu. „V poslední době se například velmi zkoumá vztah k hodinám buněčného dělení, které umožňují dělení buněk pouze v určitou denní dobu. Uvažuje se o tom, že porucha tohoto vztahu může přispívat ke vzniku nádorových onemocnění, protože v tomto případě jde také o dysregulaci buněčného dělení. Zatím se zdá prokázané, že při oslabení cirkadiánního časového systému vzrůstá u člověka riziko vzniku nádorového onemocnění. Ve zvýšeném riziku by tak mohli být lidé pracující delší dobu ve směnném provozu atd. Diskutuje se také o vztazích biorytmů k ovlivnění metabolické aktivity v tkáních. U pokusných potkanů s poškozeným časovým systémem může například vyřazení jednoho hodinového genu vést ke vzniku obezity,“ říká prof. Illnerová.

Melatonin v tělních tekutinách udává čas: je-li jeho koncentrace vysoká, má organismus svou subjektivní noc. Působí tak jako chronobiotikum, tedy jako látka, která může ovlivňovat cirkadiánní, tj. denní řád organismu. V přírodě délka melatoninového signálu udává délku dne, tj. roční období. U člověka melatonin nastavuje biologické hodiny. Jeho podání ve večerních hodinách může způsobit předběhnutí biologických hodin, podání v pozdních nočních a brzkých ranních hodinách pravděpodobně zpoždění hodin. Tohoto účinku melatoninu se užívá k rychlé resynchronizaci vnitřních hodin s novým vnějším časem při letech přes časová pásma. Pravidelné podávání melatoninu jednou za 24 hodin k večeru může též synchronizovat volný chod biologických hodin savců žijících ve stálé tmě či slepých lidí s 24hodinovým dnem (viz graf 2). Melatonin podávaný před usnutím může zkrátit dobu usínání a případně snížit fragmentaci spánku, tj. zlepšit jeho kvalitu pravděpodobně spřahováním více oscilujích subpopulací neuronů v SCN. Snižuje tělesnou teplotu, posiluje časový systém, v experimentu potlačuje invasivnost nádorových buněk karcinomu mammy a ve vysokých farmakologických dávkách pravděpodobně působí jako antioxidant. Modulující účinek melatoninu však bude mít zřejmě ještě širší záběr, některé práce hovoří i o ovlivnění paměti a návykovosti díky receptorům v hippocampu.

Využítí melatoninu v neurologické praxi

Možnostem využití melatoninu v neurologii se v další přednášce věnovala prof. Nevšímalová. Díky tomu, že melatonin působí jako výrazný synchronizátor biorytmu je podáván a zkoumán u primárních poruch spánku a to zejména u poruch cirkadiánního rytmu (např. u syndromu zpožděné fáze spánku, syndromu předsunuté fáze spánku, nepravidelného rytmu či tzv. volně běžícího – free running - rytmu), ale také u řady insomnií u starších jedinců, i u žen středního věku, zejména v období perimenopauzy.

Zpožděná fáze spánku je typická zejména v adolescenci, kdy se nachází asi u sedmi procent mladších osob, u nichž nacházíme usínání v pozdně noční až časně ranní době, probouzení v pozdně dopoledních až poledních hodinách a někdy lze pozorovat až projevy spánkové opilosti. Při vyšetřování ve spánkové laboratoři je u nich nalézána normální architektura spánku s výjimkou časového posunu. Za patologii se udává, pokud je spánek a následné probouzení opožděno o tři a více hodin. V tomto případě lze od podání melatoninu očekávat velmi dobrý efekt.

Předsunutá fáze spánku je naopak typická pro starší jedince, u nichž se projevuje jako usínání v pozdně odpoledních či časně večerních hodinách a probouzení v nočních hodinách. I zde je při vyšetření nalézán normální hypnogram s výjimkou časového posunu. Uvažuje se o terapeutickém ovlivnění této poruchy podáním melatoninu v ranních  či odpoledních hodinách.

Při nepravidelném 24hodinovém rytmu dochází k regresi k infantilnímu typu spánku, fragmentaci spánku do kratších časových úseků, noční insomnii s agitovaností až agresivitou a nadměrné denní spavosti. Tuto symptomatologie lze nalézt v některých neurodegenerativních onemocnění a také zde je indikováno podání melatonin ve večerních hodinách. Tzv. free running rytmus má zpravidla delší cyklus než je 24 hodin. Převládá u něj desynchronizace denního rytmu, která je typická u slepců. Zde je léčba melatoninem rovněž plně indikována.

Léčba nejen u nespavosti…

„Insomnie patří k indikacím podání melatoninu proto, že melatonin zkracuje latenci usnutí, snižuje fragmentaci a zvyšuje efektivitu spánku a také prodlužuje jeho délku. Těchto účinků lze využít o jedinců staršího věku, u žen v perimenopouze a při poruchách cirkadiánního rytmu u dětí, zvláště jsou-li spojeny s psychomotorickou retardací, některými neurometabolickými a neurodegenerativními poruchami CNS nebo chromozomálními odchylkami, například u Downovy choroby či Rettova syndromu. V těchto případech je klinická symptomatologie až v 80 % sdružena s poruchami spánku, často s dominujícím rozpadem cirkadiánního rytmu. Mezi indikace podání melatoninu v dětském věku patří i poruchy spánku u ADHD,“ říká prof. Nevšímalová a dodává: „Efekt léčby melatoninu lze rovněž s výhodou využít u všech strukturálních lézí hypotalamické krajiny, které jsou  provázeny sekundárními poruchami spánku při expanzivních procesech nebo cévních mozkových příhodách. Výhodou podání melatoninu je nejen příznivé ovlivnění spánkových parametrů, ale i pozitivní efekt následujícího dne se zlepšením pozornosti a bdělosti. Tento účinek je využíván i u řady degenerativních onemocnění, zvláště u Parkinsonovy choroby. K prioritním indikacím podávání melatoninu patří i demence, zejména Alzheimerova typu. Melatonin působí příznivě jak na fázový posun spánku, který patří často k dominujícím projevům onemocnění, tak i na konsolidaci nočního spánku.“

Cirkadiánní rytmus výrazně ovlivňuje i výskyt klinických záchvatů epilepsie. Ty se vyskytují v určitou denní či noční dobu - záchvaty se aktivují spánkem nebo probuzením ze spánku (noční frontální epilepsie, benigní parciální epilepie v dětství, juvenilní myoklonická epilepsie). Platí však i opačný vztah, že klinické epileptické záchvaty výrazně ovlivňují časový cirkadiánní systém organismu, proto se i v tomto případě uvažuje o podání melatoninu v rámci prevence epileptických záchvatů.

Podle prof. Nevšímalové je další klinickou jednotkou, která by mohla být perspektivní pro léčbu melatoninem, syndrom neklidných nohou. Jde o onemocnění, které je v populaci velice časté, trpí jím až 15 %, hlavně starších žen. Charakteristické jsou pro ně senzorické projevy (pálení až bolest), které je nutí k motorickému neklidu dolních končetin s maximem výskytu ve večerních a nočních hodinách. Kromě používané léčby, například agonisty dopaminu, je u těchto nemocných melatonin také jedním z možných perspektivních léků.

Melatonin z pohledu psychiatra

O tom, jak vidí využití melatoninu psychiatr, hovořil v poslední přednášce doc. Praško. Hlavní pozornost věnoval jeho využití u nespavosti, zmínil se však i o potenciálním prospěchu melatoninu u dalších diagnóz.

„V souvislosti s léčbou insomnií je potřeba si uvědomit, že hypnotický účinek melatoninu je jen mírný, hlavní je však jeho chronobiotický efekt, tedy výrazný vliv na cirkadiánní rytmus. Koncentrace melatoninu jsou za fyziologických podmínek velmi zvýšené v noci a minimální během dne. Tyto koncentrace však nejsou během života stálé. Nejvyšší noční koncentrace jsou u člověka v ranné dospělosti, postupně se s věkem oplošťují, což může být mimo jiné příčinou vyšší prevalence insomnií u seniorů,“ říká doc. Praško.

Akutní nespavost se může objevit u každého v různém čase a většinou se upraví sama. Chronická nespavost je charakterizovaná délkou od 30 dnů do šesti měsíců a je často spojena
s dalšími nepříjemnými stavy, jako jsou: poruchy nálady, potíže s koncentrací a pamětí či některá kardiovaskulární, plicní a gastrointestinální onemocnění. Důsledkem chronické nespavosti mohou být také zvýšené absence v práci, zvýšený počet dnů pracovní neschopnosti pro nemoc, funkční postižení, výskyt nehod a úrazů či poruch paměti. Při chronické insomnii je také narušen psychomotorický výkon, zvýšený práh bolesti, riziko rozvoje depresivní poruchy a lidé také pociťují celkově horší zdraví. To vše vede k tomu, že osoby, trpící chronickou nespavostí, si stěžují na zhoršenou kvalitu života, a ta je tím horší, čím závažnější je insomnie. V terapii chronické nespavosti lze zvažovat více léčebných modalit (kognitivně behaviorální terapie, hypnotika, antidepresiva, atypická antipsychotika, čaje a lidové prostředky nebo melatonin) také v závislosti na tom, co při poruše spánku klinicky dominuje. Zda to jsou potíže se zahájením spánku nebo jeho udržením či předčasné probouzení. „V této souvislosti je důležité si uvědomit, že řada hypnotik ovlivňuje jen některý z těchto tří projevů, kdežto melatonin příznivě působí na všechny tři složky,“ upozorňuje doc. Praško.

Efekt potvrzují výsledky studií

Melatonin ovlivňuje spánek nepřímo přes posilování cirkadiánních rytmů a přímo díky svému hypnotickému účinku. Tento příznivý efekt melatinuni u osob starších 55 let trpících insomnií potvrzují i dvě klinické studie. První z nich se účastnilo 170 pacientů starších 55 let s primární insomnií, kterým byl randomizovaně  podáván tři týdny melatonin s prodlouženým uvolňováním a placebo. Podávání melatoninu na rozdíl od placeba vedlo k významnému zlepšení kvality spánku, zlepšení ranní bdělosti a po ukončení léčby se neobjevil syndrom z vysazení. Druhé dvojitě slepé placebem kontrolované studie se účastnilo 354 pacientů starších 55 let s insomnií, kteří se léčili melatoninem s prodlouženým uvolňováním (2 mg)
dvě hodiny před spaním nebo jim bylo podáváno placebo. Po třech týdnech bylo opět po melatoninu pozorováno zlepšení kvality spánku, dosažení vyšší ranní bdělosti, zkrácení spánkové latence  a zlepšení kvality života.

Důkazy pro terapeutické využití melatoninu v podobě výsledků klinických studií existují i u nespavosti při schizofrenii či při demenci. Suresh se spolupracovníky publikoval v roce 2007 výsledky klinické studie, ve které byl srovnáván účinek melatininu s placebem u 40 stabilizovaných schizofrenních pacientů trpících iniciální insomnií. Pacienti užívali podle potřeby melatonin v dávce 3 až 12 mg na noc nebo placebo. Sledování probíhalo 15 dnů za dvojitě slepých podmínek. Melatonin vedl ve srovnání s placebem k významnému zlepšení kvality a hloubky nočního spánku, snížení počtu nočních probuzení, zvýšení délky spánku. Pacienti byli bez ranní otupělosti a subjektivně udávali zkrácení doby usínání, zlepšení nálady i denního fungování.

Účinek melatoninu na rytmus spánek-bdění a kognitivní i nekognitivní funkce sledoval Asayama u 20 pacientů s Alzheimerovou demencí. V této dvojitě slepé studii pacienti dostávali melatonin nebo placebo každý den ve 20:30 hodin po dobu čtyř týdnů. Spánek a aktivita byly sledovány aktigraficky týden před a týden po podávání léků. Výsledkem bylo, že melatonin vedl k významnému prodloužení spánku, snížení aktivity v noci, i když aktivita během dne nebyla změněná. Došlo také ke zlepšení kognitivních i nekognitivních funkcí hodnocených v ADAS (Alzheimer´s Disease Assessment Scale). V MMSE (Mini Mental State Exam) přes den však nebyl proti placebu nalezen rozdíl, takže celkové zlepšení demence se neprokázalo.

Dowling se spolupracovníky publikoval v letošním roce výsledky studie, ve které hodnotil přidání melatoninu k fototerapii v léčbě cirkadiánních poruch u nemocných s Alzheimerovou demencí. Studie se účastnilo 50 pacientů s Alzheimerovou chorobou žijících ve dvou pečovatelských domech v San Francisco. Léčba se u nich skládala z jedné hodiny ranní expozice jasnému světlu od pondělí do pátku po dobu 10 týdnů a 5 mg melatoninu (n=16)  nebo placeba (n=17) večer. Osoby v kontrolní skupině (n=17) byly jen ráno vystavovány běžnému dennímu světlu. Spánkové parametry, denní doba spánku, denní aktivita a poměr denního a nočního spánku i parametry odpočinku a aktivity byly měřeny aktigrafy. Dowling zjistil, že melatonin spolu s aplikací jasného světla významně zlepšuje denní somnolenci a snižuje denní spánek a zvyšuje denní aktivitu, stejně zlepšuje i poměr spánku ve dne ku noci. U těchto nemocných také došlo k významnému zvýšení amplitudy rytmu odpočinek –aktivita.

Ranní světlo samotné nezlepšilo noční spánek ani denní bdělost ani úroveň aktivity, po přidání melatoninu ve večerních hodinách však došlo ke zlepšení v těchto parametrech.

Sezónní afektivní porucha a jet-lag syndrom

Další diagnózou, kde se využití melatoninu nabízí, je sezónní afektivní porucha. Sledovali to například Leppämäki se spolupracovníky, kteří v roce 2003 publikovali výsledky studie, do níž bylo zahrnuto 58 dospělých s různým stupněm sezónních změn v náladě a chování. Ti užívali po tři týdny 2 mg melatoninu s prodlouženým efektem nebo placebo před plánovaným časem spánku. Melatonin vedl ve srovnání s placebem k významnému zlepšení v kvalitě spánku a vitalitě i přítomnosti atypických a somatických příznaků ovlivňujících kvalitu života.

Jinou indikací, u které se v podobě potravinových doplňků melatonin již nějakou dobu používá, je jet-lag syndrom. První studie, jenž toto použití zkoumaly, pocházejí již z konce devadesátých let minulého století. Arendtová se svými kolegy tehdy zkoumala účinek 5 mg melatoninu u lidí, kteří letěli ze San Francisko do Londýna (8 časových pásem). Podání melatoninu tři dny před odletem (v čase spánku v destinaci), v den odletu a dva dny po příletu způsobilo vymizení jet-lag syndromu. Podobně i Arendtova a Aldhous prokázali, že použití 5 mg melatoninu při letu z Londýna do Austrálie a zpět je účinnější než placebo. Comperatore

dokonce zkoumal  vliv 10 mg melatoninu na kognitivní funkce u posádek cestujících z centrální části USA na Střední východ. Kognitivní testy prováděli čtyři dny před odletem a denně  čtyři dny po příletu. V porovnání s placebem se u posádek letadel nejen zlepšily parametry spánku, ale bylo u nich zaznamenáno i významně méně chyb v kognitivních testech.

Závěrem ještě doc. Praško připomněl, že potlačení sekrece melatoninu v noci je závislé na intenzitě světla. Může ji negativně ovlivňovat vysílání televize i pokojové osvětlení. V této souvislosti však stojí za pozornost, že světelnost noční oblohy se neustále zvyšuje a prognózy hovoří o tom, že do roku 2025 se intenzita nočního světla ještě výrazně zvýší. Je otázkou nakolik tato situace souvisí se zvyšující se prevalencí poruch spánku.

Přednášející se v následné diskusi shodli, že všechny pozitivní efekty použití melatoninu nejsou ještě plně prozkoumány. V poslední době se totiž kromě zmíněných indikací hovoří o jeho možném uplatnění při stimulaci imunitního systému (neměl by se však podávat u roztroušené sklerózy, myastenie a jiných autoimunitních chorob) či ovlivnění prahu bolesti. Uvažuje se i o podávání melatoninu při prevenci vzniku kardiovaskulárních  a nádorových onemocnění či chorob stáří (např. jako prevence vzniku katarakty).

Desatero spánkové hygieny

Odborníci tvrdí, že doba spánku by se měla pohybovat mezi 7 a 8,5 hodinami denně. Zároveň ale tvrdí, že tato hodnota je pouze průměrem. Čas potřebný ke spánkové regeneraci je tedy velice individuální a liší se u daného jedince i v průběhu života. Obdobně je to s optimální dobou ulehnutí. Některým lidem vyhovuje uléhat později a probouzet se v pozdním dopoledni. Jiní naopak preferují odebrat se k spánku krátce po setmění a vstávat brzy k ránu. Samotný čas usínání se tedy také nezdá být pro kvalitu spánku rozhodující.

Nejkvalitnější spánek bývá ten přirozený. Bohužel kvalita spánku je velice křehká věc ovlivnitelná spoustou faktorů. Ke zlepšení kvality spánku přispívá omezení stresu a důsledné dodržování spánkové hygieny, mezi jejíž hlavní pravidla patří:

1. Od pozdního odpoledne (4 až 6 hodin před usnutím) se nedoporučuje pít kávu, černý či zelený čaj, kolu nebo různé energetické nápoje a je také vhodné omezit jejich požívání během dne. Působí povzbudivě a ruší spánek.
2. Večer by se měla vynechat těžká jídla a od posledního pokrmu do ulehnutím by měly uběhnout 3 až 4 hodiny.
3. Zlepšit spánek může pomoci lehká procházka po večeři. Naopak cvičení 3 až 4 hodiny před ulehnutím již může spánek narušit.
4. Po večeři by člověk neměl řešit důležitá témata, která ho mohou rozrušit. Naopak by se měl snažit příjemnou činností zbavit se stresu a připravit se na spánek.
5. Pít večer alkohol pro lepší usnutí se nedoporučuje, protože alkohol kvalitu spánku zhoršuje.
6. Nedoporučuje se ani kouřit, zvláště ne před usnutím a v době nočního probuzení. Nikotin také organismus povzbuzuje.
7. Postel i ložnice by měla sloužit pouze ke spánku a pohlavnímu životu (v ložnici by neměla být televize, v posteli by člověk neměl jíst, číst si a přes den ani odpočívat).
8. V místnosti na spaní je vhodné minimalizovat hluk i světlo a zajistit vhodnou teplotu (nejlépe 18 až 20 ºC).
9. Uléhat a vstávat by člověk měl každý den (i o víkendu) ve stejnou dobu ± 15 minut.
10. Pobyt v posteli by se měl omezit na nezbytně nutnou dobu. Postel neslouží k přemýšlení.

Zdroj: