Dočká se české zdravotnictví legislativních změn?

Academy of Health Care Management (AHCM) uspořádala 21. června 2018 v Praze již druhou pracovní konferenci, tentokrát pod názvem Návrhy nutných legislativních úprav v oblasti úhrad léků a zdravotnických prostředků. Jejím cílem bylo zmapovat současnou situaci v této oblasti a nejbližší chystané změny, které náš systém čekají. Jak se přítomní shodli, nespokojenost se současným zdravotnictvím je celosvětovým problémem spojeným i s tím, že není a již nebude dostatek lékařů, ačkoli vzhledem ke stárnoucí populaci budou nároky na zdravotnictví zásadně narůstat nejen personálně, ale i finančně. S touto situací však zcela nepočítá současná legislativa, po jejíž změně již dlouho volá odborná veřejnost.

Globálně chybí podle odhadů na 280 milionů zdravotníků, kolabuje primární péče, a přitom neexistuje časoprostor pro její koordinaci. Populace stárne a epidemicky přibývá nemocí z blahobytu. „Dnes již končí název civilizační choroby, nejde totiž o nemoci z civilizace a ze stresu, ale jsou to nemoci z přejídání a velmi dobré životní úrovně, která nevede ke zdraví populace,“ uvedl předseda správní rady AHCM MUDr. Oldřich Šubrt, CSc., MBA. To podle něho dokládá např. fakt, že nejdražší skupinou léků v USA jsou antidiabetika. Navíc náklady na zdravotní péči rostou dvakrát až třikrát rychleji než HDP a za 50 let by tento sektor mohl spotřebovat více než 50 procent HDP v USA a 30 procent v zemích EU. Je zřejmé, že jako reakce na strmý nárůst nákladů je zapotřebí změn ve financování i organizaci zdravotní péče. K možným nástrojům, jak současnou situaci u nás řešit, podle odborníků patří:

• Umělá inteligence užší i širší generace, např. programy Babylon či Watson. Předpokládá se, že již v krátké době budou mnoho činností zastávat počítače, které by měly pomoci zdravotníkům zvládat i neustálý a rychlý přísun nových informací v jednotlivých oborech.

• eHealth – objednávání, chat, videohovory, phone visit.

• Telemedicína – ušetří čas lékaře, příprava technologií směrem, aby lidé nemuseli navštěvovat lékaře, ale aby jejich data mohla být předávána automaticky a s lékaři mohli pacienti komunikovat jen přes chytré telefony a internet.

• Elektronická zdravotnická dokumentace (EHR), základní předpoklad k úsporám jak personálním, tak ekonomickým.

• Genetika, rozvíjející se obrovskou rychlostí – genetické mapování populace.

• Zainteresování populace – „Uvědomme si, že žijeme v kulturní společnosti, která jednoznačně říká, že je‑li někdo nemocný, máme mu pomoci a přístup má být solidární. Nějakým způsobem ale budeme muset zvládnout, že léčba se poskytuje, i když se člověk chová proti svému zdraví,“ upozornil MUDr. Šubrt a připomněl, že některé zahraniční společnosti se již snaží motivovat své zaměstnance k zodpovědnému přístupu ke svému zdraví, např. v Amazonu má 40procentní slevu na veškeré zboží každý, kdo má při pravidelných kontrolách v pořádku tlak, cukr, cholesterol, tuky a BMI.

• Spoluúčast – ČR má největší spotřebu návykových látek na hlavu. Spočítáme‑li, kolik utratíme za cigarety, alkohol, drogy a přejídání, je to největší část v porovnání se světem. Od toho by se měla odvíjet i spoluúčast, o níž však stále mnozí nechtějí ani slyšet, zatímco jiní označují její zamezení za asociální.

• Definice Value – co je tou pravou hodnotou ve zdravotnictví? Je to lepší diagnóza, lepší léčba, HTA, léta prožitá ve zdraví…? Zatím v tomto není jasno.
  
  
  

Chováme se neeticky, protože nectíme solidaritu

V současné společnosti probíhá debata, co je vlastně hodnota života. „Pro zdravotnictví jde o otázku, jak s omezenými finančními prostředky vykonávat co nejvíce dobra. Ačkoli by z etického pohledu měl lékař vždy dobře léčit a konat blaho, dnes jde spíše o to, aby uměl vydělat a shromáždit finance, aby vůbec mohl dobře léčit a konat blaho, protože bez peněz to nejde,“ uvedl MUDr. Šubrt, který na konferenci zastoupil dalšího řečníka, přednostu Ústavu etiky a humanitních studií 3. LF UK v Praze Mgr. et Mgr. Marka Váchu, jehož prezentace se týkala právě etického pohledu na dostupnost a úhradu nákladné lékařské péče. Ačkoli je tento pohled ušlechtilý, je podle něho nereálný, protože každá společnost alokuje na zdravotnictví konečnou částku peněz, od čehož se poskytovaná péče odvíjí. Jestliže má v příštím roce natéct do českého zdravotnictví na 320 mld. korun, lze přesně spočítat, co za ně lze udělat. Bude ale na rozhodnutí politiků, kdo bude mít přednost…

Zdravotní péče je podle etika Váchy vždy kompromisem toho, co bychom v daném případě mohli a co si můžeme dovolit. Podstatné je se rozhodnout, jak omezenými prostředky vykonat co nejvíce dobra, což v lékařské etice řeší princip spravedlnosti. Zvolí‑li si tedy někdo z vlastních prostředků nákladnější pojišťovnu či léčbu, nemělo by se mu v tom bránit.

Stále častěji zde vstupuje do hry § 16, původně jako výjimečné opatření, z něhož se již stává pravidlo. V letech 2012–2016 se počet žádostí ztrojnásobil, v roce 2016 jich bylo již 38 denně. Zdravotní pojišťovny zaznamenávají meziroční padesátiprocentní nárůst žádostí, přičemž většinu z nich vyslyší. Například VZP zaujímá kladné stanovisko k 90 procentům případů (v roce 2016 VZP zamítla 1 391 žádostí), což pro tuto největší pojišťovnu v roce 2016 znamenalo, že za výjimečné případy na § 16 zaplatila přes miliardu korun, zatímco ještě v roce 2013 šlo o 350 milionů. Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR na § 16 zaplatila 19 milionů v roce 2011, v roce 2017 částka činila již 304 milionů korun.

Připomenuta byla v této souvislosti i problematika klinických studií, kdy probíhají léčby pacientů, kterým po doběhnutí studie farmaceutické společnosti logicky přestávají lék, i když nemocnému pomáhá, hradit. Pacient, který si na tento dosud neschválený lék již zvykl a pomáhá mu, pak žádá svoji pojišťovnu o vesměs značnou úhradu další léčby.

Rozevírají se tedy nůžky mezi tím, co umíme technicky a co si můžeme dovolit finančně. Otázkou nejen u nás, ale i ve světě zůstává, zda chceme a můžeme tak obrovské náklady na léčbu věnovat. V řadě oborů, jako je onkologie či hematoonkologie, již známe léčbu, která může pacientovi prodloužit život, avšak v ČR na jasná pravidla, která by přivítali pacienti, pojišťovny i lékaři, stále čekáme. Za stávající situace tak vesměs dostane léčbu ten, kdo si hlasitěji stěžuje a umí svůj případ medializovat. „Základem naší zdravotní péče je solidarita a to, že u nás neexistují jasná pravidla, tento základní lidský princip rozbíjí. Chybí solidarita mezi těmi, kdo žijí ve městě a na venkově, mezi pojištěnci jednotlivých pojišťoven, mezi těmi, jejichž lékaři prosadili určitou léčbu, a těmi, kteří mají jinou nemoc, která by se dala léčit podobnými postupy a prostředky, ale jejich lékaři aktivní nebyli a jejich odborné společnosti léčbu neuměly prosadit,“ shodli se diskutující.

Podle MUDr. Šubrta je do zdravotnictví potřeba zavést více soukromých peněz. „Ačkoli máme obrovský nárůst veřejného zdravotního pojištění, jen za posledních několik let činí 60 miliard korun, ostatní prostředky nerostou, neroste to, co by byli lidé ochotni dát za připojištění, za soukromé pojištění, za doplatky… Otázkou zůstává, proč rostou‑li příjmy z veřejného zdravotního pojištění, stále neroste podíl HDP na zdravotnictví,“ ptá se.

Očekávané legislativní změny

Ve druhém bloku konference se diskutující zaměřili na konkrétní potřebné legislativní úpravy při hrazení zdravotnických prostředků, lékovou politiku a § 16. Současný stav legislativních úprav v oblasti úhrad zdravotnických prostředků shrnul koordinátor pracovní skupiny pro kategorizaci a úhradovou regulaci Ministerstva zdravotnictví ČR JUDr. Bc. Jakub Král, Ph.D., podle něhož se s účinností novely počítá od 1. 1. 2019.

K hlavním principům nové právní úpravy patří maximální konsensus mezi stakeholdery, silné zapojení odborných společností a pacientských organizací, administrativní nenáročnost, správní řízení pouze pro excesivní případy, maximální transparentnost, systém aktivní kontroly ze strany zdravotních pojišťoven, odborných společností, konkurence a pacientů. „K největšímu pracovnímu výkonu celé skupiny patří kompletní aktualizace kategorizačního stromu, který má několik set položek, byla tam zařazena celá řada zdravotnických prostředků, které dnes vůbec hrazeny nejsou… Zároveň vznikl systém tzv. zaměnitelných zdravotnických prostředků, který již bude utvářet SÚKL, i v tomto případě je zabezpečen přezkum ze strany ministerstva zdravotnictví,“ popsal JUDr. Král. Materiál řeší i flexibilní nástroje generalizující úspory nebo mimořádnou úhradu pro nezařazené zdravotnické prostředky.

Další zásadní systémové změny, k nimž se chystá ministerstvo zdravotnictví, popsal náměstek ministra zdravotnictví Mgr. Filip Vrubel, který se ve svém vystoupení věnoval i značnému růstu nákladů na centrovou péči. Dosavadní přístup k problematice úhrad je podle něho třeba zásadně změnit s tím, že rozhodování o úhradě by již možná nemuselo být na SÚKL a inovace by si mohly rozdělovat balík peněz podle míry přínosu. Do hodnocení by již nemusely být zahrnovány pouze přímé náklady systému veřejného zdravotního pojištění.

V posledních letech je u vývoje centrové péče zřejmý dvojciferný meziroční nárůst, za posledních sedm až osm let se náklady vyšplhaly na dvojnásobek. „Nechceme rozhodně říci, že je to špatně. Je zcela přirozené, že náklady na centrové léky rostou tak, jak postupuje pokrok v oblasti medicíny a vývoj a výzkum v oblasti nových inovací. Je ale potřeba řešit, jestli za tento pokrok můžeme platit v nekonečné výši, nebo jestli si chceme vybírat, za co budeme platit,“ uvedl náměstek s tím, že problémem posledních let je, že sledujeme jen incidenci jednotlivých onemocnění, přičemž zásadní začíná být prevalence. Ta u pacientů léčených centrovou léčbou v letech 2015 a 2016 narostla o 14 procent.

Na zmírnění tempa nárůstu, k němuž dochází od roku 2016, se podle náměstka Vrubela částečně podílejí výpadky ve stanovení úhrad cílených na poměrně četné diagnostické skupiny (např. pertuzumab u karcinomu prsu). Jen v roce 2017 vstoupilo do systému 16 nových léků, které ze zdravotního pojištění ukously téměř miliardu korun. Zatím si systém díky rostoucí ekonomice tyto výdaje může dovolit, otázkou ale je, jak bude situace vypadat v letech ekonomické recese (viz tabulku).

Zatímco pacienti si stěžují na pomalý přístup k novým lékům, zdravotní pojišťovny zase na rychlý nárůst výdajů na ně vynakládaných…

Chystané legislativní změny v oblasti úhrad léků

Na změně systému úhrady léčiv z veřejného zdravotního pojištění pracuje v současné době pracovní skupina se zastoupením všech zainteresovaných stran. Změny mají proběhnout ve dvou fázích a stanoveny již byly jak krátkodobé, tak dlouhodobé cíle revize. Nejprve půjde o tzv. technickou novelu, kde dojde k opravě zásadních procesních i věcných chyb a přežitků systému, spolu s návazností na judikaturu. Druhá fáze bude ve znamení komplexní novely, což znamená, že vznikne zcela nový zákon o cenách a úhradách léčiv se zásadní koncepční změnou systému.

Z krátkodobých cílů v oblasti úhrad léčiv se chystá:

• novela zákona č. 48/1997 Sb., která by měla zajistit zrychlení vstupu inovací a zároveň zajistit udržitelnost jejich financování;

• úprava systému rozhodování revizních lékařů o nároku pojištěnce na úhradu zdravotních služeb včetně přezkumu;

• dočasná úhrada VILP – zrychlení posuzování žádostí o stanovení úhrady, efektivní rozhodování na základě dostupných dat, posílení role cost‑sharingových modelů a dopadu do rozpočtu;

• úprava procesu správních řízení, zrychlení, zamezení obcházení a prioritizace;

• vstup VILP i ne‑VILP inovací – prioritní posuzování ze strany SÚKL. Účinná a nákladově efektivní léčba se musí k pacientům dostávat mnohem dříve než dosud.

Dlouhodobé cíle slibují:

• komplexní úpravu části šesté zákona č. 48/1997 Sb. nebo věcný záměr samostatného zákona o cenách a úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků;

• zaměření se na vstup inovací komplexně (orphans, superspecializovaná péče, personalizovaná medicína);

• vyčlenění léčiv pro vzácná onemocnění z kategorie VILP, případně nalezení nového druhu financování;

• posílení mechanismů HTA v procesu vstupu inovací;

• revizi možnosti uplatnění mimořádné úhrady podle § 16 v systému;

• zásadní přepracování procesu cenové a úhradové regulace, včetně opuštění modelu klasického správního řízení.

Zdroj: MT