Dokáže aktivní management rizikově těhotných snížit počty císařských řezů?
Počty primárních císařských řezů během posledního desetiletí trvale stoupají a dosahují celostátních rekordů (za rok 2003 se počet císařských řezů v USA zvýšil z 19,1 % na 26,7 %). Tato čísla – a s nimi i zhoršené perinatologické výsledky – se budou i nadále zvyšovat, jestliže nepřijmeme účinnou preventivní strategii. Tento trend znepokojuje mnoho odborníků, neboť porod císařským řezem oproti vaginálnímu porodu znamená nárůst počtu peri- a postpartálních komplikací, a to jak u matky, tak u dítěte. Ovšem zdaleka ne všichni považují vzestup císařských řezů za špatný a argumentují jeho protektivním vlivem na pánevní dno a sníženým výskytem hypoxickoischemické encefalopatie; nicméně řada jiných odborníků, kteří se tímto problémem rovněž zabývali, spojují primární a iterativní císařské řezy s vyšším výskytem respiračních poruch u novorozenců a vyšší četností mateřské mortality. Mnozí z nich dospěli k závěru o nutnosti bezpečného snížení počtu císařských řezů, ovšem žádná skutečně bezpečná a úspěšná strategie dosud nebyla popsána. Naším cílem je představit teorii známou pod zkratkou AMOR-IPAT (Active Management of Risk in Pregnancy at Term), která je založena na koncepci optimálního načasování porodu, a vysvětlit její praktickou aplikaci. Dále chceme vysvětlit, proč neakceptujeme všeobecně přijímanou námitku, že indukce porodu u nullipar zvyšuje riziko porodu císařským řezem. A konečně chceme představit názor, že indukci porodu před 39. týdnem lze provádět bez nutnosti kontroly plicní zralosti plodu pomocí amniocentézy, což je v rozporu s oficiálním stanoviskem ACOG. Preventivní postupy se úspěšně používají v managementu řady porodnických patologií, jako např. Rhizoimunizace, streptokové neonatální sepse či eklampsie. Z těchto příkladů je zřejmé, že má-li být jakýkoli preventivní postup úspěšný, musí vždy zahrnovat tyto čtyři kroky: 1) rozpoznání možné patologie; 2) izolace rizikových faktorů, které mohou situaci zhoršit; 3) stanovení tzv. latentní periody mezi zjištěním rizika a počátkem vlastního onemocnění; 4) během této latentní periody účinně zasáhnout s cílem zajistit co možná nejlepší řešení. Budeme-li císařský řez považovat za takový nepříznivý jev, můžeme první tři kroky aplikovat na tuto situaci poměrně snadno; účinná intervence, která by pomohla snížit počet císařských řezů, však zůstává nejasná. Jsme přesvědčeni, že touto aktivitou by mohl být program AMOR- -IPAT. Tento postup obnáší preventivní indukci porodu coby „měřenou“ odpověď na kumulativní riziko porodu per sectionem cesaream. Čím vyšší riziko pacientka má, tím dřívější indukci doporučujeme – a sice od 39. do 42. týdne gestace. U všech pacientek určených k indukovanému porodu dále provádíme preindukci při nezralém děložním hrdle (CS skóre < 6). Při použití této strategie dochází k vaginálnímu porodu dříve, než se existující riziko transformuje do vlastní indikace k císařskému řezu. Teorie AMOR−IPAT a rizikové faktory císařského řezu
K nejčastějším indikacím provedení císařského řezu patří uteroplacentární insuficience (UPI) a kefalopelvický nepoměr (CPD). Byla popsána řada rizikových faktorů pro tyto indikace, které se pochopitelně mohou u jedné a téže pacientky sdružovat.16-18 Riziko císařského řezu pak ke konci gravidity kontinuálně narůstá současně s narůstajícím gestačním stářím (GA).19 Základ teorie AMOR-IPAT tvoří kombinace „aditivního prenatálního rizika“ a „rostoucího rizika coby funkce gestačního stáří“. Jsme přesvědčeni, že pacientky s identifikovatelnými rizikovými faktory pro provedení císařského řezu – včetně těch s nízkým cervikálním skóre – dosáhnou lepších perinatologických výsledků, jestliže porodí relativně dříve během konce gravidity. Úspěšná praktická aplikace teorie AMOR-IPAT předpokládá provedení dvou hlavních opatření: 1) optimální načasování indukce porodu a 2) účinné a bezpečné provedení této indukce.
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.
Je to již poněkolikáté, co komentuji článek amerických autorů, kteří reflektují stálý nárůst frekvence císařských řezů v USA. Jde evidentně o problematiku velice aktuální, která nemá dopady pouze medicínské, ale také sociální, a zejména ekonomické. Nejsme sice v Americe, ale problematika nárůstu císařských řezů se dotýká i starého kontinentu, a tím také nás. I v České republice dochází ke graduálnímu nárůstu frekvence císařských řezů. V roce 2004 bylo provedeno 16,6 % císařských řezů a 17,7 % novorozenců bylo porozeno břišní cestou. Pomalu se tak blížíme další magické hranici 20 %. Přestože si stále udržujeme výborné perinatální výsledky jak v oblasti perinatální, tak mateřské mortality/ morbidity, začínají být tato čísla znepokojující. O to více v kontextu poměrně příznivého vývoje sociální a zdravotní situace naší populace. I v našich podmínkách dochází k reflexi na tuto situaci. Jak Perinatální sekce ČGPS, tak mnoho členů po rodnické obce přichází s podněty a doporučenýmí postupy, které by ve svých důsledcích měly vést ke snížení frekvence této velké porodnické operace. Velká aktivita byla věnována zavedení diagnosticko-léčebných algoritmů intrauterinní hypoxie plodu do rutinní porodnické praxe, strategii vedení porodu koncem pánevním, předčasným porodům, postupům při odtoku plodové vody, větší účinnosti indukcí porodu a dalším problémům. Dle neúprosně objektivní perinatální statistiky zatím pravděpodobně zbytečně, alespoň co se týče frekvence císařských řezů. Druhý, optimistický pohled na tyto aktivity může vést k závěru, že pokud by nebyly zavedeny do běžné porodnické praxe, byla by frekvence císařských řezů v ČR ještě vyšší.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2005, strana 32
Zdroj: