Dopady a prevence HPV infekce: Otázka nejen pro gynekology

Sedmá konference Sekce kolposkopie a cervikální patologie České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení soukromých gynekologů ČR proběhla ve dnech 5. až 7. prosince 2014 v kongresovém sále pražského hotelu Pyramida. Jeden z bloků odborných přednášek byl věnován prevenci infekce lidským papilomavirem.

Již osm let jsou dostupné vakcíny, které účinně brání infekci hlavními onkogenními typy lidských papilomavirů (HPV), a to 16 a 18. Kvadrivalentní vakcína navíc chrání i proti nízkorizikovým typům HPV 6 a 11. To jsou fakta známá již několik let. Je stále o čem hovořit?

Přednáškovému bloku pod názvem Dopady a prevence HPV infekce: Otázka nejen pro gynekology předsedali MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR, a prim. MUDr. Jiří Ondruš, MIAC, prezident HPV College.

Data z NOR i speciálních screeningových registrů

Nelze se však nejdříve nezmínit o přednášce RNDr. Jiřího Duška ve spoluautorství s MUDr. Vladimírem Dvořákem – Stav screeningu cervikálního karcinomu v ČR po zahájení adresného zvaní, která tomuto bloku předcházela. Autoři představili systém adresného zvaní do onkologických screeningů. Za půl roku od ledna do června podstoupilo vyšetření děložního hrdla 8,1 % pozvaných žen. Jedná se o velmi rezistentní část ženské populace a jakákoli změna je proto ceněna. Mamární screening navštívilo 12,6 % pozvaných žen a kolorektální screening celkem 14,2 % pozvaných osob.

Většinu prezentace však tvořila data z let minulých. Podle Národního onkologického registru incidence karcinomu děložního hrdla stagnuje, v roce 2011 bylo diagnostikováno 1 023 případů a 399 žen pro tuto diagnózu zemřelo. S touto nemocí koncem roku 2011 žilo 17 398 žen (prevalence 325,36 na 100 000 žen). Trend naznačuje mírný pokles jak výskytu (v letech 2001 až 2011 o 10,8 %), tak především mortality (v uvedených letech o 28,3 %). V roce 2013 bylo provedeno cytologické vyšetření u 2 135 005 žen, ve 4 % s pozitivním nálezem (nejčastěji LSIL nebo ASC‑US). V posledních letech (2010 až 2013) se účast ve screeningu pohybuje kolem 55 % žen starších 15 let. Závěrem zaznělo, že je nutné zesílit propagační kampaň ke zvýšení účasti ve screeningu a přehodnotit, zda je nutný roční interval mezi screeningovým vyšetřením.

Jak zvýšit proočkovanost?

Dr. Vladimír Mulač (gynekolog Beroun, člen HPV College) představil aktivitu nezávislého sdružení odborníků HPV College směrem k odborné veřejnosti, která apeluje na zvýšení proočkovanosti proti HPV. Není výjimkou, že nesprávně informovaný lékař vzdálenějšího oboru poskytne zavádějící informace nejen pacientům, ale často i médiím. Stejně jako v jiných zemích světa, i u nás se objevily antivakcinační aktivity a především aktivistky, které zveličují nežádoucí účinky očkování a v podpoře pro svá tvrzení používají zkreslená a nesprávně interpretovaná data. Proto vznikl i v rámci stránek www.hpv‑college.cz také informační portál www.hpv‑guide.cz se sekcí věnovanou odborné veřejnosti. HPV problematika se totiž netýká jen gynekologů, ale i pediatrů, urologů, proktologů, dermatologů a ORL specialistů. Ti všichni se s důsledky nákazy setkávají a správně informováni by měli být všichni lékaři. Výzvu sdružení odborníků HPV College dosud podepsali prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., předseda, za Českou lékařskou společnost J. E. Purkyně, prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, předseda, za Českou dermatovenerologickou společnost ČLS JEP, doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., předseda, za Českou gynekologickou a porodnickou společnost ČLS JEP, prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., dr. h. c., onkolog, předseda České onkologické společnosti ČLS JEP, MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., předseda, za Sdružení soukromých gynekologů ČR, MUDr. Václav Šmatlák, předseda, za Sdružení praktických lékařů ČR, prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D., předseda, za Českou společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP či MUDr. Alena Šebková, předsedkyně, za Odbornou společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP.

Budeme očkovat chlapce?

Nové trendy ve vakcinaci představil docent Tomáš Fait (Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha). Upozornil, že HPV nestojí jen za karcinomem děložního hrdla (v 99 %), ale za 85 % karcinomu řiti, za polovinou karcinomů penisu, vulvy, vagíny, asi 20 % karcinomů orofaryngeální oblasti a přibližně 10 % karcinomů hrtanu. Doc. Fait poukázal na známé skutečnosti, že HPV typu 6 a 11 vyvolává 90 % genitálních bradavic jak u žen, tak i u mužů, a 10 % LG (low‑grade) lézí děložního hrdla. Typy 16 a 18 mají na svědomí 25 % LG lézí děložního hrdla, 50 % HG (high‑grade) lézí děložního hrdla, 70 % karcinomů děložního hrdla a 70 % ostatních genitálních karcinomů u žen. U mužů tyto typy vyvolávají 60 % karcinomů anu. Infekce mužů je přenosná na ženy. Celosvětově je ročně diagnostikováno 530 000 karcinomů děložního hrdla, 30 milionů případů genitálních bradavic a 11 000 karcinomů penisu.

V australském programu celoplošného očkování byly vakcinovány dívky ve věku 12 až 13 let se snahou vakcinovat ženy až do 26 let. Celkem bylo aplikováno pět milionů dávek, což pokrylo 75 až 80 % cílové populace. Po roce od ukončení vakcinace poklesl výskyt genitálních bradavic o 50 % u dívek a o 20 % u heterosexuálních chlapců. Poklesla také incidence cervikálních abnormalit.

V Dánsku zjistili za šest let po vakcinaci téměř poloviční výskyt CIN II a III u vakcinovaných v porovnání s neočkovanými (HR 0,56; 95% CI 0,37–0,84).

V USA došlo k poklesu prevalence HPV 6, 11, 16 a 18 při porovnání dvou čtyřletých období (2003 až 2006 vs. 2007 až 2010) u dívek ve věku 14–19 let o 65 % (z 11,5 % na 5,1%) v důsledku zavedení vakcinace.

Australský model slouží pro další inspiraci. V únoru 2013 bylo zahájeno očkování chlapců ve věku 12–13 let (se snahou o rozšíření o 14–15leté) kvadrivalentní vakcínou. Od tohoto opatření se očekává snížení prevalence všech onemocnění souvisejících s HPV. Podpůrnými důvody jsou rovnost pohlaví při zodpovědnosti v péči o zdraví a pozitivní nákladová analýza. V USA platí doporučení Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (Meeting Summary Report. October 25–26, 2011) k rutinní vakcinaci mužů, a to z prakticky stejných důvodů jako v Austrálii. Také Kanada, Německo a Rakousko aktivně doporučují a hradí z veřejných prostředků vakcinaci chlapců.

Kvadrivalentní vakcína patří k nejbezpečnějším. Obsahuje virus‑like částice bez genetické informace jakéhokoli viru. Jako u každého farmaceutického výrobku se i u ní vyskytují hlášené nežádoucí účinky (v počtu 53,9/100 000 dávek), a to včetně velmi vážných. Avšak pouze synkopy a tromboembolické příhody se vyskytovaly u vakcinovaných častěji, než odpovídá výskytu v obecné populaci.

Závěrem svého vystoupení docent Fait vyjádřil své přesvědčení důsledně vystupovat proti pseudovědeckým a hrubě zavádějícím názorům a citoval prof. MUDr. Jiřího Heřta, DrSc., Rytíře českého lékařského stavu a aktivního člena klubu SISYFOS, v kritice knihy profesorky Strunecké: Hnutí proti očkování – Doba jedová: „Je právě tak jako všechny ostatní knihy prof. Strunecké obludným gulášem názorů vědeckých, pseudovědeckých, alternativních i čistě esoterických, který je předkládán rodičům k uvěření a také k aplikování těchto podivných představ o terapii. Autorka je schopna shromáždit obdivuhodné množství informací a přitažlivě je podat, ale je zcela neschopná posoudit jejich hodnotu. Charakterizuje ji skvělá paměť, obrovská výkonnost, ale absence rozumu a logiky.“

Infekce HPV z pohledu otorinolaryngologa

MUDr. Michal Zábrodský (Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha) přednesl podrobný rozbor dvou nejčastějších ORL afekcí spojených s HPV. Prvním z nich je rekurentní respirační papilomatóza (RRP) a druhým s HPV asociované karcinomy hlavy a krku.

Respirační papilomatóza, kde téměř vždy jsou původci HPV 6 a 11, výjimečně 16, jsou exofytické léze sliznice dýchacích a polykacích cest, zejména v oblasti vchodu do hrtanu a glotické úrovně. Existují dvě varianty: papilomatóza dětského věku s maximem výskytu mezi dvěma a čtyřmi roky, která má horší prognózu u mladších dětí. Onemocnění si vyžádá opakované operační řešení. Vyskytuje se u 4/100 000 dětí. K nákaze dochází v porodních cestách matky s infekcí (kondylomaty).

Papilomatóza dospělých postihuje 2/100 000 obyvatel, nejčastěji mezi 20. až 40. rokem, přičemž muži jsou častěji postiženi než ženy v poměru 3 : 2. U dospělých není onemocnění tak agresivní. Onemocnění se projevuje chrapotem, kašlem, poruchami polykání, v těžkých pokročilých stadiích i dušností. Léčba je zásadně chirurgická, nelze po ní vyloučit rekurenci ani komplikace (jizvení, afonie). U dospělých může onemocnění po odstranění recidivovat po různě dlouhé době, ale ani spontánní remise není vyloučena. Maligní transformace (u HPV 6) je extrémně vzácná a spolupodílejí se na ní další rizikové faktory (alkohol, kouření). Adjuvantní terapie (interferon alfa, ribavirin, aciclovir, cidofovir) se používá u dospělých ojediněle, a to u torpidního průběhu choroby (více než čtyři recidivy v průběhu dvanácti měsíců, velmi rychlé recidivy, extralaryngeální šíření).

V terapeutických postupech se zvažuje i vakcinace kvadrivalentní vakcínou. Byla provedena studie u pacientů s nepříznivým průběhem choroby, která prokázala zvýšení titru protilátek proti L1 kapsidovým proteinům, které mohou teoreticky bránit reinfekci či nové infekci buněk bazální vrstvy epitelu. Tato terapeutická varianta má význam u dospělých, protože u nich patrně nejde o latentní infekci, roli hraje sexuální chování a reinfekce.

HPV asociované karcinomy v ORL oblasti

Nádory hlavy a krku spojené s HPV jsou převážně histologicky dlaždicobuněčné a mají celosvětově vzrůstající incidenci (400 000 případů ročně) s mortalitou (223 000 případů za rok). HPV negativní nádory mají naopak snižující se trend výskytu.

U HPV+ nádorů (kde původcem je nejčastěji HPV 16 a 18) jde většinou o pacienty nižší věkové kategorie bez abúzu alkoholu. K příznakům patří potíže při polykání, odynofagie, dysfagie, krvácení z dutiny ústní, foetor ex ore, uzlinové rezistence. Mají lepší prognózu než HPV negativní tumory, která je nezávislá na léčebné modalitě. V kancerogenezi se zde uplatňují odlišné genetické mutace a velmi pravděpodobně se podílí i imunitní systém pacienta. Klinický průběh HPV pozitivních karcinomů je odlišný od HPV negativních, mají jinou histologickou a molekulární charakteristiku.

Profylaktické vakcíny pravděpodobně nejsou příliš efektivní u pacientů s již proběhlou HPV expozicí. Mohou však fungovat u odlišných typů HPV. Je nutné zvážit vakcinaci potenciálních přenašečů (chlapců). Naději můžeme spatřovat i v nových typech vakcín (proti transkripčním proteinům E6 a E7).

Umíme prevenci, jak jsme na tom s terapií?

MUDr. Michal Mihula (Ambulance onkogynekologické prevence, Městská nemocnice Ostrava) předal své zkušenosti s léčbou genitálních bradavic. Condylomata accuminata v současnosti představují nejen velký epidemiologický problém, ale i problém osobní, intimní a sociální. „Umíme prevenci, neumíme léčbu,“ komentoval současný stav dr. Mihula. Genitální bradavice totiž po chirurgickém odstranění až v desítkách procent recidivují.

Z léčebných variant, které se používají, zmínil dr. Mihula lokální aplikace podofylotoxinu, imiquimodu, synekatechinů, bylinných extraktů. Je možné použít i tekutý dusík, CO2 laser, ablaci, elektroablaci a další i invazivnější metody. Ne vždy je možné kondylomata zcela odstranit a v některých lokalitách (pochva, hrdlo) není možné tyto modality použít vůbec. Místní ošetření dráždí tkáně a neřeší podstatu onemocnění. K léčbě pacientek s rozsáhlými kondylomaty použil dr. Mihula celkové imunomodulans – isoprinosin. Celkem 28 pacientů sledoval rok (23 žen, 5 mužů). V 64 % došlo k úplnému vymizení, v ostatních případech k podstatnému zmenšení nálezu, a to s minimem nežádoucích účinků.

Extragenitální léze

Ve své prezentaci se MUDr. Radovan Turyna (ÚPMD, Praha) zabýval především problematikou análního karcinomu. Ten je podle jeho slov velmi podobný cervikálnímu a postihuje jak muže mající sex s muži (v této skupině je výskyt 128/100 000), tak i ženy mající sex s muži. U žen však dochází k rychlejší clearanci HPV v oblasti anu (87 % během jednoho roku) než cervixu (90 % během dvou let). Podle literatury jsou anální a perianální dlaždicobuněčné karcinomy a HG intraepiteliální léze spojeny pouze s infekcí nízkorizikovými typy HPV – 6 a 11. Indikací k léčbě jsou kromě karcinomů i HG anální intraepiteliální léze a symptomatická kondylomata. Kvadrivalentní vakcínou lze předejít značnému počtu análních karcinomů a všem onemocněním v této oblasti spojeným s infekcí HPV 6 a 11.

Na termínech záleží

Zahraniční host, profesor Jacob Bornstrin (Medical Center‑Nahariya, Izrael), hovořil o onemocněních zevního genitálu u žen. Rozebral terminologickou problematiku, zda je nutné mít pro léze vulvy jiné označení odlišné od používaných kolposkopických termínů. Na praktických ukázkách prokázal, že jednotná terminologie pro vulvární, vaginální, anální i cervikální léze urychlí komunikaci mezi odborníky a zkvalitní péči o pacientky. Vulvární léze jsou spojeny s přesahem do dermatovenerologie, traumatologie, alergologie, pediatrie a geriatrie. Mezinárodní federace pro cervikální patologii a kolposkopii (The International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy, IFCPC) doporučila v roce 2011 používat jednotnou terminologii (přehled na www.ifcpc.org).

Zdroj: Medical Tribune