Přeskočit na obsah

Doporučené postupy ESC pro diagnostiku a léčbu synkopy 2018. Souhrn pro praktické lékaře

SOUHRN

V roce 2018 vydala Evropská kardiologická společnost po devíti letech nové doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu synkopy. V doporučeních je zcela nově řešena problematika managementu synkopy na oddělení urgentního příjmu, přínos videodokumentace příhod v diagnostice synkop a indikace dlouhodobé monitorace EKG implantabilními loop‑rekordéry. (Kap Kardiol 2019; 11: 7–11)


KLÍČOVÁ SLOVA

synkopa, diagnostika, léčba, guidelines, implantabilní loop‑rekordéry (ILR), implantabilní kardioverter‑defibrilátor (ICD)

 

Definice, patofyziologie a klasifikace synkop

Synkopa je definována jako přechodná ztráta vědomí na podkladě hypoperfuze mozku. Je charakterizována náhlým začátkem, krátkým trváním a kompletní spontánní úpravou. Dle patofyziologických mechanismů se synkopa dělí do tří základních skupin: reflexní synkopy, synkopy na podkladě ortostatické hypotenze (OH) a kardiální synkopy (tab. 1).

 

Společným patofyziologickým jmenovatelem všech synkop je hypotenze s globální hypoperfuzí mozku, která vzniká při poklesu srdečního výdeje a/nebo periferní rezistence. Všechny formy synkopy, ale zvláště reflexní a ortostatická, vznikají častěji a se závažnějším průběhem při přítomnosti predisponujících faktorů: při užívání hypotenziv, po požití alkoholu, při hypovolemii (krvácení, nízký příjem tekutin, zvracení a průjmy), v přítomnosti plicních onemocnění, které vedou k poklesu dodávky okysličené krve mozku, a v nepříznivém prostředí (horku). Ortostatická hypotenze může být exacerbována žilním městnáním postprandiálně, po fyzické zátěži a dekondicí po delším pobytu na lůžku.



Diagnostika synkopy

Synkopa je krátkodobá ztráta vědomí na podkladě hypoperfuze mozku. Pokud porucha vědomí trvá déle, jde zpravidla o jinou diagnózu (např. epilepsii, psychogenní pseudosynkopu, intoxikaci, hypoglykemii, hypoxii, subarachnoidální krvácení, cévní mozkovou příhodu, srdeční zástavu).   V úvodním vyšetření   odebíráme   anamnézu   od nemocného a svědků události, které je případně vhodné telefonicky kontaktovat. Uvádí se, že řádnou anamnézou lze rozlišit synkopu od ostatních příčin přechodné ztráty vědomí až v 60 %. O přechodnou ztrátu vědomí jde velmi pravděpodobně tehdy, pokud byla ztráta vědomí krátká, spojená s poruchou motoriky a amnézií, a pokud nebyly přítomny známky svědčící pro jiná onemocnění, jako je epilepsie či primární trauma. U všech nemocných je indikováno   vyšetření krevního tlaku   (vleže a vstoje) a   EKG. V případě, že diagnóza je na základě tohoto úvodního vyšetření téměř jistá nebo velmi pravděpodobná (tab. 2), není potřeba provádět další vyšetření a je možné přistoupit k léčbě.   Přídatná vyšetření   provádíme až dle konkrétních výstupů z úvodního vyšetření. Při podezření na arytmickou synkopu je indikována   monitorace EKG.   V případě známého či suspektního strukturálního onemocnění srdce je indikováno   echokardiografické vyšetření.   Masáž karotických sinusů   je indikována u nemocných starších 40 let a   test na nakloněné rovině   při podezření na reflexní či ortostatickou synkopu. Z   laboratorních vyšetření   může být přínosné vyšetření troponinů při podezření na akutní koronární syndrom, D‑dimerů při podezření na plicní embolii, krevního obrazu při suspekci na krvácení a saturace hemoglobinu kyslíkem při podezření na hypoxii.   CT mozku   je indikováno při podezření na neurologické příčiny. Nicméně diagnostická výtěžnost těchto vyšetření je malá, a proto by se měla provádět pouze při jasné klinické suspekci na daná onemocnění.



Riziková stratifikace na urgentním příjmu nemocnic

U nemocných po prodělané synkopě vyšetřovaných na urgentním příjmu je nutné rozhodnout, zda nemocného dovyšetřit za hospitalizace, za kratší observace EKG na monitorovaném lůžku urgentního příjmu, či je možná dimise. Při rozhodování se doporučuje pátrat po klinických znacích zvýšeného kardiovaskulárního rizika či smrti (tab. 3), které vyplývají z charakteristiky prodělané synkopy, z osobní anamnézy nemocného a z provedeného fyzikálního vyšetření. Nemocní se znaky vysokého rizika vyžadují monitoraci EKG na observačním lůžku urgentního příjmu (nejméně 6 hodin) nebo hospitalizaci. Nemocní s nízkým rizikovým profilem mohou být propuštěni. Pokud jde o rekurentní záležitost, doporučuje se ambulantní dovyšetření na jednotce synkop. Hospitalizace by se měla zvážit pouze u nemocných s vysokým rizikem.

 

 

 

Diagnostické metody

Evropská doporučení se podrobně zabývají následujícími diagnostickými metodami: masáží karotického sinu, ortostatickým testem, testem na nakloněné rovině, autonomními testy, ambulantním monitorováním krevního tlaku, monitorací EKG, videodokumentací příhod, elektrofyziologickým vyšetřením, adenosinovým testem, zátěžovým EKG vyšetřením a koronarografickým vyšetřením. V naší zkrácené verzi se zaměříme především na metody realizovatelné ambulantně.

Ortostatický test.   Jednoduchým testem v běžné klinické praxi je měření krevního tlaku manuálním tlakoměrem vleže a při postavení. Test je pozitivní, dojde‑li k poklesu systolického krevního tlaku (STK) o 20 mm Hg (nebo pod 90 mm Hg) či diastolického krevního tlaku o 10 mm Hg. Tato definice   ortostatické hypotenze   se liší od konsensu z roku 2011 přidáním hranice 90 mm Hg pro STK. Pokud má nemocný typickou anamnézu ortostatických obtíží (zejména ráno či po jídle, těsně po zátěži a v horkém prostředí) a pokles krevního tlaku při ortostatickém testu je symptomatický, je diagnóza synkopy na podkladě OH jistá (třída I), je‑li pokles tlaku asymptomatický, je diagnóza vedena jako pravděpodobná (třída IIa).

Masáž karotického sinu   je indikována u nemocných starších 40 let, s anamnézou synkopy nejasného původu, spouštěné pravděpodobně reflexním mechanismem. U těchto nemocných je diagnóza syndromu karotického sinu testem potvrzena tehdy, dojde‑li k rozvoji asystolie (> 3 s) či hypotenze (pokles STK o více než 50 mm Hg) a současně k rozvoji symptomů (třída I). Pokud při masáži karotických sinů dojde k asystolii/hypotenzi u nemocných bez anamnézy synkopy, mluvíme o   hypersenzitivitě karotického sinu, která je u jedinců starších 40 let běžná (až 40 %). Test by měl být proveden vleže a vstoje, za monitorace EKG a optimálně též za kontinuálního měření krevního tlaku. Opatrnosti je třeba u nemocných po prodělané ischemické CMP/TIA či známé stenóze karotid (> 70 %).

Monitorace EKG. Vyšetření indikované při suspekci na arytmickou synkopu. Většina nemocných má obtíže relativně sporadicky, a výtěžnost 24hodinového holterovského vyšetření je tudíž nízká. Větší význam mají metody dlouhodobé monitorace: externí loop‑rekordéry a zejména implantabilní loop‑rekordéry (ILR). Za diagnosticky pozitivní výsledek monitorace považuje řada autorů záchyt   asymptomatické asystolie delší než 3 vteřiny   (s výjimkou u mladých trénovaných jedinců, v noci a u nemocných s fibrilací síní na kontrole komorové frekvence) či   tachykardie s komorovou frekvencí > 160/min trvající alespoň 32 komplexů, či záchyt komorové tachykardie. Absence arytmie během synkopy vylučuje arytmogenní příčinu.

Zátěžové EKG vyšetření   je indikováno u nemocných s anamnézou synkopy při zátěži nebo těsně po ní. Synkopa během zátěže není častá a je nejčastěji kardiální etiologie. Naopak synkopa těsně po zátěži je nejčastěji reflexní etiologie. V takovém případě synkopě předchází významná hypotenze.

Videodokumentace příhod.   Pacienti a jejich příbuzní by měli být povzbuzováni k natočení příhod přechodné ztráty vědomí na video, např. pomocí mobilních telefonů. Samotný začátek synkopy je zachycen vzácně, ale i analýza následného průběhu je přínosná. Šance k zachycení psychogenní synkopy je vyšší než u ostatních druhů synkop a analýza záznamu má smysl i pro diagnostiku epilepsie.

Echokardiografické vyšetření   je indikováno v diagnostice a rizikové stratifikaci u nemocných se suspektním či známým strukturálním onemocněním srdce. Aortální stenóza, obstruktivní srdeční nádory či tromby, srdeční tamponáda nebo aortální disekce jsou nejpravděpodobnější příčinou synkopy, pokud jsou přítomny typické echokardiografické znaky těchto onemocnění.

Test na nakloněné rovině (tilt‑test)   by měl být zvažován u nemocných se suspektní reflexní synkopou, ortostatickou hypotenzí a psychogenní pseudosynkopou (třída IIa). V současných guidelines je zřetelný odklon od tohoto testu vyplývající z nízkého přínosu u nemocných, kde je nejvíc potřeba. Test je totiž často pozitivní u nemocných s prokázanou kardiální či arytmogenní etiologií synkopy, u nichž zřejmě dokumentuje pouze vyšší vnímavost k ortostatickému stresu.

Koronarografie   sama o sobě není diagnosticky přínosná pro objasnění příčiny synkopy a měla by se provádět na základě stejných indikací jako u nemocných bez prodělané synkopy.

Elektrofyziologické vyšetření   je indikováno u pacientů po synkopě a prodělaném infarktu myokardu, pokud synkopa zůstává nevysvětlena po neinvazivním vyšetření (třída I). Obdobné doporučení platí pro nemocné po synkopě s bifascikulární blokádou (třída IIa). Na základě vyšetření může být indikována implantace kardiostimulátoru (KS) či implantabilního kardioverter‑defibrilátoru (ICD) nebo katétrová ablace arytmií.


Léčba synkop

Obecně platí, že kardiostimulace je velmi účinnou terapeutickou metodou bradykardických poruch srdečního rytmu. Nicméně její účinnost je nižší, pokud se na synkopě podílí hypotenze. Terapie synkop na podkladě reflexní hypotenze nebo ortostatické hypotenze je méně účinná. Léčba kardiální synkopy je plně v kompetenci kardiologa. Nejčastější příčinou jsou arytmie, případně synkopa při těsné aortální stenóze. U synkop nejasné etiologie u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, hypertrofickou kardiomyopatií, arytmogenní kardiomyopatií pravé komory, syndromem dlouhého intervalu QT a syndromem Brugadových, u nichž existuje podezření na výskyt maligních komorových tachykardií, je třeba zvážit implantaci ICD.


Léčba reflexní synkopy

Základem je   nefarmakologická léčba, režimová opatření a ujištění o benignosti onemocnění.   Nemocné je třeba edukovat, aby se vyhýbali rizikovým situacím a omezili spouštěcí mechanismy (např. dehydratace a stání v horkých a přeplněných prostorách), a při rozvoji prodromů si lehli či alespoň sedli nebo provedli fyzikální kontra‑tlakové manévry. Doporučuje se dostatečná hydratace, případně zvýšený příjem soli (např. dávka NaCl 120 mmol/den).   Přídatná opatření   jsou indikována v případě četných synkop, synkop s krátkými prodromy či anamnéze synkopy v rizikových situacích (např. při řízení auta). Při dominujícím   nízkotlakém fenotypu, kdy nemocní s chronickými hodnotami STK kolem 110 mm Hg trpí ortostatickou intolerancí a ortostatickou vazovagální synkopou, lze zahájit léčbu midodrinem či fludrocortisonem. Při dominujícím   kardioinhibičním fenotypu, kdy nemocní trpí synkopami na podkladě reflexní bradykardie či asystolie a synkopám předchází minimální či žádné prodromy, je indikována kardiostimulační léčba (třída IIa – záchyt symptomatické asystolie monitorací ILR, třída IIb – kardioinhibiční synkopa při tilt‑testu). Pokud synkopě předchází dostatečně   dlouhé prodromy, lze využít fyzikální proti‑tlakové manévry (třída IIa). Jedná se např. o zkřížení nohou v kombinaci se zvýšením napětí svalstva dolních končetin, břicha a hýždí či o handgrip spočívající v maximálním stisku míčku nebo jiného dostupného předmětu dominantní končetinou. Naopak jsou‑li přítomny   krátké prodromy, je indikována monitorace ILR. Pokud nemocní užívají   hypotenzní medikaci, je nutné tuto léčbu redukovat až vysadit. U léčených hypertoniků s anamnézou reflexní synkopy se za cílovou hodnotu STK doporučuje hodnota 140 mm Hg. Vedle antihypertenzní léčby mohou hypotenzi provokovat též nitráty, neuroleptická antidepresiva a dopaminergní léky.


Léčba synkopy na podkladě ortostatické hypotenze Rozhodující jsou opět edukace a režimová opatření, dostatečná hydratace a příjem soli (2–3 litry tekutin a 10 g NaCl denně) (třída I). K dosažení cílového STK 140–150 mm Hg by se měla zvážit modifikace, redukce či vysazení vazoaktivních léčiv. Současná data nasvědčují tomu, že inhibitory ACE, blokátory angiotenzinových receptorů a blokátory kalciových kanálů mají menší potenciál k rozvoji ortostatické hypotenze než beta‑blokátory a thiazidová diuretika. Při nedostatečném účinku jsou ke zvážení přídatná opatření (třída IIa): fyzikální kontra‑tlakové manévry, břišní pásy a kompresní punčochy (ke snížení žilního městnání), spaní v elevované poloze 10 % (brání noční polyurii, zlepšuje distribuci tekutin v těle a snižuje výskyt noční hypertenze), či léčba midodrinem (2,5–10 mg třikrát denně) nebo fludrocortisonem (0,1–0,3 mg denně).

 

 

 



Léčba synkop na podkladě arytmií

Nejčastější arytmologickou příčinou synkop jsou   bradykardie   na podkladě poruchy v sinusovém uzlu či poruchy AV převodu. Kardiostimulace je velmi účinnou modalitou léčby, a je proto indikována u nemocných po prodělané synkopě při dokumentované významné bradykardii na EKG. Implantace KS je u nemocných po synkopě se sick sinus syndromem indikována při záchytu symptomatických pauz (třída I) či při záchytu dlouhých asymptomatických pauz (třída IIa). Implantace KS je indikována u nemocných po synkopě se symptomatickou AV blokádou II. a III. stupně (třída I). U synkop na podkladě   paroxysmální supraventrikulární tachykardie je indikována katétrová ablace   (třída I). Léčba antiarytmiky je indikována k přemostění do provedení katétrové ablace nebo při jejím selhání. U synkop na podkladě polymorfních komorových tachykardií typu torsade de pointes je u získané formy nutné vysadit léky, které prodlužují interval QT. U synkop na podkladě   komorových tachykardií   je indikována   katétrová ablace   a je nutné zvážit   implantaci ICD. Implantabilní kardioverter‑defibrilátor u nemocných s prodělanou synkopou je indikován při ejekční frakci (EF) < 35 % (třída I), u nemocných po prodělaném infarktu myokardu a s pozitivní programovanou stimulací komor (třída I) a u nemocných s rekurentní synkopou na podkladě komorových tachykardií, u kterých selhala katétrová ablace a antiarytmická léčba (třída IIa). Implantace ICD je opatření k prevenci náhlé srdeční smrti, ale nesnižuje výskyt synkop na podkladě recidivy komorové tachykardie. Samotná implantace ICD tedy nestačí, a katétrová ablace by se proto měla provádět u všech nemocných s anamnézou synkopy na podkladě komorové tachykardie.


Léčba kardiální synkopy na podkladě strukturálního srdečního onemocnění

U těchto nemocných je třeba léčit základní onemocnění (např. akutní infarkt myokardu, těsnou aortální stenózu, srdeční tamponádu).   Implantace ICD   je indikována u nemocných se srdečním selháním (NYHA II–III) a EF levé komory < 35 %, po třech nebo více měsících optimální farmakoterapie a předpokládaném přežití ≥ 1 rok (třída I). Současná doporučení se nově přiklánějí k implantaci ICD ke snížení rizika náhlé srdeční smrti i u nemocných s přítomnou dysfunkcí levé komory, kteří nesplňují výše uvedená indikační kritéria (např. EF > 35 %, NYHA I), pokud prodělali synkopu nejasné etiologie (třída IIa), neboť je zde pravděpodobný arytmogenní mechanismus. Alternativou k implantaci ICD u těchto nemocných může být dlouhodobá EKG monitorace ILR (třída IIb).


LITERATURA

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39:1883–1948.

2. Heinc P, Vykoupil P, Nykl R, et al. Evropská doporučení pro diagnostiku a management synkop z roku 2018 – komentovaná zkrácená verze. Kardiol Rev Int Med 2018;20:197–207.

3. Kautzner J. Synkopa: diagnostika a léčba. Cor Vasa 2007;49:K43–53.



ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jan Šimek, PhD., II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08, Praha 2, e‑mail: jan.simek@vfn.cz

 

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

AZV hodnotí návrhy výzkumu dopadů covidu

18. 1. 2022

Výzkum dopadů onemocnění covid‑19 na zdravotnictví může objasnit letité problémy resortu. Na analýzy postupů ve zdravotní péči s ohledem na pandemii…

JIP jsou plné post­covidových pacientů

18. 1. 2022

Plánované operace jsou v některých regionech nadále silně omezeny. Obnovování elektivní péče je komplikováno vysokým počtem postcovidových pacientů…