Doporučené postupy kardiovaskulární prevence Evropské kardiologické společnosti 2021

Jestli nás pandemie COVID‑19 něčemu naučila, pak jde určitě o takřka bolestný poznatek, že doporučené postupy by měly být jednotné a především srozumitelné pro všechny lékařské specializace od lékařů první linie až po specializované odborníky. V létě 2021 byly na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC 2021) představeny (kromě jiných) inovované doporučené postupy pro kardiovaskulární prevenci (2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice), které uvedená kritéria splňují. Tyto postupy byly v témže okamžiku uveřejněny v European Heart Journal (2021;42:3227–3337). Možná se častěji setkáváme s informacemi, jak je onemocnění COVID‑19 zákeřné, ale faktem zůstává, že zabijákem číslo jedna jsou stále kardiovaskulární onemocnění.

Představení inovovaných doporučených postupů byl věnován samostatný blok prezentací v rámci ESC 2021, který uvedl hlavní autor profesor Frank L. J. Visseren (Utrecht, Nizozemsko). Ve své prezentaci zdůraznil, že nové guidelines jsou určeny všem lékařům: mohou z nich čerpat lékaři primární péče, kardiologové, nemocniční specialisté i odborníci v následné péči. Navíc je doporučený postup zaměřen na personalizovaný a individualizovaný přístup k pacientovi. Stratifikací rizika se lze vyhnout nadměrné a zbytečné polypragmazii, ale při vysokém kardiovaskulárním riziku je nutné terapii (ve druhém kroku) intenzifikovat. Doporučený postup kardiovaskulární prevence 2021 (DP KVP 21) se zabývá i nákladovou efektivitou a zcela nově zahrnuje i populační přístup. Zde přinášíme výběr informací z obsáhlého dokumentu, který je k dispozici na stránkách Evropské kardiologické společnosti (escardio.org).

Nový doporučený postup má dva základní bloky

Kardiovaskulární prevence (KVP) na individuální úrovni zahrnuje témata:

• KVP u zjevně zdravých jedinců,
• KVP u pacientů s potvrzeným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO),
• KVP u diabetiků,
• KVP u pacientů s familiární hypercholesterolemií,
• KVP u pacientů s chronickým ledvinným onemocněním.

Kardiovaskulární prevence na populační úrovni se zabývá:

• KVP z hlediska veřejného zdravotnictví (public health policy),
• KVP intervencí,
• změnami životního prostředí ke zlepšení KVP.

Kardiovaskulární prevence u zjevně zdravých jedinců

Pacienti s nízkým základním kardiovaskulárním rizikem jsou osoby, které neprodělaly kardiovaskulární příhodu a nejsou u nich přítomny cévní aterosklerotické změny (plaky), netrpí chronickým onemocněním ledvin, nemají diabetes ani familiární hypercholesterolemii. Pro všechny tyto jedince platí doporučení ke zdravému životnímu stylu, zanechání kouření a udržení výše systolického krevního tlaku pod 160 mmHg, a to bez ohledu na věk. Další stratifikaci znázorňuje schéma 2. Stratifikace rizika podle SCORE2 a SCORE2‑OP pro fatální a nefatální kardiovaskulární příhody je uvedena v tabulce 1.

Doporučení jsou zpracována pro pravděpodobně zdravé dospělé všech věkových kategorií, pro pacienty s prokázaným KVO nebo DM2. Nástroj SCORE2‑OP je vypracován pro osoby ve věku 70 let a starší. Zohledňuje případné riziko úmrtí z jiných příčin. Významnou změnou oproti původnímu SCORE je právě stratifikace podle věku: po 70. roce jsou zjevně zdraví lidé bez prokázaného onemocnění nebo rizikových faktorů považováni za osoby s nízkým až středním rizikem KVO, pokud je jejich skóre nižší než 7,5 %. Avšak při skóre 15 % nebo vyšším spadají lidé nad 70 let do velmi vysokého rizika.

Důvodem této nové stratifikace bylo vyhnout se nedostačující léčbě u mladých osob, a naopak nadměrně neléčit jedince starší. Vzhledem k tomu, že věk je hlavním faktorem ovlivňujícím KVR, ale celoživotní přínos managementu rizikových faktorů je vyšší u mladších osob, jsou cílové a prahové hodnoty rizika pro zvážení léčby u mladších osob nižší.

Management kardiovaskulárního rizika u diabetiků

Diabetes je častou komorbiditou u pacientů s ASKVO, dyslipidemií nebo chronickým onemocněním ledvin. Do rizikové skupiny nepatří jen diabetici 2. typu, ale také pacienti starší 40 let s diabetem 1. typu. Nejlépe jsou na tom z hlediska kardiovaskulárního rizika (KVR) dobře kompenzovaní diabetici 1. typu, u nichž onemocnění netrvá déle než 10 let. Naopak velmi vysoké riziko existuje u nemocných s ASKVD s orgánovým postižením nebo bez něj, se sníženou (odhadovanou) glomerulární filtrací, s proteinurií a v přítomnosti mikroangiopatií ve třech lokalizacích (mikroalbuminurie, retinopatie a neuropatie).

U diabetiků platí v kroku I obecná doporučení (zanechání kouření, zdravý životní styl) a hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) < 53 mmol/mol.

V přítomnosti ASKVO nebo vážných orgánových postižení: pokud je po­dle SCORE2 střední KVR, pak se další preventivní opatření nedoporučují (krok I). Při vysokém riziku je nutné dosáhnout systolického krevního tlaku (SKT) < 140–130 mmHg (je‑li tolerován), a to optimálně kombinovaným přípravkem, a koncentrace LDL‑C < 2,6 mmol/l. Intenzifikovaná léčba má za cíl SKT < 130 mmHg, koncentraci LDL‑C < 1,8 mmo/l a jsou indikovány inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) nebo agonisté receptorů glukagonu podobného peptidu 1 (GLP‑1).

Diabetici s ASKVO a/nebo těžkým orgánovým postižením jsou indikováni k dosažení cílových hodnot (krok I):

• SKT < 140–130 mmHg (je‑li tolerován), včetně použití kombinovaných přípravků,
• více než 50% redukce koncentrace LDL‑C, a to < 1,8 mmol/l,
• antitrombotická terapie,
• aplikace/užívání gliflozinů nebo gliptinů (obecně inhibitorů SGLT2 nebo agonistů receptorů GLP‑1).

Intenzifikovaná prevence pak u těchto pacientů spočívá v dosažení (krok II):

• SKT < 130 mmHg (je‑li tolerován), včetně použití kombinovaných přípravků,
• koncentrace LDL‑C < 1,4 mmol/l,
• aplikace/užívání inhibitorů SGLT2 nebo agonistů receptorů GLP‑1, pokud už nejsou užívány; glifloziny by měly být doporučeny, je‑li přítomno srdeční selhání se sníženou ejek­ční frakcí,
• ke zvážení je podání dalších nových léčebných modalit,
• diabetici bez ASKVO, bez chronického renálního onemocnění a bez srdečního selhání mohou preventivně profitovat z aplikace gliflozinů.

Sekundární prevence u pacientů se stávajícím kardiovaskulárním onemocněním

Všichni pacienti s ASCVD jsou ve velmi vysokém KVR a je nutné volit ihned intenzifikovaný postup. Do této kategorie spadají všichni nemocní po první KV příhodě (infarkt myokardu, akutní koronární syndrom, předchozí revaskularizace, cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická příhoda, aneuryzma aorty a onemocnění periferních tepen) nebo s prokázanými cévními aterosklerotickými změnami (např. zobrazovacími metodami, UZ, CT, angiografií). Naopak do této kategorie nepatří postupné zhoršování parametrů detekovaných zobrazovacími metodami (například ztluštění intimy a medie karotid).

Pro pacienty s ASKVO platí vše, co již bylo uvedeno pro pacienty ve vysokém kardiovaskulárním riziku, a to ve dvou krocích stejně jako u diabetiků.

Populační přístup

Účelem širokých intervencí na populační úrovni je zmírnění dopadu sociálních a environmentálních podmínek na zdraví obyvatel. K nim patří proaktivní přístup v zajištění nekuřáckého prostředí, propagaci zdravé stravy a omezení konzumace alkoholu, a to všemi možnými a dostupnými prostředky. Do péče o zdraví obyvatelstva náleží i snižování znečištění ovzduší, které výrazně ovlivňuje morbiditu i mortalitu.

Životní styl

V DP KVP 21 je věnována samostatná kapitola životnímu stylu, a to včetně stratifikace důkazů z hlediska evidence based medicine (EBM).

• Důkazy úrovně IA–IB je podložen přínos fyzické aktivity (150–300 minut optimálně aerobní aktivity, ale chvályhodná je i chůze, zahradničení či domácí práce).
• Základem prevence KVO je zdravá strava (důkaz síly 1A).
• Povolené množství konzumovaného čistého alkoholu činí 100 ml týdně (zhruba 750 ml vína, 4 velká piva); důkaz síly IB.
• Prospěch středomořské diety oplývá taktéž důkazem síly IA, a to včetně redukce konzumace červeného masa na 500 g týdně a zvýšeného obsahu vlákniny ve stravě (IB).
• Náhrada nasycených tuků polynenasycenými (IA).
• Konzumace ryb – dvě porce týdně (IB).
• Restrikce používání kuchyňské soli (IB).

Závěr

V Doporučených postupech kardiovaskulární prevence 21 jsou podrobně rozebírány všechny komorbidity a jejich vliv na rozvoj KVO, včetně ledvinných onemocnění, srdečního selhání, arytmií, onkologických onemocnění, CHOPN, infekcí, poruch spánku, migrény, psychiatrických poruch, jaterních postižení, sexuální dysfunkce a dalších. Obsáhlá kapitola je věnová na farmakoterapii všech souvisejících poruch: DM, hy­per­cho­le­stro­le­mie, dyslipidemie, hypertenze (včetně syndromu bílého pláště).

Doporučené postupy KVP 2021 jsou velmi obsáhlé (83 stran bez poděkování autorům a literatury). Snažili jsme se přinést to nejpodstatnější, co obsahují. Velmi zajímavá poslední část – Key messages, která zabírá více než pět tiskových stran (3229–3305), je nad naše možnosti uveřejnění.

Celý doporučený postup stojí za přečtení pro zachování vysoké úrovně péče o naše pacienty v primární i sekundární kardiovaskulární prevenci.

Doporučené postupy kardiovaskulární prevence Evropské kardiologické společnosti 2021

Z komentáře prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D.

Našim pacientům stále hodně dlužíme a máme jim co nabídnout

Rychlost kumulace nových poznatků v medicíně odpovídá celkové informační explozi. Odstup pěti let od posledních preventivních doporučených postupů tedy patří k nejdelším, a tak není divu, že bylo třeba nové informace opět shrnout do komplexního dokumentu. Čtenář může namítat, že řada oddílů guidelines opakuje návody z doporučení pro management jednotlivých rizikových faktorů a onemocnění, avšak jiné kapitoly jsou zcela specifické nebo významně detailnější. Navíc doporučení jako vždy můžeme vnímat jako referenční shrnutí, k němuž se lze vracet v případě hledání konkrétní informace jako k prvnímu zdroji „ukazujícímu cestu“ k dalším detailnějším informacím. Připomeneme v této souvislosti téměř 900 citovaných odkazů na většinou zásadní prameny k jednotlivým popisovaným skutečnostem.

Co je v doporučeních nového?

Poprvé se setkáváme se zcela přepracovaným systémem stanovení kardiovaskulárního rizika u asymptomatických osob – SCORE2. Tyto systemizované tabulky odvozují model užívaný k odhadu rizika ze studií na 45 kohortách zahrnujících téměř 700 000 osob ze 13 evropských zemí, který byl následně validován na dalších 25 populačních skupinách s více než 1,1 milionu sledovaných osob z 15 států Evropy. Možnosti odhadu rizika rozvoje kardiovaskulárního onemocnění nově obsahují i posouzení rizika vzniku nefatálních příhod. Proto je míra rizika, rozhodná pro zařazení posuzované osoby do jedné ze čtyř rizikových kategorií, odlišná od algoritmu SCORE používaného v minulosti. K výpočtu rizika slouží i nadále stejné hlavní rizikové faktory, jako lipidový parametr se objevuje non‑HDL cholesterol, jehož koncentrace bezpochyby poskytuje přesnější odhad než dříve používaná hodnota celkového cholesterolu.

Jako další novinku přinášejí guidelines tabulku s názvem SCORE‑OP (Systematic Coronary Risk Estimation‑Older Persons), která pomáhá se stratifikací rizika v desetiletém horizontu až do vysokého věku. Doporučené postupy také hovoří o konceptu celoživotního rizika, které lze kvantifikovat prostřednictvím tabulek ukazujících prodloužení života bez kardiovaskulární příhody v případě zanechání kouření/snížení hodnoty LDL cholesterolu o 1 mmol/l/redukce systolického krevního tlaku o 10 mmHg při dané konstelaci rizikových faktorů.

S ohledem na fakt, že efekt intervence se prohlubuje s její délkou a intenzitou, není divu, že největšího prospěchu dosahují mladí intervenovaní pacienti.

Abychom se vyhnuli práci s tabulkami, upozorňují doporučení rovněž na možnost využití elektronických kalkulátorů. Ty jsou konsolidovaně uvedeny na webové stránce www.u‑prevent.com, kde lze volit nejen z kalkulátorů SCORE, ale i z dalších, jež odhadují riziko u nemocných s diabetem, pacientů po aterosklerotických kardiovaskulárních příhodách nebo celoživotní riziko.

Za připomenutí stojí také tzv. modifikátory rizika – rizikové faktory, které základní kalkulátor rizika nebere v úvahu, ale jež mohou skutečné riziko ovlivnit významným způsobem. Kromě dříve zmiňovaných (např. psychosociální stres, syndrom obstrukční spánkové apnoe, chronické zánětlivé onemocnění apod.) se poprvé do seznamu dostává také migréna s aurou.

Samozřejmě najdeme i konkrétní novinky. Jednou z nich je změna přístupu k acetylsalicylové kyselině (ASA) v kontextu primární prevence. Nově se dozvídáme, že v individuálních případech může být podávání ASA zváženo u diabetiků či osob s vysokým nebo velmi vysokým rizikem i bez anamnézy proběhlé cévní příhody v případě absence jasných kontraindikací. Samozřejmě síla doporučení není vysoká, ale na druhou stranu tyto poslední z řady doporučených postupů připouštějí, že ASA může riziko klinicky významně snižovat u osob, u nichž je malá pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků. Jinými slovy je rozhodnutí opět na nás lékařích, kteří mají postupovat individuálně. A je to tak jistě správně, protože i v tak dobře prozkoumané oblasti, jakou protidestičková léčba bezpochyby je, platí, že individualizovaný přístup je tím nejlepším.
Konkrétních novinek najdete v textu samozřejmě velmi mnoho a není cílem tohoto komentáře na všechny upozorňovat.

Co se povedlo méně

Osobně považuji za nešťastný navržený postup dosahování cílových hodnot rizikových faktorů ve dvou krocích. Autoři argumentují tím, že to odpovídá klinické praxi, kdy rovněž postupujeme po krocích a léčbu titrujeme, ale obávám se, že takový postup by mohl vést k prohloubení léčebné netečnosti (terapeutické inercie). Po dosažení konzervativnějšího cíle léčby nebude terapie správně intenzifikovaná, avšak spokojíme se s ním. Navíc zavádět něco, co bychom mohli přirovnat ke dvěma sadám léčebných cílů, není praktické. Na druhé straně guidelines vlastní cílové hodnoty nemění, ty zůstávají v souladu s hodnotami publikovanými dříve.

V každém případě nově publikovaná doporučení přilákají opět pozornost k problematice kardiovaskulární prevence, a budou tak bezesporu užitečná. V oblasti kardiovaskulární prevence našim pacientům stále hodně dlužíme a máme jim co nabídnout.

Plné znění komentáře bylo uveřejněno v časopise Remedia 6/2021.