Doporučené postupy u karcinomu děložního hrdla

Jak byste bez přemýšlení rychle odpověděli na otázku, jak postupovat u pacientky s negativním výsledkem onkologické cytologie, ale pozitivním výsledkem HPV screeningu? Pokud nejste schopni poskytnout okamžitou odpověď, nezoufejte. V průběhu posledního desetiletí – a zejména v posledních třech letech – je stále obtížnější udržet krok s explozí informací týkajících se přirozeného vývoje cervikálních dysplazií – spolu se souvisejícími metodami detekce lidského papillomaviru – etiologického agens, které je v současné době nekompromisně považováno za viníka rozvoje karcinomu děložního hrdla. Kromě toho se gynekologové a porodníci zdráhají integrovat do běžné praxe tolik nových doporučených postupů pro screening, jak bylo zmíněno v minulém čísle Gynekologie po promoci v první části tohoto článku („Doporučené postupy u karcinomu děložního hrdla: Stanovení rozumných screeningových intervalů“ – č. 4/2006, s. 38). K tomu všemu vydala American College of Obstetricians and Gynecologists v dubnu 2006 opět další dokument zasluhující si naši pozornost – nový názor komise na onkologickou cytologii u adolescentek! I přes naši nechuť akceptovat další změny je ve snaze poskytnout pacientkám lepší péči nezbytné, abychom pochopili principy, z nichž vycházejí jednotlivé doporučené postupy – počínaje možností kombinovaného screeningu u žen ve věku 30 let a starších – a začali s jejich aplikací v každodenní péči. Mým cílem je v tomto článku objasnit nejnovější doporučení, která začínají doporučenými postupy pro primární cervikální screening vydanými v roce 2002 American Cancer Society (ACS) a v roce 2003 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Dále se zmíním o „Prozatímních doporučených postupech pro využití HPV testování v primárním screeningu“ a o Bulletinu ACOG č. 61.Přehled údajů, na jejichž podkladě bylo doporučeno prodloužení intervalů
Dnes již známe úskalí provázející příliš častý screening: je nákladný, vyvolává zbytečné obavy a je kontraproduktivní. U většiny časných cytologických změn dochází ke spontánní regresi, takže u žen, které screeningová vyšetření podstupují příliš často, dochází k chybné klasifikaci výsledků a k nálezům přechodných nevýznamných buněčných změn. Znovu připomínáme, že ideálním cílem je eliminace rizika vzniku karcinomu děložního hrdla při zachování nejvyšší úrovně spolehlivosti a zároveň s nejmenším počtem screeningových vyšetření, která nám umožní tohoto cíle dosáhnout. V první části článku jsme se zabývali prodloužením screeningového intervalu u žen ve věku 30 let a starších, u nichž jsou tři po sobě následující výsledky onkologické cytologie negativní. Podívejme se nyní na jinou screeningovou alternativu u stejné skupiny žen, pro kterou by kombinované vyšetření HPV/cytologie mohlo být přínosné.
...

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.

Ve druhé části svého článku se prof. Cox snaží americkým praktickým lékařům, gynekologům a veřejnosti vysvětlit výhody, které přináší zapojení HPV HR testace do screeningových postupů. V Gynekologii po promoci jsme se již významem HPV HR testací opakovaně zabývali. Všechny studie jednoznačně ukazují, že záchytnost HG lézí a invazivních karcinomů je jednoznačně vyšší u kombinace HPV DNA testace s cytologií (viz tab.). V tabulce je uveden přehled nejcitovanějších a dobře kontrolovaných studií. Většina žen spadala do věkové skupiny 30–60 let. Výjimkou je studie z JAR, do níž byly zařazeny i mladší ženy, a tím i tato studie vyčnívá v prevalenci CIN 3 + ca. Je jistě zajímavé, že senzitivita cytologie (schopnost detekovat HG léze a karcinom) se pohybuje od 50 % ve studii z USA do 90,2 % v nejlepší studii z Velké Británie. Je třeba zdůraznit, že všechny cytologie byly prováděny ve vysoce kvalitních laboratořích. Pro plošný screening se uvádí senzitivita klasické cytologie okolo 60 %. Laboratoře bez kontroly kvality vykazují senzitivitu nižší než 50 %. Senzitivita samotné HPV DNA HR testace se pohybovala od 89,7 % ve studii z JAR, kde odběry prováděly sestry, do 100 % ve studii z Baltimore. Všeobecně se uvádí senzitivita samotné HPV DNA testace pro HG léze a karcinomy v průměru 92–98 %, tedy o 20–30 % vyšší, než je senzitivita cytologie. I tato fakta prof. Cox ve svém článku zmiňuje. Senzitivita kombinovaného screeningu HPV DNA testace s klasickou cytologií se pohybuje od 92,5 % ve studii z JAR do 100 % v několika dalších studiích. Všeobecně se uznává, že kombinace klasické cytologie s HPV DNA testací má senzitivitu pro detekci HG lézí a karcinomů okolo 98 %. Dlouhodobé sledovací období těchto studií potvrzuje bezpečnost prodloužení další kontroly, pokud se kombinuje HPV testace s cytologií u žen nad 30 let včetně diagnostiky adenokarcinomů (USA 3 roky, v Nizozemsku extrémní interval 10 let u HPV i cytologicky negativních žen po 30. roce věku). W. Kinney v Kalifornii má dnes kohortu více než 250 000 žen. Výsledky, které prezentoval nyní v září na 23. HPV konferenci v Praze, ukazují, že tříletý interval pro HPV HR negativní ženy po 30. roce lze racionálně prodloužit nejméně na pět let.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2006, strana 7

Zdroj: