Doporučené postupy u karcinomu děložního hrdla, Část první: Stanovení rozumných screeningových intervalů
Na co všichni čekají? Od doby, kdy American Cancer Society (ACS) a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) vydaly nové doporučené postupy pro primární screening karcinomu děložního hrdla, uběhly už téměř tři roky. Tak proč mnozí z nás stále ještě bojují s jejich vhodným zavedením do klinické praxe? Odpověď závisí na tom, do jaké míry se jednotlivé doporučené postupy odlišují od současného stavu. Kliničtí lékaři, stejně tak jako veřejnost, si zvykli – a jsou s nimi spokojeni – na standardní pravidla, která po zavedení doporučených postupů pro screening karcinomu děložního hrdla začala platit koncem sedmdesátých let a která byla revidována v roce 1988. Dlouholetá tradice a znalost těchto jednou zavedených postupů, které platí již více než čtvrt století, rychlé přijetí nových doporučení pro screening poněkud znesnadňují. Další překážkou v překonání dosavadních zavedených screeningových pravidel se staly „Předběžné doporučené postupy týkající se HPV testace v primárním screeningu“ z roku 2004 a Praktický věstník, číslo 61, vydaný ACOG v roce 2005. Přestože jde o velké množství informací, je absolutně nutné, aby kliničtí lékaři pochopili základní fakta, která se stala podkladem pro jednotlivé doporučené postupy a aby byli schopní je aplikovat v rutinní klinické praxi. Nové doporučené postupy poskytují návody, kdy se screeningem začít, jaké dodržovat po zahájení screeningu v jednotlivých situacích intervaly a kdy screening ukončit. Úkolem první části tohoto dvoudílného článku je poskytnutí přehledu změn, které nastaly ve screeningových intervalech – změn týkajících se doby a frekvence screeningu a objasnění důvodů, které k tomu vedly – a jejich praktické ilustrace s využitím kasuistik, které nastíní způsob aplikace těchto doporučených postupů v praxi. Podobné kasuistiky budou využity i ve druhé části, která se zaměřuje na kombinaci HPV screeningu a onkologické cytologie. Kdy se screeningem začít?
Před tím, než vědci plně akceptovali absolutní roli, kterou HPV při vzniku karcinomu děložního hrdla hraje, měly doporučené postupy pro screening následující podobu: Se screeningem začněte při zahájení sexuálního života nebo ve věku 18 let, podle toho, co nastane dříve. Diagnóza karcinomu děložního hrdla se u adolescentek téměř nevyskytuje a i na počátku třetí dekády života zůstává velmi vzácná, neboť téměř neexistuje riziko rozvoje karcinomu děložního hrdla v průběhu pěti let po první potenciální expozici HPV, a i v následujících pěti letech je toto riziko velmi malé. Incidence karcinomu děložního hrdla hlášená v letech 1995 až 1999 Národním onkologickým institutem (National Cancer Institute) ve Zprávě o přehledných, epidemiologických a definitivních výsledcích (SEER – Surveillance, Epidemiology, and END Results program) dosahovala 0/100 000 za rok u žen mladších než 20 let a pouze 1,7/100 000 u žen ve věku od 20 do 24 let.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
Autor článku, dr. J. Thomas Cox, je známým americkým expertem na kolposkopii a byl i prezidentem Americké společnosti kolposkopie a cervikální patologie. Ve Spojených státech amerických existují dvě klíčové organizace, které vydávají oficiální doporučení, jak postupovat ve screeningu cervikálního karcinomu. První je ACS (American Cancer Society), která zastřešuje onkologické společnosti, a druhou je ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), hlavní odborná společnost gynekologů. V průběhu let 2002 až 2003 obě společnosti po několika konsensuálních konferencích a expertních setkáních vydala nová doporučení pro screening karcinomu děložního hrdla. Tato nová doporučení, pro USA „revoluční“, vycházela z řady amerických i evropských studií a jsou výsledkem nových ověřených poznatků o roli HPV v patogenezi a progresi prekanceróz. Zásadní změnou je přehodnocení ročních intervalů pro screening u žen nad 30 let, oficiální uznání BLC (cytologie v tekutém mediu) jako screeningové metody – při jejím užití je doporučen u negativních nálezů dvouletý interval k další kontrole, a oficiální zařazení HPV HR testace v kombinaci s cytologií u žen nad 30 let – při užití kombinace je při negativitě interval kontroly doporučen na tři roky. Jak sám název článku napovídá, jde o první část, ve které se autor zaměřuje na některé změny v doporučeních: kdy se screeningem začít, možnosti stanovit „nízkorizikovou“ populaci, stanovení screeningových intervalů. Evropská realita je v zemích se zavedenými oficiálními screeningovými programy výrazně odlišná nejenom v intervalech (třínebo pětileté), ale i v tom, kdy oficiální screening zahájit, a zásadní rozdíl je v organizaci. Přestože teorie je jasná, opravdu organizované a fungující screeningové programy lze spočítat na prstech ruky. Doporučení v USA a u nás jsou podobná, do plošně organizovaného screeningu s kontrolou kvality mají obě doporučení daleko. Hlavní význam těchto doporučení je v tom, co mají pojišťovny proplatit a jak by se lékaři měli chovat. Jak lze z článku mezi řádky vyčíst, i po oficiálním vydání nových doporučených postupů je skutečnost stále dosti vzdálena praxi.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2006, strana 38
Zdroj: