Doporučení pro časnou diagnostiku mnohočetného myelomu v ambulantní klinické praxi

Vážení kolegové, vzhledem k tomu, že časná diagnostika mnohočetného myelomu je v důsledku neobyčejné proměnlivosti klinického i laboratorního obrazu v běžné klinické praxi nezřídka značně obtížná, předkládáme stručný přehled všeobecně dostupných vyšetření, umožňujících časný záchyt tohoto závažného, v současnosti již velmi dobře léčitelného onemocnění, které zaznamenalo významné zlepšení kvality a celkové délky života. U některých nemocných lze v současnosti dosáhnout mnohaletého, zcela bezpříznakového stavu s návratem do původního zaměstnání.

Jedním z nejdůležitějších předpokladů dobrého výsledku léčby a příznivé prognózy je podchycení nemoci již v samotném počátku, což přináší velikou odpovědnost lékařům „prvního kontaktu“, tj. praktickým lékařům, ambulantním i nemocničním internistům, radiologům, ortopedům, traumatologům a neurologům, kteří obvykle přicházejí s nemocnými do styku již v počáteční fázi nemoci, a mohou tedy zcela zásadním způsobem rozhodnout o dalším průběhu stavu. V rámci usnadnění časného rozpoznání mnohočetného myelomu v podmínkách ambulantní praxe si dovolujeme připomenout nejdůležitější příznaky, projevy a laboratorní nálezy, které jsou obvyklou součástí manifestace choroby a jejichž přítomnost by měla vést k podezření na možnost mnohočetného myelomu a k odeslání nemocného k vyšetření hematologem. Jsme přesvědčeni, že praktické zohlednění předloženého doporučení by mohlo významně snížit výskyt pozdně rozpoznaných onemocnění a podstatně zlepšit péči o nemocné s touto chorobou.

Mnohočetný myelom (MM) patří k relativně vzácným onemocněním, s výskytem 300-400 nově podchycených nemocných v ČR za rok, a postihuje především starší věkové skupiny (medián 63 let), a to obdobně příslušníky obou pohlaví.

Příznaky, přivádějící nemocného k lékaři jsou značně nespecifické, polymorfní a velmi proměnlivé, a to jak z hlediska tíže, tak i charakteru orgánového postižení a přítomných laboratorních změn:

1. Projevy únavového syndromu, tj. slabost, malátnost, pokles hmotnosti a dušnost (nespecifický projev zhoubného onemocnění a součást rozvoje anemického syndromu).

2. Bolesti v oblasti osového skeletu zejména v oblasti dolního úseku páteře, případně vývin zhoubného onemocnění a patologické fraktury v důsledku osteolytického postižení kostní tkáně a osteoporózy při mnohočetném myelomu.

■ Indikací k podrobnému vyšetření jsou zejména více než jeden měsíc trvající klidové, noční a většinou se stupňující bolesti páteře s případným kořenovým drážděním, a na rozdíl od vertebrogenního algického syndromu při spondylóze vesměs s významně zvýšenou hodnotou sedimentace erytrocytů!

■ Komprese obratlových těl se snížením tělesné výšky v důsledku osteoporózy zejména u mužů a u premenopauzálních žen provázená obvykle vysokou hodnotou sedimentace erytrocytů.

3. Opakované, zejména respirační infekce v důsledku oslabené imunity (snížení koncentrace normálních imunoglobulinů) a/nebo leukopenie s neutropenií.

4. Často náhodně zjištěné laboratorní odchylky:

■ Vysoká sedimentace (i > 100 mm/h) nejasné etiologie;

■ Porucha renální funkce s elevací S-urey a S-kreatininu;

■ „Nejasná“ proteinurie s následným průkazem Bence-Jonesovy bílkoviny v moči (ELFO moči);

■ Nejasná anémie (normocytární nebo lehce makrocytární), s přítomností penízkovatění erytrocytů v nátěru („rouleaux“);

■ Vysoká proteinémie (i > 100 g/l) a zejména průkaz monoklonálního imunoglobulinu v séru (ELFO séra);

■ Hyperkalcémie s případnou polyurií, dehydratací a alterací psychických funkcí.

Každý z výše uvedených projevů nebo laboratorních změn sám o sobě, zejména ale v případě sdruženého výskytu u nemocných starších než 50 let by měl být v podmínkách praktického lékaře, ambulantního internisty, neurologa anebo ortopeda naléhavým impulsem k pomyšlení na možnost mnohočetného myelomu a výzvou k provedení souboru následujících základních vyšetření:

a) Laboratorní vyšetření: sedimentace erytrocytů, krevní obraz, hladiny Ca, urea, kreatinin a alkalická fosfatáza v séru, ELFO séra a vyšetření moči (v případě proteinurie elektroforéza moči).

b) Radiografické vyšetření: lebky, hrudníku, páteře a bolestivých oblastí skeletu, a to vždy dříve, než je indikována fyziatrická terapie, aplikace obstřiků nebo jiná empirická léčba.

V případě, že kterékoli z provedených vyšetření vyzní odchylně, a signalizuje tak možnost mnohočetného myelomu, měl by být nemocný odeslán bezprostředně na hematologické pracoviště k dořešení stavu.

Indikací k odeslání na specializované hematologické pracoviště je ale i perzistence neobjasněných, v úvodu popsaných subjektivních stesků, objektivních příznaků a laboratorních změn, neboť existují i atypické, oligosymptomatické formy myelomu rozpoznatelné pouze s pomocí složitých diagnostických postupů.

Nejčastější příčiny pozdní diagnostiky nebo neposkytnutí adekvátní léčby mnohočetného myelomu:

■ „Bagatelizace“ subjektivních obtíží samotným pacientem.

■ Empirická, symptomatická, a dokonce i dlouhodobá fyziatrická léčba vertebrogenního algického syndromu bez radiografického vyšetření páteře a vyšetření alespoň sedimentace erytrocytů.

■ Neřešení zjištěné anémie a zvýšené sedimentace erytrocytů, jejich přičítání „stáří“.

■ Neřešení renální insuficience s nápadnou proteinurií provedením elektroforézy moči, případně provedením vyšetření sérových koncentrací volných lehkých řetězců imunoglobulinu (metoda Freelite, Immunotech) a jejich přisouzení např. diabetické nefropatii nebo nefroskleróze.

■ Neodeslání nemocného s jasnými projevy mnohočetnému myelomu do péče hematologa nebo podání neadekvátní terapie neodpovídající charakteru a stupni pokročilosti nemoci (nevyužití moderních, vysoce účinných způsobů léčby včetně vysokodávkované léčby s transplantací autologních krvetvorných buněk), moderních vysoce účinných biologických léků (thalidomid, bortezomib) a moderních možností komplexní podpůrné léčby (bisfosfonáty, erytropoetin, transdermální opioidy, plazmaferéza a hemodialyzační léčba, aktivní ortopedické přístupy včetně výměny kloubů a vertebroplastiky), ovlivňující významným způsobem kvalitu i délku života nemocných s touto závažnou, avšak stále lépe léčitelnou chorobou.

Je tedy přirozeným úkolem všech lékařů prvního kontaktu, aby dodržením výše uvedených postupů přispěli k co nejčasnějšímu rozpoznání mnohočetného myelomu, a přispěli tak k co nejúčelnější, časně zahájené léčbě, a tím i ke zlepšení osudu nemocných s tímto závažným onemocněním.

Zdroj: