Dosáhne více pacientů s iktem na trombolýzu?
VZP je vstřícnější než ministerstvo
Názor autorů této studie, že by její závěry mohly vést ke zdvojnásobení počtu trombolyzovaných pacientů, je pro ČR hodně optimistický. Nejdříve musí proběhnout příslušná registrační procedura, tzv. registrace vzájemného uznání (MRP), a až potom je možné požádat SÚKL o příslušnou indikační změnu. Podle zainteresované firmy nelze schválení této rozšířené indikace očekávat dříve než začátkem roku 2010.
Optimalizace počtu trombolyzovaných nemocných v ČR má dva problémové okruhy. Hlavní problém vidím ve stále trvající neexistenci sítě iktových center (nemocnic zařazených do sítě), která zatím neumožňuje řešení ekonomického problému, tj. ceny trombolýzy a ceny péče o nemocné s mozkovým infarktem. V současnosti je ale vstřícnější VZP než ministerstvo zdravotnictví, která s odbornou společností začíná vést dialog. Druhým problémem je stále nízká informovanost obyvatel o cévních mozkových příhodách a podmínkách její léčitelnosti, takže často k převozu nemocného na příslušné pracoviště dochází pozdě.
Doc. MUDr. Zbyněk Kalita, CSc.,
předseda Neurovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP
Můžeme přistoupit k off-label použití
V nejbližším období bude dopad studie ECASS III na českou praxi minimální. Pro všeobecné rozšíření terapeutického okna z tří na 4,5 hodiny je nutné, aby tento nový postup byl uznán jako lege artis v Evropské unii a aby byla příslušným způsobem (SÚKL) upravena dokumentace k používanému léku (Actilyse). V centrech s rozsáhlou zkušeností s indikací a prováděním intravenózní trombolýzy je možné u pacientů, kteří bez jakýchkoli pochybností splňují indikační a kontraindikační kritéria studie ECASS III, podat trombolýzu i po uplynutí třetí hodiny od začátku příznaků s vědomím, že jde o tzv. off-label použití. Vzhledem k tomu, že důkazy o prospěchu z této léčby jsou dostatečně silné, by byla škoda jasně indikované nemocné o trombolýzu připravit.
Co brání optimalizaci počtu trombolyzovaných pacientů? Hlavní důvody jsou organizační a ekonomické. Česká neurologická společnost v roce 2003 připravila základní koncepční dokument – Národní cerebrovaskulární program, který přesně popisuje strukturu péče o nemocné s cévní mozkovou příhodou. Aby tento program mohl být naplněn, je nutné vybudovat nebo restrukturalizovat zdravotnická zařízení tak, aby péče na iktové jednotce základního typu nebo v iktovém centru vyššího typu byla dostupná pro všechny občany v ČR. V současnosti je dostupnost pro méně než 45 % populace. Takovéto změny se musejí opírat o celostátní koncepci schválenou a zveřejněnou ministerstvem zdravotnictví, protože bez ní není možno se zdravotními pojišťovnami nasmlouvat úhradu péče nad úroveň stávajících nemocničních paušálů. Chybějí také investiční prostředky pro restrukturalizaci stávajících a vybudování nových kapacit, tento problém je však méně významný než úhrada moderní léčby.
Situace je skutečně alarmující, protože cévní onemocnění mozku jsou třetí nejčastější příčinou smrti, první příčinou tzv. ztracených let a první příčinou závažných dlouhodobých handicapů postižených. V současné době je v ČR intravenózní trombolýzou ošetřeno 3,1 až 3,3 % nemocných s ischemickým iktem, při optimálním stavu by se počet mohl blížit 20 procentům.
Dalším faktorem je omezená dostupnost kvalitní následné péče, která je vedle moderní akutní léčby schopna dále snížit počet handicapovaných nemocných, a tudíž i sociální výdaje na ně. Podle farmakoekonomických údajů z evropských zemí je kvalitní komplexní péče o nemocné s cévní mozkovou příhodou vysoce návratná, protože sníží počet závislých nemocných o více než 30 procent.
Míč je nyní na straně ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven, které hospodaří s výraznými přebytky. Obě instituce deklarují, že regulačními opatřeními ušetřené peníze budou uplatněny v léčbě závažných stavů. Dlouhodobě přehlížená oblast cévních onemocnění mozku kritéria závažného stavu nepochybně splňuje.
MUDr. Miroslav Kalina,
primář neurologického oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha
Časový limit byl často jedinou kontraindikací
Studie ECASS III prokázala, že terapeutické okno pro intravenózní trombolýzu lze u vhodných pacientů s akutním ischemickým iktem prodloužit ze 3 hodin na 4,5 hodiny. Tento poznatek je zásadního významu, neboť nesplnění časového limitu bylo často jedinou kontraindikací provedení trombolýzy. Důvodů, proč léčba není včas zahájena, je několik: nedostatečně informovaný pacient nezavolá včas záchrannou službu, samotný iktus znemožní přivolání pomoci (těžké hybné postižení, porucha řeči, ovlivnění rozhodovacích schopností), špatná organizace záchranné služby a váznoucí spolupráce s iktovými centry, nedostatek iktových center a iktových lůžek, špatná organizace léčebné péče v nemocničních zařízeních (spolupráce příjmových oddělení a iktových center, zajištění laboratorního servisu a zobrazovacích metod). Nejde tedy o jednu příčinu, ale o komplexní problém. Studie ECASS III dává naději i nemocným, u kterých je léčba zahájena později. Nutno si ovšem uvědomit, že i když je léčba zahájená v intervalu 3 až 4,5 hodin stále bezpečná, je již méně účinná než časně zahájená terapie (optimálně do 90 minut). Nicméně i později zahájená léčba je pro nemocné přínosem. Prodloužením terapeutického okna trombolytické terapie na 4,5 hodiny by podle odhadu odborníků mohla být tato léčba poskytnuta až o 50 % více nemocným, než je tomu doposud.
Doc. MUDr. Jiří Bauer, CSc.,
Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Klíčem je regionální mezioborová spolupráce
Pokud bude přijato prodloužení intervalu pro možnost trombolytické terapie, může to skutečně zvýšit počet pacientů, kteří jsou přiváženi záchrannou službou jako kandidáti trombolytické léčby. Současné tříhodinové terapeutické okno je v některých případech až vražedně krátké, zejména tehdy, kdy nám pacient nebo jeho okolí ukrátí značnou část oněch 180 minut svým váháním. Na neurology by se při akceptovaném prodloužení intervalu přenesla zodpovědnost za pečlivé vyhodnocení poměru přínosu a rizika této terapie. Zvýšení počtu trombolyzovaných pacientů lze ovlivnit na mnoha úrovních – zvýšením povědomí veřejnosti jak o příznacích mozkového infarktu, tak i o správné reakci (volat na linku 155), regionálně vázanou mezioborovou spoluprací mezi lékaři urgentní medicíny, neurology, radiology, případně intervenčními radiology a neurochirurgy, zajištěním návaznosti standardní a rehabilitační péče na péči intenzivní, zajištěním sítě iktových jednotek tak, aby se pacienti dostali do zdravotnického zařízení v časovém oknu, ať již bude jakkoli dlouhé, a v neposlední řadě financováním péče – s vědomím návratnosti vložených prostředků.
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.,
předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, náměstkyně pro léčebně preventivní péči ÚSZS Středočeského kraje
Prodloužení terapeutického okna nesmí znamenat otálení
V současné době je skutečně jedinou schválenou metodou léčby akutního ischemického iktu intravenózní podání rekombinantního tkáňového aktivátoru plasminogenu (rt-PA), a to do 3 hodin od rozvoje symptomů. Mnoho pacientů se však do iktového centra, ve kterém jim může být rt-PA podán, nedostane včas. Studie ECASS III sledovala účinnost a bezpečnost rt-PA podaného v intervalu 3 až 4,5 hodiny od rozvoje ischemického iktu. Užití rt-PA v tomto časovém okně přitom vedlo ve srovnání s placebem k signifikantnímu zlepšení výsledného klinického stavu pacientů za 90 dnů po iktu, i když bylo spojeno s častějším výskytem intrakraniálních hemorrhagií, včetně symptomatických. Výsledky této studie jistě povedou ke změnám v doporučeních pro léčbu akutního iktu. V současné době na takovéto změně již pracuje příslušný výbor European Stroke Organisation. Po očekávaném evropském schválení prodloužení intervalu pro intravenózní podání rt-PA na 4,5 hodiny od ischemického iktu lze očekávat výrazný nárůst počtu pacientů, kterým bude moci být podán. Takovéto prodloužení terapeutického okna však nesmí vést k neoprávněnému zdržení při podávání rt-PA, neboť tato léčba je nejúčinnější při zahájení do 90 minut. Základním předpokladem navýšení počtu takto léčených pacientů je ovšem nejen fungující síť iktových center, ale také dobře zorganizovaná spolupráce se záchrannou službou, a samozřejmě také edukace obyvatelstva. Lidé by měli být schopni nejen rozpoznat základní příznaky iktu, ale také vědět, že se jedná o urgentní stav, který může být ve svém akutním stadiu účinně a bezpečně léčen.
Doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO,
Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
O problémech není s kým mluvit
Úspěch studie ECASS III byl jedním z hlavních vrcholů nedávného World Stroke Congress ve Vídni. Pochopitelně, že rozšíření intervalu přípustné trombolýzy na 4,5 hodiny od vzniku potíží rozšíří dostupnost nejméně na dvojnásobek pacientů. Aby však jejich přijetí v nemocnici splnilo v energickém sledu očekávání, musí je čekat tým zkušených sester a lékařů na adekvátní jednotce iktové péče. Nelze to plnit v nemocnici, kde iktová jednotka není a lékaři i sestry pro nesnesitelnost pracovních podmínek již utekli. Proto je k tomuto cíli zapotřebí zdravotnictví organizovaného, jak na témže kongresu mohli předvést např. kolegové z Kanady nebo Nového Zélandu. Zdravotnictví posedlé byznysem nemá k cílené péči pro lidi optimální předpoklady.
V podmínkách České republiky se dosavadní servis pro akutní ikty drží na výborné úrovni pouze díky nesmírné obětavosti několika moravských pracovišť. Mnohé další nemocnice však mají k organizaci svých iktových jednotek velmi váhavý postoj, který je dále zhoršen zcela nedostatečnými rozpočty neurologických oddělení. Finanční limity a naprostý nedostatek personálu vše silně omezují, zvláště ve složce preventivní. Přitom není s kým o tom rozumně mluvit.
Prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc.,
Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Ministerstvo by mělo občanům zajistit rovné podmínky
Výsledky studie ECASS III spolu s analýzou pacientů z trombolytického SITS registru dle mého názoru přispějí k rozšíření trombolytické terapie do 4,5 hodiny po celé Evropě včetně České republiky během příštího roku. Již v listopadu má zasednout European Stroke Organisation k úpravě guidelines v tomto smyslu.
Domnívám se, že i na základě tohoto doporučení budeme moci naše pacienty léčit do 4,5 hodiny od vzniku iktu. Bude však nutné, aby tuto indikaci schválil SÚKL. Ke zlepšení péče o akutní CMP by vedla informační kampaň pro pacienty, která by zdůraznila, že se jedná o léčitelné onemocnění, pokud bude pacient dovezen včas do „správné“ nemocnice, a dále potvrzení sítě iktových jednotek ministerstvem zdravotnictví, které by mělo zajistit podmínky pro stejně dostupnou péči po celém území státu se současnou kontrolou kvality.
MUDr. Daniel Václavík, primář Neurologického oddělení Nemocnice Vítkovice
Zdroj: