Dospěje dohodovací řízení po letech k dohodě?

Dohodovací řízení pro rok 2019 by na rozdíl od předchozích let nemělo skončit záměrnou nedohodou. Ministr Vojtěch vyzval k dohodám a upozornil, že vyšší úhrady si od něj nikdo nevylobbuje. Pro segmenty by navýšení mělo činit stejně, čtyři až pět procent, ne jako dřív pro někoho deset procent a pro někoho nulu. Zda budou segmenty ochotny zohlednit i to, že se mají tvořit rezervy, není vůbec jisté. Zatím to vypadá tak, že většina bude chtít co nejvíc, a pokud v budoucnu budou chybět peníze, ať je dodá stát. Zeptali jsme se zástupců segmentů: S jakými představami a požadavky vstupujete do dohodovacího řízení o úhradách pro rok 2019? Zdravotní pojišťovny a ministerstvo předpokládají navýšení o cca čtyři procenta, tedy všem stejně (jen stomatologům a psychiatrii víc). Považujete to za dostačující, a pokud ne, kolik by váš segment opravdu potřeboval?

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

O tom, že ministerstvo zdravotnictví uvažuje nabídnout pro rok 2019 všem stejně a že současné odhady hovoří o navýšení minimálně pět procent proti roku 2018, víme teprve krátce, tj. ještě nemáme hotové své vlastní analýzy. V každém případě máme za to, že takové procento je minimální akceptovatelné a že má být promítnuto jak do celkové kalkulace úhrad, tak do hodnot bodů. Přiměřeně tomu by měly být uzpůsobeny mantinely regulací předpisu léků, indukované péče, ZÚM a ZÚLP.

Mimo tyto veličiny budeme chtít, aby odbornosti, které měly od roku 2016 v seznamu výkonů narovnanou nějakou historickou křivdu (např. ORL nebo dermatologie měly mnoho let u řady výkonů úroveň nositele L2, ačkoli tam správně má být L3), získaly konečně i této změně odpovídající navýšení úhrady. A hovoří‑li se dnes poměrně hodně o přesunu některých kompetencí ambulantních specialistů na praktické lékaře, je nezbytné, aby se i to odrazilo v úhradách ambulantních specialistů, např. formou navýšení jejich referenčních hodnot (tzv. PUROo).

• MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D.,

předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR

Sdružení soukromých gynekologů vyvine stejně jako v minulých letech maximální snahu o dohodu s plátci, naším cílem je vždy přijatelný kompromis. Každý segment včetně našeho má řadu argumentů, z nichž vyplývá, že čtyřprocentní nárůst úhrad není dostatečný. Nicméně si myslím, že prostor pro dohodu zde je. Považuji za chybu redukovat dohodu s plátci pouze na procenta nárůstu veřejných prostředků pro ten který segment. Za důležitější pro náš segment považuji postupnou změnu úhradového mechanismu směrem ke zjednodušení, agregaci a lepší predikovatelnosti do budoucna. S pojišťovnami o tom již léta jednáme a některých dílčích změn jsme již dosáhli.

• Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

prezident České stomatologické komory

Těžko vám někdo řekne, že už neumí další peníze utratit! Je ale čas si také říci, co už se hradit nebude a jak léčbu racionalizovat. My přicházíme i s návrhy, co už neplatit. Na straně druhé se dříve stomatologii sebrala asi polovina peněz a dva miliony lidí dnes nedostávají ošetření, na které mají právní nárok, neb „nejsou zubní lékaři“. Alias nepřijímají pacienty za úhradu zdravotních pojišťoven. Osobně se za tyto pacienty přimlouvám, aby se situace napravila u příležitosti zákazu nedozovaného amalgámu. Nebo aspoň ať jim někdo řekne, že dostanou jen to, co si zaplatí z vlastní kapsy. Nedivím se pacientům, že jsou teď frustrováni obíháním lékařů, kteří je odmítají. Zdravotní pojišťovny si musejí říci, jak to má být dál. Vypadá to, že se snad domluvíme na kompromisu.

• PharmDr. Lubomír Chudoba

prezident České lékárnické komory

Česká lékárnická komora není přímo členem dohodovacího řízení, s asociacemi provozovatelů lékáren však o předkládaných návrzích jednáme. Navíc jsme připomínkovým místem pro obě vyhlášky, kterými se stanovuje seznam výkonů a jejich ohodnocení. Pro letošní dohodovací řízení budeme společně se zástupci poskytovatelů lékárenské péče prosazovat tři úpravy signálního kódu výkonu. Zaprvé jeho předefinování na výdej léčivého přípravku jako položky lékařského předpisu, jejichž počet je stabilnější. Zadruhé usilujeme o dorovnání jeho hodnoty na úroveň lékařských signálních kódů výkonu. A za třetí navrhujeme zrušit jeho limitaci, která je vázána na rok 2014. Lékárna neovlivňuje změny ve struktuře a počtu svých pacientů a jejich příslušnosti ke zdravotní pojišťovně a za svou službu musí dostat zaplaceno za každého pojištěnce.

Nedokáži odhadnout, nakolik bude naplněn ministrův apel, aby dohodovací řízení vyústilo v primární dohody pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče. Každopádně nesmí ale letos opět dojít k protežování nárůstu úhrad ve státních nemocnicích jako za jeho předchůdců.

Pro segment lékárenské péče je však klíčovým tématem změna principu odměňování. Požadujeme eliminovat výlučnou závislost honorování lékáren na ceně vydávaných léků. Musíme zavést model ohodnocení za odbornou činnost lékárníka, stejně jako v ostatních vyspělých zemích. A protože nám v posledních třech letech nebylo umožněno zavést výkon za výdej léčivého přípravku, budeme nyní usilovat o zavedení tzv. dispenzační taxy – buď v novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, nebo v cenovém předpise ministerstva zdravotnictví.

• MUDr. Petr Šonka,

předseda Sdružení praktických lékařů ČR

SPL do dohodovacího řízení na rok 2019 jde s požadavkem dorovnání dluhu, který vznikl tím, že se navýšení ceny práce z roku 2015 u 19 výkonů zahrnutých do kapitace nepromítlo do výše kapitace. Tento dluh uznalo v roce 2016 vedení ministerstva, se kterým jsme se dohodli, že navýšení rozloží do dvou let. První polovinu slibu realizovalo v úhradové vyhlášce pro rok 2017, ke splacení druhé poloviny dluhu, plánovanému pro úhradovou vyhlášku na rok 2018, nedošlo. Tento starý dluh musí být vyrovnán, abychom se mohli posunout dál.

Co se týče plánovaného navýšení úhrad pro náš segment, jsme připraveni vyslyšet volání ministerstva i pojišťoven a přistoupit na to, že další růst nebude realizován navyšováním kapitace, ale výkonovou složkou, která lépe ohodnotí praxe s vyšším výkonem. V tomto směru jsme navrhli některá řešení, která jsou součástí našeho návrhu koncepce změn v primární péči. Tu jsme předložili ministerstvu a nyní je předmětem jednání pracovní skupiny pro změny v primární péči, která byla ministerstvem zřízena. Jednou z cest do budoucna je vznik nových výkonů, které ocení množství a kvalitu péče praktických lékařů především o chronické pacienty a budou praktiky k této práci motivovat. To se ještě neprojeví v úhradách pro příští rok. V dohodovacím řízení budeme tedy žádat navýšení hodnoty bodu.

Celkové navýšení o čtyři procenta nepovažujeme z dlouhodobého hlediska za dostatečné. V minulých letech skokově narostly úhrady lůžkovým zařízením, čímž se porušila rovnováha. Pokud porostou všechny segmenty zhruba stejně, je to sice zlepšení, ale nerovnováhu to jen konzervuje. Podíl prostředků do primární péče klesl hluboko pod šest procent, je to opak trendu vyspělých zemí, kde dochází k přesunu péče i úhrad z lůžkového do ambulantního sektoru a i podíl primární péče na úhradách je výrazně vyšší. Vzhledem k tomu, že přibývá stárnoucích a chronicky nemocných pacientů, je zřejmé, že péči o tyto lidi bude muset zajistit primární péče. Aby to zvládla, musí projít proměnou, která je nyní předmětem diskuse. Jedná se především o otázky navýšení kompetencí, objemu činnosti a kvality. Ruku v ruce s touto proměnou musí dojít k navýšení úhrad pro tento segment.

Nechci žonglovat čísly bez podrobných analýz, ale náš odhad je, že pokud má primární péče dobře plnit svoji roli, bude v budoucnu její podíl činit zhruba osm procent z celkových prostředků vynaložených na zdravotní péči. Zkušenosti ze zemí, kde zdravotní systémy vč. primární péče dobře fungují, ukazují, že jsou to dobře vynaložené peníze.

• PhDr. Mgr. Robert Huneš,

prezident Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče

Úhrada ze zdravotního pojištění lůžkovým hospicům je letos nižší než léčebnám dlouhodobě nemocných. Je obtížné pochopit,

• proč je hospicová péče hrazena hůře než v LDN, přestože poskytuje kvalitnější a náročnější péči než v LDN (viz pilotní průzkum již z října 2014, který si nechalo zpracovat samo ministerstvo zdravotnictví),

• proč stát žádá po LDN méně nároků za vyšší úhrady ze zdravotního pojištění a v hospicích naopak žádá více nároků, ovšem za nižší úhrady ze ZP; proč má být hospicová péče hrazena méně než v LDN, když je v hospicích vyžadován cca dvojnásobek personálu oproti LDN. Poměr by měl být právě opačný;

• proč pojišťovny neuzavřou smlouvy s domácími hospici, ale raději hradí zbytečný a drahý převoz do nemocnice a pobyt tam, přestože si to většina umírajících nepřeje… Hospice nechtějí nijaké výhody oproti ostatním. Na příští rok bychom rádi alespoň spravedlivé narovnání úhrad.

• Ing. Jaroslava Kunová,

předsedkyně Asociace nemocnic ČR

Ministerstvo zdravotnictví na rozdíl od minulých let deklaruje neochotu vydat úhradovou vyhlášku a požaduje, abychom se dohodli. V tomto systému mají zdravotní pojišťovny více pravomocí, ale také více zodpovědnosti za dostupnost zdravotní péče. Největším problémem současnosti je nedostatek personálu, hlavně v nemocnicích, a nedostatečná dostupnost péče v odpoledních, nočních hodinách a ve dnech volna. Zlepšení dostupnosti péče, která nyní leží především na nemocnicích, musejí pochopit zdravotní pojišťovny a zajistit takový objem finančních prostředků, aby se napravilo letité podceňování mezd v lůžkové péči a přetěžování zdravotnického personálu v těchto zařízeních, tím spíše že na tomto neutěšeném stavu mají zdravotní pojišťovny lví podíl.

• MUDr. Eduard Sohlich, MBA,

předseda Asociace českých a moravských nemocnic

Informace o navýšení cca o čtyři procenta je pro nás nová a považujeme ji za předčasnou. Dosud nejsou známé údaje analytické komise dohodovacího řízení o vývoji zdrojů veřejného zdravotního pojištění, nejsou ještě k dispozici čísla o úhradách v roce 2017, a dokonce ještě nemocnice nedostaly ani první úhrady za rok 2018.

Vycházíme z toho, že by v první řadě měla být zohledněna inflace, jak o tom hovořil např. ministr. Čili skutečná výše inflace dosažená v roce 2018, oficiálně vyhlášená ČSÚ, by měla být první složkou procentního navýšení úhrad, které by mělo být pro všechny segmenty stejné. Druhou složkou by měl být podíl na nárůstu zvýšení výběru pojistného včetně plateb státu, předpokládaného pro rok 2019. Bude‑li tedy nárůst výběru pojistného pět procent pro celé zdravotnictví, my bychom pro nemocnice požadovali alespoň čtyři procenta (mimo nárůst výdajů na centrové léky a případně další oblasti péče, kde je nutná určitá preference). Spolu s cca dvouprocentní inflací by tedy mělo jít o nárůst nejméně šest procent.

• Bc. Ludmila Kondelíková,

prezidentka Asociace domácí péče ČR, z. s.

Do dohodovacího řízení vstupujeme především s pozitivním očekáváním. Segment domácí péče se navýšení bodu nedočkal od roku 2009. V uplynulých letech marně volal po slibovaném dorovnání mzdových indexů. V současné době je již situace v tomto segmentu alarmující. Hromadné odchody sester do podstatně lépe ohodnocené nemocniční sféry kolabují provoz agentur domácí péče.

Náš předpoklad spravedlivé úhrady výkonů v odbornosti 925 s hodnotou bodu 1,08 Kč představuje zhruba 13procentní nárůst prostředků na mzdové náklady. Tento návrh považujeme v danou chvíli pro udržení kvality a dostupnosti hrazené domácí péče za minimální. V dohodovacím řízení nechceme jednat pouze o navyšování bodových hodnot, ale i o změnách ve vyúčtování a o novém nastavení systému regulací.

• Mgr. Marek Hampel,

předseda představenstva Grémia majitelů lékáren

Segment lékárenské péče v loňském roce nedostal ani o korunu víc oproti roku 2016 a navíc máme v úhradové vyhlášce nelogické regulační opatření počtem vydaných receptů z roku 2014. Potřebujeme prosadit změnu signálního kódu z receptu na položku, protože farmaceut vykonává odbornou činnost vztahující se na výdej každého léčiva. Náklady se zavedením výdeje léku pomocí identifikátoru elektronického receptu nebyly vůbec zohledněny na rozdíl od předepisujících lékařů. Proti postupu tehdejšího vedení ministerstva zdravotnictví jsme stávkovali. Ostatní náklady na provoz lékáren trvale rostou, hlavně v oblasti cen energií a služeb, rostou i mzdové náklady na personál v lékárnách. V dohodovacím řízení pro rok 2019 proto budeme požadovat navýšení signálního kódu ne o pouhá čtyři procenta, ale navýšení odpovídající reálným nákladům, a to včetně inflace. Připomínám, že letos budou lékárny vystaveny zvýšeným nákladům spojeným s další etapou zavádění elektronických receptů, povinných hlášení na SÚKL a zaváděním směrnice na ochranu osobních údajů. A v roce 2019 asi bude v platnosti směrnice protipadělková, která přinese další výdaje na straně lékáren. Když to porovnáte se stále klesajícím příjmem od pojišťoven za léky na recept, je logické, že ekonomická kondice veřejných lékáren je alarmující.

• MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Naše požadavky jsou dlouhodobě známé. Požadujeme stejné navýšení ohodnocení lékařské práce jako u lékařů jiných odborností v nemocnicích, což by se mělo promítnout do jednotlivých výkonů naší odbornosti praktický lékař pro děti a dorost vykazovaných mimo kapitaci, ale také do hodnoty kapitační platby, která zahrnuje převážnou většinu výkonů naší práce. Dále požadujeme rozšíření našich kompetencí (nové výkony) a možností preskripce, což jinými slovy znamená v souladu s tvrzením ministerstva i zdravotních pojišťoven, že za více práce bude i příslušné finanční ohodnocení. Vzhledem k tomu, že v loňském roce jsme v úhradách byli diskriminováni oproti jiným segmentům, a také zástupci MZ a ZP uznali křivdu v úhradách pro praktické lékaře, očekáváme, že to bude při dohodovacím řízení o úhradách pro rok 2019 napraveno. Z tohoto pohledu a při současné celkové ekonomické situaci nám rovnostářský systém přidat všem stejně nevyhovuje. Segment praktických lékařů je dlouhodobě podfinancovaný, nemůžeme se tedy divit, že PLDD stárnou a v některých oblastech se péče stává nedostupnou. Nechtěli bychom se dostat do situace obdobné jako v zajištění psychiatrické péče, kdy finance sice rostou, ale reálně je není komu dát. Reforma (obnova) praktického dětského lékařství by byla velmi těžká jak pro zdravotní pojišťovny, tak pro státní správu, a v neposlední řadě zejména pro rodiny s dětmi. První otřesy zažíváme po začátku roku s příchodem elektronického receptu, který urychlil odchod některých kolegů do důchodu. Nedostatečné financování to může v kombinaci s GDPR a EET jen prohloubit.

• MUDr. Eduard Bláha,

prezident Svazu léčebných lázní ČR

Náš úvodní návrh pro dohodovací řízení jsme zatím ve Svazu léčebných lázní ČR neprojednávali. Předpokládám ale, že bude konzistentní s tím, co jsme navrhovali naposledy. Náš návrh pro rok 2018 nebyl pojišťovnami ani ministerstvem vyslyšen. Respektive byl vyslyšen jen částečně, když v úhradové vyhlášce zvýšilo ministerstvo zdravotnictví úhrady na ošetřovací den pouze dětským léčebnám, a to o šest procent. Pro rok 2019 tak bude naší jasnou prioritou přiblížit úhrady za léčení dospělých úhradám u dětských pacientů. Šestiprocentní zvýšení úhrad u dospělých by mohlo odpovídat zhruba čtyřprocentnímu růstu výdajů za celý obor, a proto si myslíme, že bychom mohli dojít ke shodě.

• Mgr. Aleš Krebs, Ph.D.,

mluvčí České lékárnické komory

Dohodovací řízení dokáže řešit pouze část obtíží spojených s principy financování lékárenské péče, komora navíc není jeho členem. Byl bych rád, kdyby se podařilo změnit signální výkon z receptu na jednotlivou položku, dorovnat jeho hodnotu minimálně na původně deklarovanou úroveň shodnou s ostatními segmenty a zrušit limitace počtu vykázaných výkonů, neboť lékárník nemůže ovlivnit počet předepsaných a vydaných receptů. Od našich kolegů máme zprávy, že k uplatnění této limitace ze strany pojišťoven dochází pravidelně.

Vyjádřit zmíněná čtyři procenta v oblasti lékárenské péče není vůbec jednoduché, protože v současnosti je odměna lékárníka vázána především na ceny a úhrady vydaných léčivých přípravků, které se velmi rychle mění v čase, v drtivé většině směrem dolů. Od toho se pak odvíjejí také změny příjmu v našem segmentu. Proto je nezbytné změnit tento princip k předvídatelnějšímu způsobu financování spočívajícímu ve snížení závislosti příjmu na ceně vydávaných léčivých přípravků, a to zavedením fixní platby za výdej léčivých přípravků. To je však mimo rozsah dohodovacího řízení.

Kromě úprav signálního výkonu v rámci řízení tedy považuji za žádoucí provedení širších systémových změn vedoucích ke stabilizaci příjmu provozovatelů náhradou současného čistě maržového způsobu odměňování kombinovaným, který by obsahoval i dostatečně vysokou pevnou částku za výdej léčivých přípravků. Obdobné systémy jsou v zemích EU běžné.

• MUDr. Lukáš Velev, MHA,

místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic

Zdravotní pojišťovny i ministerstvo zdravotnictví by se měly přestat chovat jak na perském trhu a přihlédnout nejen k zdravotně pojistným plánům, ale i k reálným nákladům nemocnic. Zejména s přihlédnutím k potřebám a nárokům zajištění nepřetržitého provozu. V posledních čtyřech letech došlo k úhrnnému růstu základních platů zdravotníků o 30 procent, byly stanoveny další odměny např. pro sestry. Jistě správný krok. Je také třeba vnímat růst ceny práce na trhu. To se promítne do požadavků příjmů ostatních skupin. Ani uvedená navýšení, která např. u příspěvkových organizací (stát, některé kraje) jsou mandatorní, nebyla plně kryta růstem úhrad zdravotního pojištění. Tyto rozdíly je nutné minimálně dorovnat, nechceme‑li systém, zejména nemocniční péče, destabilizovat. Ještě jsme v rámci AČMN jednání o požadavcích neuzavřeli. Nebylo by fér sdělovat přes média požadavky. Nicméně očekávání jsou, viz výše.

• Společnost lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP, Sekce asistované reprodukce České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, Sdružení privátních diagnostických laboratoří Privalab.cz

Pro rok 2019 a léta budoucí nevidíme cíl v pouhém plošném navýšení úhrad o čtyři procenta v segmentu molekulárněgenetické diagnostiky, ale rovněž zprůhlednění podmínek jejího poskytování. Hlavním cílem Společnosti lékařské genetiky a genomiky a spolupracujících organizací je zejména podílet se na zprůhlednění celého procesu a nastavení takových podmínek, které by kvalitu a efektivitu genetických laboratorních vyšetření zaručovaly.

Péče v oboru lékařská genetika souvisí s prováděním laboratorních vyšetření a patří do tzv. komplementu, který tvoří jen malou část z celého finančního objemu zdravotní péče.

Ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny vidí jen nárůst objemů laboratorních metod a snaží se je mermomocí zastavit a vracet na „původní míru“. Ministerstvo zdravotnictví i pojišťovny bychom rádi naučili myslet více prospektivně, tedy aby vnímaly investici do genetických metod pozitivně a viděly zde úsporu jednak za neúčelně vynaloženou léčbu, pokud neléčíme v souladu s genetickou výbavou pacienta, a vnímaly dlouhodobé úspory do celoživotní péče u preventabilních genetických onemocnění. Budeme rádi, když plátci začnou uvažovat v dlouhodobější perspektivě než jednoho účetního období.

Věříme, že máme s plátci v zásadě stejný cíl – léčit uvážlivě a cíleně a pracovat tak, aby péče byla co nejefektivnější, neplýtvalo se a předem se vylučovaly ty komplikace, které je možné předpovědět. Současně je potřeba dbát na to, aby vyšetření byla prováděna poskytovateli, kteří splňují personální, prostorová a přístrojová kritéria a jsou akreditováni dle mezinárodní normy ISO 15189. Je rovněž nutno zajistit, aby informace získané vyšetřením DNA byly přísně zabezpečeny a chráněny před možným únikem a zneužitím, tedy pracoviště musejí rovněž splňovat veškeré podmínky nadcházejícího uplatnění GDPR.

• MUDr. Andrea Vocilková,

dermatoveneroložka

Od dohodovacího řízení o úhradách v roce 2019 očekávám, že přinese věcnou argumentaci a spravedlivé rozdělení prostředků ve všech segmentech poskytovatelů. První výstupy z úvodního jednání předpokládají nárůst příjmů pojišťoven, a s tím i nárůst úhrad. Věříme, že ambulantní specialisté, kteří jsou v první linii péče o největší část běžných nemocných, budou hodnoceni za stejné výkony stejně jako ambulance lůžkových zařízení. Přivítali bychom zjednodušení úhradového vzorce, aby bylo možné lépe sledovat a porovnávat náklady zdravotnického zařízení. Za svůj obor (dermatovenerologii) – se všemi našimi pacienty s ekzémy, lupénkou, mykózami, virovými bradavicemi, kožními nádory nebo bércovými vředy doufám, že se nám konečně (po více než dvaceti letech platnosti současného sazebníku!) podaří přesvědčit úředníky na ministerstvu, že zařazení naší specializace mezi odbornosti s nejnižší kategorií minutové režie (jako je např. interna nebo psychiatrie) bylo provedeno nesprávně a že si zasloužíme přeřadit do stejné skupiny, kde je oční, ORL nebo infekce.

Zdroj: MT