Dramatická pleuropneumonie u batolete
Tato kasuistika popisuje prvotní příznaky pleuropneumonie, které byly ošetřujícím ambulantním lékařem přehlédnuty, poté následoval komplikovaný průběh onemocnění. Konzervativní léčba fluidothoraxu byla nakonec při hospitalizaci úspěšná.
Kasuistika se týká 27měsíční holčičky. K léčbě byla přijata dehydratovaná, měla čtyři dny trvající febrilie, trpěla občasným zvracením, nechutenstvím a bolestmi břicha. V rámci ambulantního vyšetření byla určena hodnota CRP nad 160 mg/l. Pracovní diagnóza zněla suspektní akutní pyelonefritida.
Oba rodiče jsou alergičtí na pyl, sama pacientka měla anamnézu s normálním perinatálním průběhem, prospívala dobře. V jednom roce věku prodělala bronchopneumonii, která byla léčena ambulantně. V posledních třech měsících do hospitalizace (od října do prosince) trpěla kašlem, kvůli němuž rodiče vyhledali alergologa. Ten dívce nasadil inhalační léčbu přípravkem Seretide v dávce 25/50 2 x 1 vdech, která byla zatím bez efektu. V důsledku přetrvávajících obtíží přichází pacientka na pediatrickou kliniku.
Stanovení správné diagnózy
Při klinickém vyšetření lékař zaznamenal mírnou dehydrataci, tachykardii bez dušnosti a febrilii. Břicho měla holčička měkké, prohmatné, močila volně, vlevo pod lopatkou bylo nalezeno oslabené dýchání, ostatní nálezy byly v normě. Sedimentace byla 83/126, CRP
385 mg/l, leukocytóza 16 x 109/l, močový nález byl negativní. Na RTG (s+p) byl patrný nález pneumonie vlevo s pleurální reakcí. Moč na antigen Streptococcus pneumoniae byla pozitivní, hemokultura negativní. Diagnóza zněla pleuropneumonie vlevo, v.s. pneumokoková.
Byla zahájena intravenózní léčba PNC – G 200 000 IU/kg/den po dobu pěti dní, poté došlo ke zlepšení stavu, pacientka byla afebrilní. CRP se snížilo na 24 mg/l, proto byla holčička propuštěna domů s doporučením pro léčbu Augmentinem 312 mg/5 ml 3 x 3 ml per os, tedy 32 mg amoxicillinu/kg/den (doporučovaná dávka ovšem je 50 až 90 mg/kg/den).
Zhoršení stavu po propuštění
Do 24 hodin po propuštění se opět objevily febrilie, bolesti na hrudi, CRP vyšplhalo na 64 mg/l, RTG (s+p) byl mírně zhoršen, proto byla nutná další hospitalizace. Holčičce byl nasazen Claforan 150 mg/kg/den. Přetrvávaly však teplotní špičky a zánětlivé parametry stagnovaly. Čtvrtý den byl na ultrazvuku nalezen třícentimetrový výpotek v úrovni mamilly, pacientka byla dušná, proto ošetřující lékař naplánoval zavedení hrudní drenáže. Ještě před tím byl do léčby přidán Solumedrol 1 mg/kg/den. Za 12 hodin se výpotek zmenšil o jeden centimetr, v dalších dnech nastala při této léčbě úplná regrese fluidothoraxu, a to během sedmi dní. Desátý den došlo k výraznému zlepšení RTG nálezu, zánětlivé parametry se normalizovaly, pacientka byla bez dušnosti. Domů byla propuštěna s léčbou Zinnat 50 mg/kg/den indikovanou ještě na 14 dní. Kontrolní RTG (s+p) byl s odstupem jednoho měsíce normalizován, sedimentace rovněž.
Jaké vyplývá poučení?
Dětská pacientka přišla s méně známými, avšak nikoli vzácnými příznaky pneumonie. Diagnóza i léčba byly na klinice stanoveny správně, ovšem v léčbě bylo pokračováno nízkou dávkou antibiotik per os, zcela zbytečně byl nasazen aminopenicilin s inhibitorem
beta-laktamázy (inhibitor je v tomto případě zcela zbytečný). Patrně z tohoto důvodu nastala progrese pneumonie a došlo k rozvoji významného parapneumonického výpotku. Ještě před zavedením hrudní drenáže nastalo v důsledku podání kortikoidů velmi brzy výrazné a rychlé zmenšení výpotku a postupně došlo k úplnému uzdravení i bez zavedení hrudní drenáže.
Uvedený případ vyzdvihuje nutnost podávání dostatečných dávek správně volených antibiotik, a to dostatečně dlouho při léčbě závažné dětské komunitní pneumonie. Prokazuje příznivý efekt kortikoidů v léčbě parapneumonického výpotku. Studie týkající se léčby parapneumonických výpotků u dětí jsou velmi sporadické a zkušenosti s léčbou kortikoidy byly dosud publikovány pouze u tuberkulózní pleuritidy.
Zdroj: