DRG je neprávem zprofanované

Těžko spočítat, kolik peněz – tuzemských i evropských z fondu Phare, blahé paměti – už bylo vynaloženo na zkoumání a ověřování klasifikačního systému třídění pacientů do skupin vztažených k diagnózám DRG (diagnosis related group). Teď končí další projekt, je tedy na místě se ptát, kdy se DRG opravdu hmatatelně projeví v praxi.

Už dva roky se ministerstvo zdravotnictví snaží o to, aby část lůžkové péče byla postupně financována podle systému DRG. V loňském roce byl např. tento klasifikační systém měřítkem pro konečnou hodnotu paušálních plateb – podle DRG se tedy stanovila hodnota case-mix daného zdravotnického zařízení v referenčním období a v období reálném. Pokud tato hodnota klesla pod určitou hranici, nedostalo zdravotnické zařízení plnou úhradu za zdravotní péči, v opačném případě mohlo jednat se zdravotními pojišťovnami o navýšení plateb.

Pro letošní rok dokonce platí, že u určitých skupin DRG – které jsou nejčastější a homogenní – je umožněna přímá platba hospitalizací za dané DRG. Zároveň tam je stále ještě obsažena část, která posuzuje celou lůžkovou péči podle case-mix. Nicméně postupnými kroky jsou obě strany – pojišťovny i zdravotnická zařízení – přinuceny systém DRG alespoň částečně používat. Tím bych tedy chtěl vyvrátit domněnku, že se v oblasti aplikace DRG klasifikačních systémů v ČR doposud nic nedělo.

Zeptám se tedy jinak – může dojem, že se na poli DRG moc daleko nepokročilo, vznikat třeba proto, že pro lékaře a ostatní zdravotníky přináší administrativní práci navíc, takže si tuto problematiku nevzali za svou?

Problematika DRG je bohužel určitým způsobem zprofanovaná, především vinou toho, že zdravotní péči, diagnózy a kódy výkonů vykazují zdravotním pojišťovnám jednotliví lékaři, kteří nemohli mít dostatek zkušeností s tím, jak používat různé klasifikační systémy. Některé z nich jsou bohužel poplatné době svého vzniku začátkem 90. let minulého století a průběžným snahám o jejich zlepšování.

Když se po minulých volbách změnila situace na ministerstvu zdravotnictví, přehodnotily se dva připravované projekty tak, aby se jejich cílem stalo především zkvalitnění přístupu zdravotníků k zavádění a aplikaci jednotlivých klasifikačních systémů do praxe prostřednictvím nově vytvářených metodik. Součástí je i twinningový projekt, jehož zadáním bylo především přinést určité zahraniční zkušenosti o vytváření metodik kódování, jejich zavádění do praxe a následné kontrole.

Jak ale motivovat zdravotnická zařízení a jejich lékaře, aby kódovali a vykazovali bezchybně? A jak ohlídat nemocnice, aby nepodlehly pokušení přesouvat pacienty papírově do dražších diagnóz, a tím si, řekněme, na pojišťovnách trochu přivydělat?

To bylo vlastně jedním z impulsů, proč dané projekty dále rozvíjet. Abychom mohli v reálu očekávat, že každý bude kódovat správně, potřebujeme mít jasně daná pravidla. Vezměte si jen Mezinárodní klasifikaci nemocí jako základ systému. Ta sama o sobě čítá několik tlustých svazků, které ale žádný lékař nemůže přečíst. V rámci projektu bylo tedy primárně vyškoleno asi dvacet expertů – polovina z lůžkových zařízení, polovina ze zdravotních pojišťoven –, kteří budou schopni nejen sami správně kódovat, ale především školit ve využívání systémů DRG své spolupracovníky.

Konkrétního lékaře lze v zásadě motivovat dvěma způsoby – negativně, či pozitivně. Vždy je to otázka financí, a tudíž i managementu příslušného zdravotnického zařízení. V případě, že lékaři špatně kódují a vykazují často chyby, přichází ze strany zdravotních pojišťoven vůči danému zdravotnickému zařízení snížení úhrady za poskytnutou péči. Lze pak předpokládat, že příslušný řídící pracovník zjistí, který zaměstnanec mu působí problémy, a patřičně se s tím vyrovná uvnitř organizace. Stejný princip funguje i v případě pozitivní motivace.

Doufejme, že v době zavádění DRG a jeho nesmělého oťukávání zvolí každý jen trochu osvícený manažer spíše cestu pozitivní motivace, než aby lékařům za práci navíc ještě hrozil postihem… Otázka je, zda využívání systému DRG generuje nemocnici nějaké finanční prostředky navíc, které by mohla částečně věnovat i na odměny.

Myslím si, že prostor tady zcela jednoznačně je, a to dokonce už v letošním roce. Ta část úhrad, která směřuje za péčí vykazovanou podle DRG nebo za tzv. balíčky péče, je ze strany většiny zdravotních pojišťoven nastavena s určitým vědomím potřeby pozitivní motivace, takže je o něco vyšší, než by vycházelo z prostého součtu hrubých čísel. Je to proto, že zdravotní pojišťovny chtějí jednoznačně odcházet od systému paušálních úhrad k systému úhrad za skutečně poskytnutou péči, a tak mají skutečný zájem motivovat zdravotnická zařízení, aby systém DRG postupně zaváděla. Je to určitý mezikrok k budoucímu systému „platba za výsledek“.

To je ale opravdu hodně vzdálený cíl…

Jistě, ale přesto je dobrá zpráva, že se i ve stávajících úhradových mechanismech některé zdravotní pojišťovny snaží o to kalkulovat i s určitými parametry, které sledují kvalitu poskytované péče – nejen procesní, ale i v samotném výstupu procesu léčení.

Říkal jste, že bylo vyškoleno asi dvacet expertů. Kde jsou tito věrozvěsti DRG k nalezení v případě, že ředitel nemocnice chce nechat vyškolit své zaměstnance?

Věrozvěsti DRG? To není špatný termín, možná jej začnu používat… Nutno podotknout, že těch lidí není už pouhá dvacítka, v rámci navazujících aktivit je postupně proškolováno ještě asi 40 až 60 nových expertů. Velká část jich bude organizačně spjata s Národním referenčním centrem, které by se mělo do budoucna zabývat některými klasifikačními systémy a především by mělo být určitou platformou pro další vývoj metodiky. Informace o možnosti vyškolení vlastních zaměstnanců získá management zdravotnických zařízení jistě i prostřednictvím asociací nemocnic a jednotlivých zdravotních pojišťoven, které delegovaly experty již do té první školící se skupiny.

Ten, kdo se chce o twinningovém projektu dozvědět více, najde popis všech akcí i se všemi prezentacemi a dokumenty na internetových stránkách ministerstva zdravotnictví. Mne tam však zaujala jiná věc – množství spolupracujících expertů pocházejících z britských ostrovů. Proč padla volba na konzultanty právě z prostředí Národní zdravotní služby NHS, která by se mohla kvalitě, efektivitě a dostupnosti zdravotní péče učit spíše od nás?

Dodavatel pro twinningovou část projektu byl vybrán již v roce 2005. Nicméně oním dodavatelem není NHS, ale severoirská firma NI-CO. Ta poskytuje poradenství a konzultace v oblasti zdravotní péče a byla zastřešujícím subjektem pro experty, kteří nepocházejí pouze z Velké Británie.

Je sice pravda, že na NHS se díváme s určitým despektem jako na systém, který má výrazné problémy právě v oblasti zajištění dostatečné, kvalitní a dostupné zdravotní péče, nicméně v oblasti klasifikačních systémů má dlouholetou tradici. A to díky tomu, že se jedná o systém velice úřednický – tentokrát v tom dobrém slova smyslu. Z některých jeho postupů lze tedy vycházet, protože jsou již dostatečně ozkoušeny.

Můžeme jmenovat alespoň jedno konkrétní doporučení zahraničních expertů pro systém DRG v ČR?

Jedno z nejdůležitějších se týkalo zavedení zvláštní profese tzv. kodéra, který by převzal určitou část práce od lékaře, pro něhož je kódování činností vedlejší, navíc administrativní, a tudíž zatěžující.

K tomuto doporučení však bude potřeba chovat se velice obezřetně, protože s sebou zcela jistě ponese vyvíjení výrazného tlaku na lékaře, aby udržovali zdravotní dokumentaci neustále v pořádku, aby byla pro poučeného laika – a kodér bude velice poučeným laikem – použitelná a současně splňovala i legislativní podmínky, které budou v souvislosti s přijímáním nových zákonů ještě zostřeny.

V souvislosti se zaváděním jakéhokoli klasifikačního systému je dalším zajímavým problémem překlad všech termínů do češtiny a správné používání termínů, což se zdá jako zdánlivě jednoduchý úkol. Co z takových podobných problémů, které nejsou na první pohled vidět, je ještě nutno vyřešit před tím, než to všechno zapadne do sebe?

Jedná se samozřejmě o tisíce problémů. Nicméně cílem ani jednoho z projektů není, aby je všechny vyřešil a k určitému datu byla na stole konečná podoba systému DRG v ČR. Musíme se spíše soustředit na to, aby se nám vůbec podařilo nastartovat určitý proces, který povede ke zlepšování této problematiky – jak ze strany zdravotních pojišťoven, tak zdravotnických zařízení.

Zdroj: