Drogové intoxikace v pediatrii

Akutní stavy, vyvolané působením drog, se v našich podmínkách vyskytují stále častěji. Věk tzv. prvokonzumentů, včetně drog tvrdých, stále klesá. Dostupnost drog je stále snazší a poptávka stále stoupá. Věk pod 13 let již není žádnou velkou výjimkou. Zde hraje svoji velkou roli i nezkušenost a neznalost rizika použité drogy. Nejčastěji se setkáváme s tabákem, alkoholem a marihuanou, velmi často přicházejí v úvahu i různé kombinace. Z tzv. tvrdých drog převládá na naší drogové scéně stále ještě domácí pervitin, i když např. ve větších městských aglomeracích je již na prvním místě užívání heroinu.

V mnoha případech se stává, že akutní stavy způsobené drogou unikají pod obrazem jiného „nevyjasněného“ onemocnění, neboť stále ještě vždy na drogy nemyslíme. Charakter akutních stavů způsobených drogami je závislý na jejich chemickém složení, čistotě, způsobu aplikace a mnoha dalších spolupůsobících faktorech. Je smutné, že na rozdíl od západních zemí v našich podmínkách převažuje u konzumentů tvrdých drog nitrožilní aplikace, která s sebou přináší i riziko přenosu nebezpečných onemocnění (AIDS, hepatitida C).

Zásady přístupu k pacientovi s drogovou závislostí

Intoxikovaných drogou se v současné době v našich podmínkách vyskytuje nebezpečně mnoho, ale jen velmi malý zlomek z tohoto počtu se dostává do péče zdravotnického zařízení. Jedná se často o prvokonzumenty (experimentátory), kteří ještě s drogou neumějí zacházet a neznají její účinky, nebo se jedná o jedince, který se předávkoval nebo který se dostal do zdravotnického zařízení z jiného důvodu (úraz, jiné onemocnění).

Vzhledem k tomu, že při intoxikacích drogou jde převážně o postižení psychiky, je nutný poněkud jiný přístup než u ostatních intoxikací. Hospitalizace je nutná při poruše vědomí, oběhu a ventilace a po podání antidota. Intoxikovaný dětský konzument drogy by měl být hospitalizován vždy na jednotce intenzivní péče!

Základní zásady přístupu k intoxikovanému pacientovi drogou:

* Nikdy nenechávat intoxikovanou osobu – pacienta – bez dozoru. V určitých případech

je nutný dozor více osob.

* Fyzicky pacienta omezovat jen v nezbytných případech

* Je nutné dávat pozor na možnou výraznou autoagresivitu i heteroagresivitu.

* Vždy je třeba počítat s možnou tendencí pacienta k sebepoškození či suicidiu (skok z okna). V některých případech může dojít k těžkým úrazům (umí létat – skáče z okna).

* S pacientem hovořit vždy klidně, zřetelně, bez emocí, tichým hlasem.

* Komunikace s pacientem by měla být jasná a jednoduchá.

* Je nutné s pacientem co nejvíce verbálně komunikovat, aby byl co nejvíce držen v realitě, a zamezit tak působení nepříjemných halucinací.

* Nikdy s pacientem ve fázi intoxikace neprobírat jeho současné či minulé problémy.

* Pozor na komunikaci s třetí osobou v přítomnosti pacienta. Trpí chorobnou podezíravostí – „stíhou“. Když komunikace, tak nahlas a zřetelně.

* Úzkostlivě dodržovat hygienické zásady – riziko přenosu vysoce infekčních nemocí.

Dělení drog

Drogy jsou rozdělovány mnoha způsoby. Zde je uvedeno pro přehlednost pouze základní schematické dělení podle převládajícího účinku na organismus:

• halucinogeny – např. LSD, kanabinoidy, psilocybin, mescalin;

• stimulační látky – např. kokain, „crack“, amphetamin, pervitin;

• tlumivé látky – např. opiáty, benzodiazepiny, těkavé látky.

Jde o rozdělení umělé, schematické, neboť jak známo, některé látky lze na základě jejich účinku zařadit do více skupin (např. tetrahydrocannabinol – THC).

Akutní stavy vyvolané halucinogeny

Pro halucinogeny je typické jejich nekonstantní působení – jsou tzv. nevypočitatelné. Základní účinek této skupiny drog spočívá ve vyvolávání psychických změn – poruch vnímání, myšlení apod. Zřídka se objevují pravé halucinace. Mění se zrakové i sluchové vjemy, mění se vnímání a orientace v času a prostoru (LSD, psilocybin apod.). Patří sem i podskupina tzv. delirogenů, které způsobují kvalitativní poruchy vědomí (atropin, scopolamin apod.) – mají centrální anticholinergní účinky. Název této skupiny „halucinogeny“ není tedy zcela přesný.

U akutních stavů, vyvolaných touto skupinou drog, je rizikem právě jejich primární účinek, tj. schopnost vyvolávat halucinace. Dalšími riziky jsou toxické psychózy, agresivní chování, suicidální jednání. Často se vyskytuje tzv. flash-back (též echofenomén). Jde o navrácení se stavu prožitého při akutní intoxikaci drogou s určitým časovým odstupem (udává se rok i více), i když v té době dotyčný již abstinuje. Specifickým fenoménem u halucinogenů je tzv. „bad trip“. Jde o výrazně nepříjemně probíhající intoxikaci se silnými negativními prožitky s pocitem ohrožení vlastního života.

Laboratorní změny: nevýznamné, většinou bez odezvy, u marihuany nacházíme hyperglykémii. Toxikologicky lze halucinogeny prokázat, je možno stanovovat spory hub v žaludečním obsahu.

Akutní stavy vyvolané stimulačními látkami

Psychomimetika jsou látky se stimulačním účinkem na CNS. Jejich mechanismus účinku spočívá v působení na mediátory v nervových synapsích (dopamin, noradrenalin, serotonin). Působením psychomimetik stoupá množství těchto neurotransmiterů a zároveň klesá jejich odbourávání. U této skupiny drog konzumenti očekávají zvýšení úrovně bdění a urychlení psychomotoriky. Látky vyvolávají mimo jiné euforii a pocit duševní a psychické síly a snižují chuť k jídlu. Touha po hubnutí bývá zvláště u dívek první motivací k požití těchto preparátů. Je ale známo, že pokud nedojde k závislosti, po vysazení dochází k výraznému tzv. jo-jo efektu (rychlé navrácení k původní hmotnosti, někdy i větší). V této skupině drog se při dlouhém užívání nebo při jednorázově vysoké dávce může objevit toxická psychóza (tzv. stíha).

Akutní stavy vyvolané tlumivými látkami

V této kapitole se autor podrobněji věnuje opiátům a opioidům, patří sem však i barbituráty a benzodiazepiny.

V lékařství se opioidy užívají jako nejsilnější analgetika-anodyna, případně jako antitusika. Tyto látky ovlivňují organismus prostřednictvím opioidních receptorů.

Významně působí na CNS. Potlačují vnímání bolesti, tlumí kašel a dráždí centrum pro zvracení. Může tím dojít k aspiraci zvratků. Způsobují depresi dýchacího centra, zpomalení dechu a mělké dýchání a snižují citlivost na dráždění acidózou a hladinou CO2. Může dojít až k úplné zástavě dechu a cyanóze. Typická je pro užití opioidů mióza. Působením v oblasti hypothalamu způsobují hypotermii.

Na oběhový systém působí zpomalením srdeční akce a způsobují hypotenzi. Při požití vysokých dávek může dojít až k edému plic a srdeční zástavě.

Snižují motilitu a tonus hladkého svalstva (těžké zácpy), spasmus Oddiho svěrače, poruchy činnosti řasinek dýchacího ústrojí a též řasinek vejcovodů (sterilita). Typické je úporné svědění kůže – „škrabání se“ i v bezvědomí.

Laboratorní změny: hyperglykémie, elevace amyláz, známky SIADH – hyponatrémie, hypoosmolarita, oligurie až anurie.

Akutní stavy vyvolané těkavými látkami

Jde o vysoce rizikovou skupinu drog, jejíž uživatelé – čichači – jsou hlavně adolescenti. V posledních letech se rozšířila inhalace amylnitritu („poppers“), která alteruje stav vědomí a zesiluje sexuální rozkoš (zatím není důkaz o škodlivosti).

Chemicky jde hlavně o alifatické, cyklické a aromatické uhlovodíky a jejich deriváty. Rozpouštějí tuky a lipoidní látky a mají narkotický účinek. Jsou to hlavně výpary benzinu, toluenu, éteru, xylenu, chloroformu, trichlorethylenu nebo tetrachlormethanu. Jsou obsaženy v různých lepidlech nebo ředidlech či čisticích prostředcích. Nejnovější „módou“, zvláště mezi mladšími věkovými skupinami, je plyn do zapalovače – propan-butan.

Laboratorní změny: metabolická acidóza, elevace aminotransferáz.

Drogový screening moči

Pro průkaz drog nebo jejich metabolitů je možno užít moči. Nabírá se vzorek nejméně 25 ml do nádob na jedno použití, případně do čistých nádob, které neobsahují dezinfekční látky ani saponáty. Průkaz se provádí imunochemickou detekcí a chromatografickou identifikací drog a jejich metabolitů. Existuje i screening drog v moči pomocí detekčních papírků, kdy se výsledek dozvíme během minut.

* Kanabinoidy (marihuana, hašiš)

Hlavním psychoaktivním kanabinoidem je THC. Jeho metabolitem v moči je kyselina 11-nor-δ-9-THC-9-karboxylová využívaná k průkazu THC. Detekovatelnost kanabinoidů je 1–3 dny po jednorázovém užití, několik týdnů u chronických kuřáků.

* LSD

Teoreticky lze prokázat i za 5 dní, laboratorně je to v současné době problematické – provádí se jen na některých pracovištích.

* Opiáty

Detekovatelnost opiátů (heroin, morphin, codein, ethylmorphin, pholkodin, hydrocodon aj.) je v moči 1–3 dny po aplikaci. U heroinu je prokazován metabolit morphin.

* Amphetaminy

Detekovatelnost amphetaminů (pervitin, MDMA, amphetamin) je 3–5 dnů v závislosti na pH moči.

* Kokain a metabolity

Detekuje se kokain v původní formě a metabolity benzoylekgonin a methylester ekgoninu. Původní forma kokainu je detekovatelná do 24 hodin, metabolity 2–3 dny po aplikaci.

* Těkavé látky - toluen

Zvýšenou koncentraci kyseliny metylhippurové lze prokázat do 24 hodin.

Vliv abúzu drog na novorozence – abstinenční syndrom

Pokud matka užívala před porodem kokain nebo opiáty (heroin, metadon, morphin), hrozí u novorozence rozvoj abstinenčního syndromu. Novorozenci matek narkomanek by měli být zvýšeně sledováni nejméně po dobu 72 hodin po porodu. K charakteristickým příznakům abstinenčního syndromu patří zvýšená dráždivost, hypertonie, třes, často i křeče, nadměrné pocení, průjem, hyperventilace s následnou hypokapnií a respirační alkalózou. Abstinenční syndrom můžeme zvládnout buď phenobarbitalem p.o. nebo i.m. v dávce 5 mg/kg/24 h ve 3 dílčích dávkách, nebo můžeme podávat 25x zředěný morphin tak, aby 1 ml obsahoval 10 mg morphinu. Podáváme 2 kapky/kg po 6–8 hodinách p.o. Postupně dávky snižujeme – vysazujeme po několika dnech.

Zdroj: